贺银成总结的病例分析模板

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1、贺银成总结的病例分析诊断公式 贺银成总结的病史采集及病例分析模板一现病史10分11 根据主诉级有关鉴别询问8分（1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）2分（2）重要症状的特点（限度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3分（3） 随着症状（其她23种症状）2分（4）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态1分22 诊断通过2分（1）与否到其她医院就诊过，做过哪些检查1分（2）治疗用药状况，疗效如何？1分二既往史3分（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史1分（2）有关病史（本系统有关疾病和并发症）2分另：考官印象分2分病史采集答题注意事项：1答题时

2、间紧张，合理分派时间：2严格按照格式答题：标题、序号、竖排3笔迹工整4.诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），与否考官会扣印象分消化系统疾病诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1急慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条状糜烂带（烧心、反酸、饭食） 3消化性溃疡病 （1）胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便 （2）十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 （3）消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体 4食管胃底静脉曲张=上消化道大出血

3、+既往肝病史 5细菌性痢疾=不洁饮食+腹痛+粘液脓血便+里急后重 6溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓和）+抗生素治疗无效 治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道疾病+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状+腰胁部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高(10.0以上)+血钙低 (2.25mmol/L)（1）出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。首选辅助检查B超，确诊检查CT （2）一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 9肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超

4、声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+恶心呕吐 11胆石症=阵发性右上腹绞痛+墨菲征阳性+B超强回声光团、声影 12肝外胆管结石=夏柯三联征（腹痛+寒战高热+黄疸）急梗化（急性梗阻性化脓性胆管炎）=夏柯三联征+休克体现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+WBC （2）肠梗阻=腹痛+吐+胀+闭+X线（香蕉/液平）病因：机械性（器质性）和动力性（肠麻痹、痉挛）血运：单纯性和绞窄性（有无血运障碍、肠壁颜色）限度：完全性和不完全性部位：高位（空肠以上，吐胆汁）；低位（回肠末端和结肠，吐物有粪臭） （3）消化道穿

5、孔=溃疡病史+突发上腹剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛（宫颈举痛）+绒毛膜促性腺激素（+） （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化+突发腹痛+囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史+白带异常+下腹痛+下腹剧痛（宫颈剧痛）+脓性分泌物 14消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律变化+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（初期）+进食哽咽敢（初期） （3）肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+AFP+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形

6、 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周边癌）=老年人+无痛、进行性加重黄疸+陶土色大便+皮肤瘙痒 （6）结肠癌=老年人+消瘦+排便习惯变化+CEA+腹部肿块（左，溃疡型/右。肿块型） 15肛门、直肠良性病变 （1）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块 （2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 （3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口 16腹部闭合性损伤肾损伤=腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音 脾破裂=左腰部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺蛋黄色液体 17腹外疝（斜疝）=老年男性+腹压增高+右下腹肿物+进入阴囊 消化系统疾病进一步检查 1胃镜、结肠

7、镜、直肠镜 2消化道造影 3腹部B超、CT 4立位腹平片 5粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 6HP检查测 7腹腔穿刺 8淋巴结活检或肝活检（病理检测） 9实验室检查： （1）血尿淀粉酶胰腺炎 （2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原肿瘤 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析 消化系统治疗原则 一、病因治疗 （1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应型联合除菌治疗，三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 （3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃肠减压 （4）维持水电解质、酸碱平衡 二、对症治疗：退热、止痛 三、

8、手术：切除或修补 四、肿瘤 （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗 呼吸系统疾病诊断公式 1急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 2肺炎 （1） 大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰 （2）克雷白杆菌肺炎=咳砖红色痰+X线片空洞 （3）支原体肺炎=小朋友+刺激性干咳+关节痛+抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼煽动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 3结核病 （1）肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸音消失） （3）

9、结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （6）肾结核=结核+膀胱刺激征+肾实质变薄并有破坏 4支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不癒病史+咳嗽+浓痰+咯血 5COPD=老年人（吸烟史）+咳、痰、喘+桶状胸+肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%70%） 6肺脓肿=浓臭痰+高热+X线/CT显示液平 7肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺 8肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩大（肺病+心病）演变顺序：慢支肺气肿肺心病 9

10、支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 10呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标型：PaO260mgHg， PaCO2正常重症肺炎诱发型：PaO250mgHg慢阻肺诱发 11胸部闭合性损伤 （1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+器官偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）血胸=胸外伤史+器官偏移+叩诊浊音+呼吸音削弱+X线肋膈角消失、弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 呼吸系统疾病检查项目 1胸部X线片，胸部CT 2PPD，血沉 3痰培养+药敏实验，痰找结核杆菌 4肺功能 5肝肾功能 6血气分析 7纤维支气管镜 8痰液脱落细胞检查 9淋巴结活检 10血

11、常规，电解质 呼吸系统治疗原则 1一般治疗：休息，加强营养，避免感染，吸氧 2对症治疗/药物治疗 （1）抗感染治疗：使用广谱抗生素或联合用药 （2）抗结核治疗：初期、联合、适量、规律、全程 （3）抗休克：扩容，使用血管活性药物 （4）控制咯血：垂体后叶素 （5）解热、止咳、平喘、祛痰 （6）纠正酸碱平衡失调 3肿瘤（肺癌） （1）手术治疗 （2）放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗循环系统疾病诊断公式 1冠心病=胸骨后压榨性疼痛 （1）心绞痛=胸骨后压榨性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓和+大汗淋漓+濒死感+ECG：ST段背弓向上抬高 V1V6广泛前壁性V1V3前间壁V3V5局限前壁V5V

12、6前侧壁、aVF下壁、aVL高壁 心功能Killip分级：评估急性心肌梗死者心功能级：无肺部罗音级：肺部罗音不不小于50%的肺野级：肺部罗音不小于50%的肺野（肺水肿）级：心源性休克 2高血压=头晕+心悸+心闷+收缩压、舒张压指标高 分三级：1级：140159/9099 2级：160179/100109 3级：180/110以上 高危、极高危的分层 1级 2级 3级 无其她危险因素 低危 中危 高危 1-2危险因素 中危 中危 极高危 3个因素或糖尿病或靶器官损害 高危 高危 极高危 有并发症 极高危 极高危 极高危 极高危：并发症和3级 高危：2级+靶器官损害 3心衰=左肺(循环)，右体（循

13、环） 左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大 心功能分级（慢性心衰） 纽约分级：级：平常不受限级：活动轻度受限级：活动明显受限级：休息时浮现症状 左心衰+右心衰=全心衰 4心律失常 （1）房颤=心律绝对不等+脉短绌+f波+第一心音强弱不等 （2）阵发性室上性心动过速=阵发性心慌+突发突止+ECG（逆行P波，心律160-250次） （3）阵发性室性心动过速=突发性心慌+既往发作史+ECG（持续三次以上的迅速宽敞畸形的QRS波+心室夺获/室性融合波） （4）其她：见第三站心电图学部分 5心脏瓣膜病 （1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性

14、、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音 （2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期浮现左衰或全衰+心间部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传到 （3）积极脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导 （4）积极脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Austin Flint杂音+周边血管征（水冲脉、Musset征、颈动脉波动明显、毛细血管搏动征、动脉枪击音及Duroziez征） 瓣膜 浮现时期 开关瓣膜 杂音性质 二尖瓣狭窄 舒张期 开 隆隆样 二尖瓣关闭不全 收缩期 关 吹风样 积极脉瓣狭窄 收缩期 开 喷射样 积

15、极脉瓣关闭不全 舒张期 关 叹气样 6休克体征=P+BP+脉搏细速+四肢发凉 （1）失血性休克=休克体征+出血 （2）心源性休克=休克体征+左心衰 心血管系统检查 1心电图、动态心电图 2超声心动图 3胸部X线 4眼底检查（高血压）、放射性核素 5心肌酶谱 6血气分析 7血常规、血脂、血糖、血钾、肝肾功能 8心导管 9冠脉造影 10心肌坏死标记物（肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶CK-MB） 心血管系统疾病治疗原则 1一般治疗：注意休息、变化生活方式（如戒烟酒、低钠低脂饮食、适度运动）、监测、护理 2高血压： （1）利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI（血管紧张素转换酶克制剂）、血管紧张素受体阻滞

16、剂 （2）克制合并症，如心衰、糖尿病、脑血管病、肾衰、冠心病 3冠心病： 对症治疗：控制心律失常、改善心功能、心梗避免溶栓或介入治疗控制休克、纠正心衰抗凝及抗血小板药物治疗：阿司匹林、肝素 4房颤：药物复律，选用胺碘酮。减慢心室律，选用西地兰 5心衰：利尿、ACEI、受体阻滞剂、正性肌力药（洋地黄类：地高辛、西地兰和非洋地黄类，多巴胺、米力农）、心脏起搏器 6瓣膜病：病因治疗、瓣膜置换等 泌尿系统疾病诊断公式 1肾小球疾病：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染时+C3下降+血尿、蛋白尿+高血压（比较：肝水肿，心源性水肿和肾源性水肿的差别） 2尿路感染 （1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白

17、细胞管型 （2）慢性肾盂肾炎急性发作=尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+WBC （3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征 3肾结石：活动后浮现血尿+腰部绞痛+B超或X线 4.输尿管结石：活动后浮现血尿+腰部绞痛+X线检查 5肾癌：老年人+（无痛性）肉眼血尿 6肾衰：近年肾炎病史+血尿蛋白高血压+血肌酐（代偿期、时代长期、衰竭期、尿毒症期）升高 7前列腺增生：老年人+尿频+进行性排尿困难 泌尿系统疾病检查 1腹部B超、平片 2血尿常规、血沉、肾功能、血气分析 3肾盂造影 4穿刺活检 5妇科检查 6血肌酐、肾小球滤过率 7肾功能 8放射性核素肾图 9膀胱镜 泌尿系统疾病治

18、疗原则 1一般治疗：注意休息、低钠/低蛋白饮食 2对症治疗 （1） 抗感染 （2）利尿降压 （3）透析 （4）纠正水电解质酸碱平衡失调 3外科治疗：手术切除或切开 4肿瘤(肾癌) 5血液透析治疗 内分泌系统疾病诊断公式 1甲亢=心悸+眼突（眼胀）+情绪激动+多汗+甲状腺肿大检查：T3T4TSH13甲状腺核素 2甲状腺肿瘤=甲状腺肿物+B超结节 3糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹7.0，餐后11.1，OGTT （1）1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味 （2）2型糖尿病=中老年+发病慢 糖尿病和酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界线 检查：果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、

19、糖化血红蛋白 一般治疗：生活指引、注意饮食、体育锻炼、病情监测、避免并发症 药物治疗：促泌剂：磺脲类2型非肥胖，饮食运动控制不抱负；双胍类肥胖者 胰岛素1型和2型并发症 葡萄糖苷酶克制剂餐后血糖高 血液系统疾病诊断公式 1白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少 2再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少 3自身免疫性溶血性贫血=贫血貌+Coombs（抗人球蛋白试剂）阳性+脾大 4缺铁性贫血=贫血貌（皮肤粘膜苍白）+女性月通过多或消化系统肿瘤 5特发性血小板减少性紫癜=女性+出血倾向+血小板减少（100109/ L），红白细胞计数正常 6DIC=多部位出血+PT延长+3P实验阳性 血液

20、系统疾病检查 1骨髓穿刺检查 2细胞形态学检查 3肝肾功能、腹部B超 4血常规 血液系统疾病治疗原则 治疗：一般治疗：休息，控制感染，选用广谱抗生素 白血病：化疗+骨髓移植 化疗：急性白血病，急淋DVLP方案（柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松） 急淋DA方案（柔红霉素、阿糖胞苷） 早幼粒维甲酸 慢性白血病 自身免疫性溶血性贫血：糖皮质激素，脾切除 再障：雄激素，免疫克制剂，骨髓移植 贫血：补充铁剂+Vc，手术前贫血严重可输注红细胞 结缔组织并诊断公式 共同症状：骨关节肿痛+ 1系统性红斑狼疮=女性+蝶形红斑+光过敏+雷诺现象+ANA阳性+蛋白尿 2风湿性关节炎=单发+大关节 3类风湿

21、性关节炎=对称（双）+小关节+RF阳性 4化脓性关节炎=青少年+高热 5骨性关节炎=骨擦音/骨擦感+活动后加重，休息后疼痛缓和 6强制性脊柱炎=竹节样变化 中毒性疾病诊断公式 1一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红+COHb增高 2有机磷=农药接触史+瞳孔针孔样变化+大蒜味+肺部听诊湿罗音+胆碱酯酶活力（ChE） 脑血管疾病诊断公式 1脑出血=高血压病史+急性发作+意识障碍+定位体征 2脑血栓=安静状态发病（冠心病、高脂血症） 3脑栓塞=发病急+心脏栓子（亚急性心内膜炎）脑 肺栓塞=呼吸困难+胸痛+咯血+下肢栓子（下肢静脉曲张/下肢坏疽）肺 4蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征+CT 5脑梗死=高血压

22、病史+偏瘫+CT未见病灶 脑膜炎诊断公式 1结脑=脑膜刺激征+结核症状（低热盗汗）+脑脊液毛玻璃样 2病脑=脑膜刺激征+病毒感染（发热）+脑脊液清亮 3化脑=脑膜刺激征+化脓（高热）+脑脊液毛脓性+皮肤黏膜瘀点瘀斑 4乙脑=脑膜刺激征+呼吸衰竭+夏秋季节+脑脊液清亮 颅脑损伤性疾病 1脑震荡=短暂意识丧失（昏迷时间几分钟）+逆行性遗忘 2急性硬膜外血肿=脑外伤+中间苏醒期（昏迷苏醒昏迷）+CT梭形血肿 3硬膜下血肿=持续性昏迷 4脑疝=瞳孔散大/瞳孔不等大+心跳呼吸骤停 传染性疾病诊断公式 1甲肝=发热+黄疸+HAV（+）+粪口传播 2乙肝=发热+黄疸+HBV（+）+体液传播 3丙肝=发热+黄

23、疸+HCV（+）+血液传播 4艾滋病=冶游史+发热+消瘦+淋巴结肿大+HIV（+） 妇科疾病诊断公式 1异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛 2卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛+肿物+无休克无贫血+HCG（）,无停经及阴道流血史 3急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多 4宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜把戏赘生物（b期 局限于宫颈，b1期 径线4cm；期 4cm；期4cm） 5卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦 6子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌 儿科疾病诊断公式 1婴幼儿腹泻（轮状病毒感染）=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热脱

24、水分度：（1）轻度： （2）中度：泪少尿少四肢冷 （3）重度：无尿肢冷血压降 脱水性质：血清钠水平 130150130，低渗150，高渗 诊断：（1）轮状病毒肠炎（重型/轻型） （2）重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水 （3）其她，如代谢性酸中毒 补液治疗： 1原则： 2第一天补液总量、速度和种类 （1）总量： （2） 速度： （3） 种类： 3第二天补液： 4药物治疗：控制感染，保护肠粘膜 2小儿常用发疹性疾病 （1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹粘膜斑 （2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛 （3）急诊=突起高热+热退后出疹 （4）水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布

25、 （5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮疹褶皱易受摩擦部位更密集 3营养性维生素D缺少性佝偻病=小儿性情烦躁+饲养不当+骨骼变化（肋膈沟、蛙腹、O型腿）+血清钙、血磷低 四肢骨折和大关节脱位诊断公式 骨折专有体征：反常活动+骨擦感+畸形 1肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍 2肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕 3肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛 4桡骨远端骨折=胸部受伤+侧面银叉样+正面枪刺样 5绕骨头半脱位=小儿+强力牵拉上肢 6髋关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形 7肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性

26、8股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels征 软组织急性化脓性感染=红肿热痛 1痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿节+破溃后蜂窝状疮口 2皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、边界不清+出脓 3丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清晰隆起+易复发 4急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛 乳房疾病诊断公式 1急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC急性乳腺炎+波动感=脓肿形成 2乳房囊性增生症=周期性乳房胀痛+扪及肿块+劳累后加重 3乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大 治疗原则：1.一般治疗：休息、营养、保健等 2.对症治疗/药物治疗/病因治疗 3.手术切除 4.肿瘤治疗 病例分析答题注意事项 1答题时间紧张，合理分派时间 2严格按照格式答题标序号和竖排 3笔迹工整 4诊断要全 5评卷规定：诊断根据紧跟诊断之后，不可无顺序罗列 6鉴别诊断药写出35种病名，与否要阐明理由，各地评分原则不一致 7进一步检查：从确诊、病情变化和排除三个方面展开 8治疗表达治疗原则：今年评卷评卷规定细化。如，十二指肠溃疡的治疗必须写明：“增进溃疡愈合：首选PPI类抑酸药，可加用粘膜保护剂如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗。”而不是简朴的“内科治疗治疗