肺栓塞诊治原则

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1、急性肺血栓栓塞症(APTE )一、高危急性肺栓塞发作处理1、RICU 护理常规(1) 特护。(2) 软食或鼻饲。(3) 绝对卧床休息(合并下肢DVT者)。(4) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(5) 动态监测心电图、动脉血气分析。(6) 易消化饮食。(7) 保持大便通畅，避免用力。(8) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达 到 2.0 左右方可活动) 。2. 一般治疗(1) 氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。(2) 呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者) ，应用机 械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3) 适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者

2、)。(4) 适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并 发感染。(6) 对右心功能不全、心排血量下降但血压尚正常的患者，可给子具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药 物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（7）若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药 物，如去甲肾上腺素等。血管活性药物在静脉注射负荷量后 （多巴胺35mg，去甲肾上腺素1mg），持续静脉滴注维持。（8）谨慎使用液体负荷疗法 （过多液体负荷可能加重右心 室扩张、影响心排血量）。3. 溶栓治疗适应证：两个肺叶以上的大块肺栓塞者；不论肺动 脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；并 发休克

3、和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒和或心排血 量下降）者；原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰 竭者；有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和 度下降等）的肺栓塞患者；肺血栓栓塞后岀现窦性心动过速 的患者。禁忌证：绝对禁忌证：活动性内岀血；近期自发性 颅内岀血；相对禁忌证： 2 周内的大手术、分娩、器官活 检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中 风；10d内的胃肠道岀血；15d内的严重创伤；1个 月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（收缩 压180mmHg，舒张压110mmHg）:近期曾行心肺复苏； 血小板计数低于100x109 / L :妊娠；细菌性心内膜炎

4、；11.严重肝肾功能不全；12.糖尿病出血性视网膜病变；13 出血性疾病；14.动脉瘤；15.左心房血栓；16.年 龄75 岁。溶栓药物及用法:尿激酶20000U / （kg2h）静脉滴注。 rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：50 100mg持续静 脉滴注 2h。4. 抗凝治疗溶栓治疗结束后，每24h测定APTT，当APTT水平 低于基线值的2倍（或80s）时，开始规范的肝素治疗，其后 可给予口服华法林。华法林与肝素并用直到INR达2.0 3.O 即可停用肝素。5. 肺动脉血栓摘除术适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞，或肺动脉主 干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治疗禁忌证或溶栓等内科 治疗

5、无效的患者。血栓摘除术应在主肺动脉和叶肺动脉内进 行，而不可因追求血管造影的结果在段肺动脉中也进行，当 血流动力学改善后就应终止操作。6. 腔静脉滤器可防止下肢深静脉血栓再次脱落引起肺栓塞，主要适应 证有：下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗岀 现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充 分抗凝治疗后肺栓塞复发者；伴有血流动力学不稳定的大 块肺栓塞；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴 严重肺动脉高压或肺源性心脏病患者。因滤器只能预防肺栓 塞复发，并不能治疗深静脉血栓形成，田此需严格掌握适应 证，植入滤器后仍需长期抗凝治疗，防止血栓形成。植入永 久型滤器后能减少肺栓塞的发生，但并

6、发症发生率较高。早 期并发症如滤器植入部位血栓形成的发生率为 10；晚期 DVT 发生率约 20。40的患者出现栓塞后综合征，5 年 闭塞率约 22，9 年闭塞率约 33。为避免腔静脉滤器长 期留置体内带来的并发症，可选择植入可回收滤器。单中心 临床研究表明可回收滤器能有效预防 PE 再发，且滤器回收 后血栓栓塞事件复发的发生率与对照组无明显差异。待下肢 静脉血栓消失或无血栓脱落风险时可将腔静脉滤器回收取 岀。建议回收取岀时间控制在1214d内。7. 溶栓时间窗肺组织氧供丰富，有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内 换气三重氧供，因此肺梗死的发生率低，即使发生也相对比 较轻。肺栓塞溶栓治疗的目的不完

7、全是保护肺组织，更主要 是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血 栓栓塞性肺高压的发生危险。因此在APTE起病48h内即开 始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的 APTE患者在614d内行溶栓治疗仍有一定作用。8. 溶栓治疗过程中注意事项(1) 溶栓前应常规检查：血常规，血型，活化的部分凝血 活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸 片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判 断溶栓疗效。(2) 备血，向家属交代病情，签署知情同意书。(3) 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rtPA溶栓时 是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。(4) 溶栓

8、使用rtPA时，可在第一小时内泵入50mg观 察有无不良反应，如无则序贯在第二小时内泵入另外 50mg。 应在溶栓开始后每 30mIn 做一次心电图，复查动脉血气，严 密观察患者的生命体征。(5) 溶栓治疗结束后，应每24h测定APTT ,当其水平 低于基线值的2倍(或80 s)时，开始规范的肝素治疗。常规 使用肝素或低分子量肝素治疗。使用低分子量肝素时，剂量 一般按体重给予，皮下注射，每日两次，且不需监测 APTT。 普通肝素多主张静脉滴注，有起效快，停药后作用消失也快 的优点，这对拟行溶栓或手术治疗的患者十分重要。普通肝 素治疗先予2000 5000u或按80U / kg静脉注射继以18u

9、 / (kgh)维持。根据APTT调整肝素剂量，APTT的目标范围为基线对照值的 1.52.5 倍。(6) 溶栓结束后 24h 除观察生命体征外，通常需行核素肺 灌注扫描或肺动脉造影或 CT 肺动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。(7) 使用普通肝素或低分子量肝素后，可给予口服抗凝 药，最常用的是华法林。华法林与肝素并用通常在35d以 上，直到国际标准化比值(INR)达2.0 3.0即可停用肝素。 有些基因突变的患者，华法林S-对机体代谢减慢，对小剂量 华法林极为敏感。INR过高应减少或停服华法林，可按以下 公式推算减药后的INR值：(INR下降=0.4+3.1x华法林剂量 减少的)，必要时可应

10、用维生素K予以纠正。对危急的INR 延长患者，人体重组Vila因子浓缩剂迅速地防止或逆转岀血。 抗凝时限前文已做介绍。9. 溶栓疗效观察指标(1) 症状减轻，特别是呼吸困难好转。(2) 呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。(3) 动脉血气分析示PaO2上升，PaCO2回升，pH下降， 合并代谢性酸中毒者 pH 上升。(4) 心电图提示急性右室扩张表现 (如不完全性右束支传 导阻滞或完全性右束支传导阻滞、V1S渡挫折，V|V3S波 挫折粗顿消失等)好转，胸前导联T波倒置加深，也可直立或 不变。(5) 胸部X线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多、肺血 分布不均改善。(6) 超声心动图表现如室间隔

11、左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣反流减 轻等。10. 疗效评价标准(1) 治愈：指呼吸困难等症状消失，放射性核素肺通气灌 注扫描、CT肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数 完全消失。(2) 显效：指呼吸困难等症状明显减轻，放射性核素肺通 气灌注扫描、 CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损段 数减少7 9个或缺损肺面积缩小75%。(3) 好转：指呼吸困难等症状较前减轻，放射性核素肺通 气灌注扫描、 CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺 段数减少16个或缺损肺面积缩小50。(4) 无效：指呼吸困难等症状无明显变化，放射性核素肺 通气灌注扫描、 C

12、T 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损 肺段数无明显变化。(5) 恶化：呼吸困难等症状加重，放射性核素肺通气灌注 扫描、 CT 肺动脉造影或导管肺动脉造影显示缺损肺段数较 前增加。(6) 死亡。11. 如果病情好转，撤掉呼吸机可考虑转入普通病房。12. 出院标准和出院后注意事项参照“中危 APTE 发作处二、中危 APTE 处理1. 呼吸内科常规(1) 一级或二级护理。(2) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3) 动态监测心电图、动脉血气分析。(4) 易消化饮食。(5) 保持大便通畅，避免用力。(6) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达 到 2.0 左右方可活动)

13、。2. 一般治疗(1) 氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。(2) 呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)应用 机械通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3) 适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。(4) 适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并 发感染。(6) 谨慎使用液体负荷疗法 (过多液体负荷可能加重右心 室扩张、影响心排血量)。3. 抗凝治疗(1) 普通肝素:首先给予负荷剂量2000 5000U或按80u / kg静脉注射，继之以18u / (kgh)持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在

14、开始治疗最初24h内需每4h测定活化的部分凝血活酶时 间(APTT)1次，并根据该测定值调整普通肝素的剂量，每次 调整剂量后3h测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正 常值的1.5-2.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1 次。由于应用普通肝素可能会引起血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝 素的第 3- 5 日必须复查血小板计数。若较长时间使用普通 肝素，应在第 7- 10 日和第 14 日复查。而普通肝素治疗 2 周后较少出现血小板减少症。若患者出现血小板计数迅速或 持续降低超过50%,或血小板计数小于1

15、00x109 / L ,应立 即停用普通肝素一般停用10d内血小板数量开始逐渐恢复， 见表 26。表 2 6 根据 APTT 调整普通肝素剂量的方法APTT普通肝素调整剂量静脉注射80U/kg,然后静脉 滴注剂量增加4U/(Kgh) 静脉注射 40U/kg, 然后静脉 滴注剂量增加2U/(Kgh)35s(90s(3倍正常对照值)无需调整剂量静脉滴注剂量减少2u/(kgh)停药1h，然后静脉滴注剂量减少 3U/(Kgh)（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药 （如每次100u / kg或每次lmg/kg ,皮下注射，每日12 次） 方法用药。对有严重肾功能不全的患者在初始抗凝治疗时

16、使 用普通肝素是更好的选择（肌酐清除率30mml/min）,因为普 通肝素不经肾脏排泄。对于有严重出血倾向的患者，如需抗 凝治疗应选择普通肝素进行初始抗凝，一旦出血可用鱼精蛋 白迅速纠正。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗 X a 因子活性，从而调整剂量。而对于其他 APTT 患者，均可使 用皮下注射低分子量肝素进行抗凝治疗。低分子量肝素的分 子量较小， HIT 发生率较普通肝素低，可在疗程大于 7d 时每隔23d检查血小板计数。建议普通肝素、低分子量肝素 至少应用5d，直到临床症状稳定方可停药。对于大块肺栓塞、 髂静脉及（或）股静脉血栓患者，约需用至10d或者更长时间。使用低分子肝素一般情

17、况下无需监测。但对肾功能不全 的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Xa因子活性 来调整剂量，当抗X a因子活性在0.61.0U/ml范围内推 荐皮下注射每日2次，当抗X a因子活性在1.02.0U / ml 范围内推荐皮下注射每日 1 次。（3）华法林 初始与低分子量肝素联合使用，起始剂量 为 2.53.0mg/ d， 3 4d 后开始测定部分凝血酶原活动度 的INR，当该比值稳定在2.0 3.0,48h后停止使用低分子 量肝素，继续给予华法林治疗。注意：抗凝治疗的时间至少 36 个月，部分病例也需长期抗凝治疗。4. 出院标准一般情况改善，开始口服华法林治疗，INT值稳定在2. 0 3.0

18、后考虑出院。5. 出院后注意事项每 3 天复查 INR 值，调整华法林用量，使 INR 值稳定 在 2.0 3.0；定期门诊复查。三、低危 APTE 的处理1. 呼吸内科常规(1) 二级或三级护理。(2) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3) 易消化饮食。(4) 保持大便通畅，避免用力。(5) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达 到2.0左右方可活动)。2. 一般治疗(1) 氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。(2) 适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。(3) 适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。(4) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并发感染。3. 抗

19、凝治疗 肝素和华法林给予抗凝治疗，治疗方法同上。四、疑诊急性肺栓塞的处理1. 呼吸内科常规(1) 一级或二级护理。(2) 监测脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征。(3) 动态监测心电图、动脉血气分析。(4) 易消化饮食。(5) 保持大便通畅，避免用力。(6) 绝对卧床休息(对合并DVT患者，抗凝治疗INR值达 到 2.0 左右方可活动)。2. 一般治疗(1) 氧疗(鼻导管或面罩)(低氧血症患者)。(2) 呼吸循环支持治疗(有创或无创，呼吸衰竭患者)机械 通气中应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。(3) 适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者)。(4) 适当使用止痛药治疗(有胸痛者)。(5) 应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和预防肺栓塞并 发感染。(6) 谨慎使用液体负荷疗法 (过多液体负荷可能加重右心 室扩张、影响心排血量)适当使用镇静剂(有焦虑和惊恐症状者）。5根据患者情况，检测血常规、D-二聚体、肌钙蛋白、 凝血功能、心电图、心脏B超、双下肢静脉深静脉B超、胸 部CT、肺动脉造影等以明确肺栓塞的诊断。6. 抗凝治疗高度疑诊 APTE 的患者应立即给予抗凝治疗，治疗方法 同上。