鼻腔肿瘤病案学习课件

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1、病案分析十二朱菲一、病史摘要 35床 詹求洋 男 47岁 患者于1个月前无明显诱因出现右鼻塞，无涕中带血，无咽痛、发热、咳嗽等其他不适，鼻塞渐进性加重，今来我院就诊，门诊拟“双鼻腔肿瘤”收入住院。发病来病人精神、睡眠、食欲一般，大小便正常。体重减轻不明显。既往有胃病、尿路结石病史。二、查体 T36.6 P90次/分 R20次/分 BP124/96mmHg 身高167cm 体重61kg。一般情况好，右鼻腔总鼻道见荔枝肉样光滑新生物，下鼻道尚通畅，粘性分泌物少，左鼻腔中鼻道粘膜水肿明显，息肉样变，尚通畅，粘性分泌物少，双瞳孔等大等圆,对光反射存在,瞳孔直径约2mm，咽不红，咽反射存在，无扁桃体肿大

2、。三、辅助检查 入院后予完善相关检查 血、尿、大便常规无明显异常，肝肾功能、凝血功能无异常，肝炎系列及HIV、梅毒无异常。心电图、胸部CT、腹部彩超大致正常。鼻咽CT示：双侧上颌窦及部分筛窦炎症，鼻腔占位待查。四、手术 患者于2013年05月9日在全麻下行双上颌窦开窗术加双鼻腔肿物切除术,术中进行顺利，出血约500毫升，未输血，术后安返监护室，予以左氧氟沙星、参麦等抗炎、补液支持治疗。患者目前一般情况良好，无发热，生命体征平稳，加强营养，密切观察。答：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤较为常见，癌多于肉瘤。原发于鼻窦的较鼻腔者多见，其中鼻窦恶性肿瘤中以上颌窦恶性肿瘤最多见，但伴有筛窦癌。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤以鳞

3、状细胞癌最常见，多见于上颌窦。腺癌次之，多见于筛窦，另外还有淋巴上皮癌、移行细胞癌，基底细胞癌、黏液表皮样癌。问题1：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤概述。答：鼻腔恶性肿瘤早期为一侧，间歇性进展为持续性鼻塞、黏脓液、涕血或鼻出血、头痛、嗅觉丧失等。当肿瘤侵入鼻窦后，则出现相应鼻窦的症状。检查可见一侧鼻腔肉芽状新事物，易出血，或中、下鼻甲推移。活检证实为恶性肿瘤。鼻窦恶性肿瘤可有脓血鼻涕，一侧为主，持续时间长；面颊部疼痛麻木等；一侧进行性鼻塞；磨牙松动和疼痛。如果累及鼻窦临近器官可出现:面颊部隆起，流泪，牙槽变形，硬腭溃烂下塌，张口困难，神经性疼痛；头痛、耳痛。可有颈淋巴结转移。侵入眶内，可有眼球外突、复视，

4、运动受限；侵入颅内，出现头剧痛，头面部肿痛，鼻出血。鼻咽镜或鼻内镜可查肿瘤部位、大小、外形及鼻窦开口，同时进行病理活检明确诊断。鼻窦CT扫描可明确肿瘤大小和范围，帮助确立手术方式。问题2、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤诊断要点。答：早期采用以手术为主的综合治疗，术前放疗，术中完整切除全部原发病灶，如有颈部淋巴结转移，需行一侧/两侧颈淋巴结清扫术；术后进行放化疗，注重第一次治疗的质量，提高生存率。问题3、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤治疗。答：1、预感性悲哀 与被诊断为恶性肿瘤、担心疾病预后有关。2、疼痛 与肿瘤压迫、手术切口的机械刺激有关。3、潜在出血 与手术创伤有关。4、潜在的感染 与手术创面大、营养摄入不足、机体

5、抵抗力下降有关。5、自我形象紊乱 与手术后鼻面部畸形、容貌改变有关。6、知识缺乏 缺乏疾病知识、综合治疗知识、预防保健知识。问题4、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤主要护理问题。答：1、患者能正确认识疾病，表现出积极的应对方式。2、患者疼痛减轻或能耐受。3、伤口愈合良好，无术后大出血、感染发生。4、患者能接受手术后容貌改变的事实。5、掌握疾病相关知识，配合手术及术后放射治疗等。问题5、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤护理目标。答：1.心理护理a.评估患者文化、职业、卫生习惯、对疾病的认知程度、压力应对能力，家庭成员及经济收入情况。b.理解患者正常的情绪反应，观察情绪动态变化，鼓励患者及时表达内心的不适感受，引导患者正确的

6、宣泄不良情绪。c.与患者家属有效沟通，鼓励家属配合医护人员，共同做好解释工作，关心患者。为患者做好心理疏导，给予患者情感支持。d.讲解该疾病尽早手术的重要性，讲解术后可能会导致面容改变，让患者以治疗疾病为主，面对现实，增强手术信心，使患者以积极的心态配合手术和术后后期治疗。问题6、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤术前护理措施 2病情观察及护理（1）观察并记录患者生命体征、神志、意识、有无剧烈头痛、恶心、呕吐等。（2）观察患者鼻腔内有无出血，少许出血时，及时拭去血性分泌物，保持鼻部清洁；较多出血者应配合医生做好处理。（3）眼球有突出、移位的患者，观察视力改变情况。（4）上颌磨牙松动、疼痛的患者，进食时防止过度

7、咀嚼，以免加重疼痛或牙齿脱离牙槽。（5）张口困难影响进食的患者，按医嘱安置鼻饲管。（6）癌性疼痛剧烈的患者，在排除颅内转移的情况下，按医嘱使用止痛药物。（7）观察有无颈部淋巴结和其他器官转移。（8）观察有无口腔疾患和上呼吸道感染症状。2病情观察及护理（1）观察并记录患者生命体征、神志、意识、有无剧烈头痛、恶心、呕吐等。（2）观察患者鼻腔内有无出血，少许出血时，及时拭去血性分泌物，保持鼻部清洁；较多出血者应配合医生做好处理。（3）眼球有突出、移位的患者，观察视力改变情况。（4）上颌磨牙松动、疼痛的患者，进食时防止过度咀嚼，以免加重疼痛或牙齿脱离牙槽。（5）张口困难影响进食的患者，按医嘱安置鼻饲管

8、。（6）癌性疼痛剧烈的患者，在排除颅内转移的情况下，按医嘱使用止痛药物。（7）观察有无颈部淋巴结和其他器官转移。（8）观察有无口腔疾患和上呼吸道感染症状。3术前常规准备（1）协助完善相关术前检查：鼻窦CT、心电图、胸片、肝肾功能、血常规、凝血常规、输血前全套等。（2）术前行抗生素皮试，术前半小时遵医嘱使用抗生素等药物。（3）术前一日剪患侧鼻毛，男病人剃胡须，必要时按医嘱剃术侧眉毛或头发。（4）局麻者术晨进少量软食，全麻者术前6-8小时禁食。（5）保持口腔清洁，术前3天漱口液漱口。（6）术前1日遵医嘱做交叉配血试验，备同型红细胞悬液2-4U。（7）手术需要植皮的患者，做好供皮区域的皮肤准备。（8

9、）按医嘱术晨安置胃管，胃管安置在健侧鼻孔。答：1.术后常规护理鼻部术后常规护理项目常规护理内容全麻术后护理常规1.1.了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况 2.2.持续低流量吸氧3.3.持续心电监护 4.4.床档保护防止坠床 5.5.严密监测生命体征 伤口观察及护理1.1.观察鼻腔渗血情况，正常情况下鼻腔会有少许血性分泌物渗出，应协助患者用干净的卫生纸轻轻拭去分泌物；若鼻腔渗出较多血性液体且呈鲜红色，应及时通知医生，并给予鼻额部冷敷、无菌纱布拭血后记录出血量2.2.观察口腔分泌物的性质及量，嘱患者将口腔分泌物轻轻吐出，切勿下咽，防止血液进入胃内刺激胃黏膜引起恶心、呕吐疼痛护理1.1.评

10、估患者疼痛情况、不舒适的程度 2.2.给予鼻额部冷敷 3.3.注意保护鼻部不受外力、物品碰撞 4.4.遵医嘱给予镇静、止痛药物，必要时安置镇痛泵（PCA）5.5.给予半坐卧位，利于呼吸，减轻局部充血 6.6.提供安静舒适的环境口腔护理1 1及时清除口腔分泌物，保持口腔清洁无异味 2.2.因鼻腔填塞后张口呼吸，导致口咽干燥，嘱患者多饮水 3.3.随时给予盐水或温开水或其他漱口液漱口，必要时可用湿纱布覆盖口部，口唇干燥者可涂液状石蜡或润唇膏酌情予以口腔护理2次/日问题7、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤术后护理措施。鼻部护理项目护理内容保持鼻腔避免用鼻腔填塞物以外的用物填堵鼻腔引流通畅1.1.及时擦除鼻腔流出的

11、分泌物，避免填塞鼻腔 2.2.保持半卧位，利于鼻腔分泌物的引流 3.3.鼻腔填塞纱条者，第2天开始用液状石蜡或清鱼肝油滴鼻 4.4.纱条抽取后使用呋麻滴鼻液或麻黄碱等滴鼻，防止出血并利于通气避免填塞物脱出1.1.术后鼻常用止血海绵、油纱条来填塞压迫止血，应防止其松动、脱落 2.2.每班检查鼻腔填塞物的松紧度 3.3.可用胶布粘贴小纱布进行鼻腔外固定 4.4.避免碰撞鼻部，勿用力撮鼻 5.5.告知患者鼻腔填塞的重要性，切勿自行拔出 6.6.叮嘱患者不要用力咳嗽或打喷嚏，以免鼻腔内纱条松脱观察并记录1.1.观察鼻腔分泌物的性状、颜色、量；正常情况下有少许血性分泌物流出，量逐渐减少，颜色逐渐变淡。若

12、术后血性分泌物增多或呈鲜红色，应通知医生，给予止血处理；若鼻腔流出清水样涕，应警惕脑脊液鼻漏的发生 2.2.观察口腔分泌物的情况，正常情况下口中会有少许血性液体吐出，如口中吐出大量鲜血，应通知医生进行止血处理 3.3.观察视力、眼球活动、眶周淤血或青紫情况、眼球有无外突等，如出现异常应及时处理并报告医生 4.4.观察有无头痛、恶心、呕吐、意识改变等，警惕颅内并发症的发生2.饮食护理饮食护理内容手术方式饮食护理 1.1.术后因鼻面部敷料加压包扎，患者张口受限，术后1-3天以温冷的流质饮食为主 2.2.术后3天，伤口敷料撤除后进食半流质饮食，随着切口愈合，疼痛减轻，逐步过渡到软食、普食 3.3.鼓

13、励患者少食多餐，保证营养供给 4.4.因患者手术后张口受限，患侧术后伤口疼痛，咀嚼困难，应协助患者经健侧进食，进食流质饮食时最好选用吸管5 5.安置鼻饲管的患者，按鼻饲饮食护理唇下正中切口1 1手术当日进食冷流质饮食 2.2.术后2-7天予温冷的流质或半流质饮食 3.3.食物应清淡、易咀嚼和吞咽 4.4.协助患者从健侧进食，避免食物刺激伤口经鼻内镜手1.1.术后1-3天进食温冷的流质或半流质饮食 2.2.3天后给予温冷的半流质和软食 3.3.饮食要少量多餐、进食高蛋白、高热量、高维生素食物注：饮食要注意营养丰富，忌辛辣、坚硬、刺激性食物。3.伤口观察及护理伤口观察及护理内容术式护理内容鼻侧切开

14、1.1.观察鼻面部伤口敷料浸血情况，如伤口敷料大面积被鲜血浸润，可能有出血，要及时通知医生处理 2.2.术后鼻面部伤口敷料加压包扎，嘱患者切忌因不舒适而自行松懈敷料，避免引起伤口出血 3.3.观察伤口愈合情况，注意有无异常分泌物，局部有无红、肿、热、痛的表现 4.4.及时擦除伤口分泌物，保持口腔清洁、干燥，防止感染 5.5.保持口腔清洁，口腔护理2次/日唇下正中切口1.1.观察口中分泌物的性质和量，正常情况，术后分泌物呈淡血性或少许暗红色血凝块，并逐渐减少，如口中持续吐出较多鲜血，要积极处理 2 2.观察切口愈合情况，有无感染和异常分泌物4.保持口腔清洁，口腔护理2次/日，予清淡、杀菌或抗生素

15、漱口液漱口经鼻内镜手术1.1.观察鼻腔渗血情况，正常情况下鼻腔会有少许血性分泌物渗出，应协助患者用干净的卫生纸轻轻拭去分泌物；若鼻腔渗出较多血性液体且呈鲜红色，应及时通知医生，并给予鼻额部冷敷、无菌纱布拭血后记录出血量 2.2.观察口腔分泌物的性质及量，嘱患者将口腔分泌物轻轻吐出，切勿下咽，防止血液进入胃内刺激胃黏膜引起恶心、呕吐4.口腔功能恢复训练（1）检查进行张口训练，防止术后翼腭窝瘢痕ruan缩引起的张口困难和吐字不清。（2）交给患者张口训练的具体方法:将软木塞削成几个大小不等的楔形备用，在患者拆除鼻面部敷料和拆线后（一般为术后6-8天），予最小的软木塞放在上下牙列之间，向内楔入，至患者

16、感觉不是但无明显疼痛为宜，约半小时后取出，休息半小时再次放入，如此反复即可；随着张口度的增加，逐步更换稍大的软木塞，反复训练，至患者张口基本正常，以便术后到口腔科行颌骨修复体制作。（3）佩戴牙托的患者，观察牙托是否在位，有无松动，保持口腔清洁卫生，教会患者及家属清洗牙托的方法。答：出院健康宣教内容项目健康宣教内容饮食1.1.宜温冷、适量、应用丰富、易咀嚼、易消化 2.2.忌刺激性食物、忌坚硬食物、忌过热食物、忌烟酒自我保健1.1.术后避免剧烈、重体力活动及水上运动 2.2.适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力，预防感冒 3.3.养成良好的生活起居习惯，劳逸结合，避免过度劳累 4.4.勿挖鼻及用力撮

17、鼻 5.5.合理饮食，保持大便通畅 6.6.学会清洁口腔和牙托的护理 7.7.继续张口训练用药掌握正确使用滴鼻液的方法，术后继续使用清鱼肝油等滴鼻，防止鼻黏膜干燥不适治疗机复查1.1.积极治疗咽部及口腔疾患 2.2.定期门诊随访，利于及早发现复发迹象 3.3.需要做放射治疗和化学治疗的患者及时到肿瘤科治疗 4.4.指导眶内容物剜除的患者可行下一步的整形治疗 5.5.需要安置牙托的患者出院后及时到口腔科治疗问题8、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤出院健康宣教内容答：并发症的处理及护理主要并发症临床表现处理及护理出血1.鼻腔出现活动性出血2.口中吐出大量鲜血3.面色苍白，脉搏快1.安慰患者，予以半卧位，及时吐出

18、或吸出口中分泌物，勿咽下，勿用力咳嗽咯痰2.鼻额部冷敷或冰敷3.按医嘱使用止血药物4.重新行鼻腔纱条填塞5.保守治疗无效者行手术止血颅内感染1.中度发热或高热2.剧烈头痛3.恶心、喷射性呕吐4.意识改变，神志昏迷1.严密监测生命体征的变化2.密切观察意识情况3.予以物理或药物降温，并注意保暖4.颅内高压者给予20%甘露醇或其他脱水剂静脉滴注或推注5.及时使用能透过血-脑屏障的抗生素抗感染治疗脑脊液鼻漏鼻腔有无色液体流出，干燥后不结痂，低头时量增多1.绝对卧床休息，取平卧位、床头抬高20-30度2.勿低头用力，避免增加腹压的活动，勿剧烈咳嗽、咯痰3.勿塞鼻、挖鼻、用力撮鼻涕4.进食低盐饮食，避免用力咀嚼5.遵医嘱使用脱水剂6.保守治疗无效者，行脑脊液鼻漏修补手术问题9、鼻腔及鼻窦恶性肿瘤并发症的处理及护理 谢谢！谢谢！