内科病史采集

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1、病史采集考试大纲要求包括现病史和其它有关病史的询问与记录。测试项目18项 1发热；2疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；3水肿；4呼吸困难；5咳嗽与咳痰；6咯血；7恶心与呕吐；病史采集考试大纲要求8呕血；9便血；10腹泻；11黄疸；12消瘦；13心悸；14惊厥；15意识障碍；16少尿、多尿、血尿；17尿频尿急尿痛；18休克（感染性、低血容量性、心源性、过敏性）。病史采集（内科）简要病史（1）：男性，23岁，发热伴鼻塞3天。【主诉分析】主证：发热 辅证：鼻塞 附加条件：男性，23岁，3天【疾病归类推测】呼吸道感染性疾病 （急性上呼吸道感染）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：受凉、

2、劳累。（2）主要症状：体温多少度？是否为持续发热？有无寒战？（3）次要症状：鼻塞的性质，鼻分泌物情况。（4）伴随症状：是否有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头疼等。（5）一般情况：食欲、二便、睡眠及体重情况。2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查？（2）治疗用药情况，效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2与该病有关的其他病史，既往有无耳鼻喉科疾病史。简要病史（2）：男性，34岁，低热、盗汗、干咳半年。【主诉分析】主证：低热 辅证：盗汗、干咳 附加条件：男性 34岁 半年【疾病归类推测】呼吸道慢性感染性疾病 （肺结核）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：劳累？（2）主要症

3、状：体温多少度？是否持续发热？有无畏寒、乏力、消瘦？（3）次要症状：咳嗽时间，有无规律，是否有声音嘶哑，及鸡鸣样咳嗽。（4）伴随症状：咳嗽是否伴有胸痛 及呼吸困难，有否痰中带血或咯血。（5）一般情况：食欲、二便、睡眠及体重情况。2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过何种检查（X线胸片、肺CT、痰液检查）？（2）用过何种药物及其他治疗，效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史？2相关的其他病史：支气管炎、肺炎、肺癌及耳鼻喉病史。简要病史（3）：男性，58岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，出现血压下降1小时。【主诉分析】主证：出现血压下降1小时。辅证：胸骨后压榨性疼痛 2小时 附加条件：男性，5

4、8岁 【疾病归类推测】休克、心血管疾病 冠心病 急性心肌梗死 心源性休克【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无劳累、刺激、创伤等。（2）主要症状：1 胸痛的放射部位、持续时间、加重和缓解因素。2 胸痛是否伴有心慌、头晕、皮肤苍白、冷汗淋漓、四肢厥冷。（3）次要症状：精神和神志的改变，有无烦躁不安、意识不清。（4）伴随症状：尿量变化?（5）一般情况：二便、睡眠情况。2诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过哪些检查。（2）治疗用药情况。【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压病、冠心病、高血脂、糖尿病史，有无烟酒嗜好。3有无冠心病、高血压病家族史。简要病

5、史（4）：男性，26岁，发冷、发热、咳嗽、胸痛2天，神志淡漠2小时。【主诉分析】主证：发冷、发热、咳嗽、胸痛2天，辅证：神志淡漠2小时。附加条件：男性，26岁【疾病归类推测】呼吸系统感染性疾病、休克 大叶性肺炎（肺炎双球菌肺炎）感染性休克【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：受凉、劳累、有无服药史 （2）主要症状：发热时间、程度及热型。胸痛部位、性质、有无放散痛。咳嗽、咳嗽性质、痰量。（3）次要症状：意识状态与程度及有无变化（4）伴随症状：有无呼吸困难、程度及类型，有无咯血及铁锈色痰，有无血压下降（5）一般情况：病后饮食、二便、睡眠情况如何？2诊疗经过（1）是否到医院就诊，作过

6、哪些检查。（2）治疗用药情况？效果如何？【其他相关病史询问】1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：有无肺结核、肺化脓病、心脏病史，有无服镇静药物史。简要病史（5）：男性，32岁 反复上腹痛6年 黑便一天【主诉分析】主证：黑便一天 辅证：反复上腹痛6年 附加条件：男性 32岁 【疾病归类推测】消化系统疾病（消化性溃疡、十二指肠球部溃疡 合并上消化道出血）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系 （2）主要症状：便的颜色、量、每天排便次数 （3）次要症状：上腹痛的性质、规律、放散部位，胸痛和进食的关系，加重及缓解因素。（4）伴随症状：有无反

7、酸、烧心、恶心、呕吐、呕血、头晕、心慌、冷汗及意识障碍。（5）一般情况：发病以来饮食、尿量、睡眠及体重减轻情况。2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（胃镜、钡餐透视）（2）治疗用药情况？【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史；2与该病有关的其它病史：慢性胃肠疾病，慢性肝病及肿瘤疾病的家族史，有否服用非甾体抗炎药物史。简要病史（6）：男性，56岁，农民，晨起发现意识不清 伴口唇呈樱桃红1小时【主诉分析】主证：意识不清 辅证：口唇呈樱桃红 附加条件：男性，56岁 农民，发病1小时 急性肺栓塞【疾病归类推测】昏迷类疾病 口唇呈樱桃红 一氧化碳中毒【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1

8、）发病诱因：观察发病现场和周围情况（如室内火炉，药瓶，呕吐物性质及气味）了解有无同时发病者。（2）主要症状：昏迷方式 昏迷前精神状况 昏迷程度（3）次要症状：昏迷后颜面颜色？有无肢体瘫痪？（4）伴随症状：是否伴有发热、恶心、呕吐 有无肌肉颤动，多汗流涎，有无抽搐（5）一般情况：有无大小便失禁及外伤 2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况。【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史；2与该病有关的其它病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病、糖尿病高血压病史史，有无外伤史。简要病史（7）：女性，22岁，右侧胸痛 呼吸困难10天。【主诉分析】主证：呼吸困难10天 辅证：右侧胸

9、痛 附加条件：女性 22岁 【疾病归类推测】呼吸困难性疾病 （结核性渗出性胸膜炎）【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：与精神紧张、劳累、季节有无关系 （2）主要症状：呼吸困难发生的诱因、缓急、维持时间、发作情况和缓解的方法 （3）次要症状：胸痛的部位、性质、持续时间（呈持续或发作性），胸痛与呼吸的体位的关系。有无发热，是低热或高热，出现时间，有无盗汗。（4）伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无心慌（5）一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重有无变化 2诊疗经过（1）是否到医院就诊，做过何种检查（X线胸片、B超）。（2）治疗用药情况。【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史。

10、2与该病有关的其他病史：既往结核病史及结核病接触史，慢性呼吸系统疾病史、糖尿病史。简要病史（8）：男，68岁，突发胸闷 咳嗽红色泡沫痰1天 既往有高血压病史20年 【主诉分析】主证：咳嗽红色泡沫痰1天 辅证：突发胸闷 附加条件：男性，68岁 有高血压病史20年 【疾病归类推测】呼吸或循环系统疾病 胸闷-咯泡沫样血痰 高血压病 急性左心衰竭【现病史询问】1根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：高血压时间、程度及平素治疗情况有无引起血压升高、感染、输液过量、过快、精神紧张及劳累等。（2）主要症状：咯血痰性状及量 与呼吸、体位、活动的关系 是否混有食物（3）次要症状：胸闷情况：有无端坐呼吸、烦躁不安

11、、冷汗淋漓 有无胸部疼痛，疼痛性质，与呼吸关系 （4）伴随症状：有无发热、少尿、黄染 是否有身体其他部位的出血（5）一般情况：饮食、大便、睡眠，体重情况 2诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况？【其他相关病史询问】1是否有药物过敏史。2与该病有关的其他病史：以前有无类似发作史，有无其他心脏病、肺部疾病、出血性疾病及结核病接触史。职业及有无烟酒嗜好。简要病史（9）：男性，56岁，乏力、腹胀6年，呕血、黑便3天，神志不清1天。【主诉分析】主证：呕血、黑便3天 神志不清1天。辅证：乏力、腹胀6年 附加条件：男性，56岁 【疾病归类推测】上消化道出血类疾病 肝硬化、食管胃底曲

12、张静脉破裂出血（合并上消化道出血）肝昏迷（肝性脑病）【现病史询问】（1）发病诱因：劳累，精神紧张，是否进硬食、过量进食动物蛋白，有无饮酒及服药史。（2）主要症状：意识障碍程度 呕血、黑便的性质及具体量 （3）次要症状：乏力、腹胀的情况；有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿少等。（4）伴随症状：有无发热、绞痛，呕吐 及腹泻、呕血后有无腹部增大，尿量减少，有无烦躁不安。（5）一般情况：尿量及体重变化情况 2诊疗经过 （1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况。【其他相关病史询问】1.是否有药物过敏史。2.与该病有关的其它病史：肝病史、胆道及消化性溃疡史、中毒史、消化道肿瘤史、及心脑血管疾病史

13、，流行病地区长期居住史。病史采集试题解答时注意一下几点：1.先看年龄、性别、病史长短，考虑常见病、多发病；2.现病史，围绕主诉展开，详细询问。（1）先问病因及诱因，如外伤、中毒、感染及环境改变、饮食失调；（2）其次询问主要症状：从主诉中最后加重症状问起，然后按主要症状先后顺序进行问诊，问清症状出现的部位、性质、程度，与其他因素的关系(疾病发生、发展及变化全过程)（3）伴随症状：与主要症状相伴随，逐一鉴别（鉴别诊断依据）（4）一般情况：患病后饮食、睡眠、二便及体重变化情况。（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况 以上两点所有问诊都是不变的只要记住即可。（1）有否药物过敏史。所有病例采集均一样。（2）与该病有关的其他病史，指最相近的疾病所引起的类似症状，以鉴别诊断。诊断时注意年龄、性别、抓住主要症状特点，重点突出，诊断常见病和多发病。