肾病综合征.pptx

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1、,内 科 学,第四章 肾病综合征,(Nephrotic Syndrome),付平 四川大学华西医院,第五篇 泌尿系统疾病,内容摘要,诊 断,病 因,病 生,病 理,并发症,鉴 别,治 疗,水肿,肾病综合征,大量蛋白尿 （3.5g/d）,低蛋白血症 （30G/L）,血脂升高,诊断,必需标准,病因,病理生理,大量蛋,白,尿,分子屏障及电荷屏障,原尿蛋白含量,肾小管重吸收,病理生理,低蛋白血症 尿中丢失增加 代偿性合成不足,摄入 不足,吸收不良或丢失,饮食 减退,胃肠道水肿,病理生理,水肿,低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是造成NS水肿的基本原因。,病理生理,高脂血症

2、 胆固醇 甘油三酯 LDL、VLDL 脂蛋白,病理,微小病变型肾病,光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫病理检查阴性。特征性改变和本病的主要诊断依据为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合。,左：正常肾小球右：病变肾小球 1.上皮细胞足突消失2.基底膜3.内皮细胞4.系膜细胞,左-光镜:肾小球基本正常（染色方法，放大倍数）；右-电镜：肾小球脏层上皮细胞足突融合。,系膜增生性肾小球肾炎,光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度可分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。,病理,左：正常肾小球右：病变肾小球 1.上

3、皮细胞2.基底膜3.内皮细胞4.系膜细胞5.免疫复合物,左-光镜：肾小球系膜基质弥漫增生（染色方法，放大倍数）；右-电镜：系膜区电子致密物沉积。,系膜毛细血管性肾小球肾炎,光镜下较常见的病理改变为系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间，使毛细血管袢呈“双轨征”。免疫病理检查常见IgG和C3呈颗粒状系膜区及毛细血管壁沉积。电镜下系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。,病理,左：正常肾小球右：病变肾小球 1.上皮细胞2.基底膜3.内皮细胞4.系膜细胞5.免疫复合物6.基底膜样物质,左-光镜：系膜弥漫增生、插入，“双轨症”； 右-电镜：系膜、内皮下电子致密物沉积。,

4、膜性肾病,光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红小颗粒；进而有钉突形成，基底膜逐渐增厚。免疫病理显示IgG和C3细颗粒状沿肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见GBM上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。,病理,左：正常肾小球右：病变肾小球 1.上皮细胞2.基底膜3.内皮细胞4.系膜细胞5.免疫复合物,左-光镜：基底膜增厚明显； 右-电镜：基底膜增厚，GBM上皮侧电子致密物沉积。,病理,局灶阶段性肾小球硬化,光镜下可见病变呈局灶、节段分布，表现为受累节段的硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。免疫荧光显示IgM和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。

5、电镜下可见肾小球上皮细胞足突广泛融合、足突与GBM分离及裸露的GBM节段。,左-光镜：肾小球节段性硬化； 右-电镜：GBM裸露、与足突分离。,并发症 感染 与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。 常见感染部位顺序为呼吸道、泌尿道及皮肤等。,并发症,血栓、栓塞 血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加； 某些蛋白质从尿中丢失，肝代偿性合成蛋白增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡； 血小板过度激活、应用利尿剂和糖皮质激素等进一步加重高凝状态。 以肾静脉血栓最为常见，发生率约10%50%，其中3/4病例因慢性形成，临床并无症状；此外，肺血管血栓、栓塞，下肢静脉、下腔

6、静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。,并发症,急性肾损伤 NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症。经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现急性肾损伤，尤以微小病变型肾病者居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。,并发症,蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素（铁、铜、锌等）缺乏； 内分泌激素结合蛋白不足可诱发内分泌紊乱（如低T3综合征等）； 药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学（使血浆游离药物浓度增加、排泄加速），影响药物疗效。 高脂血症

7、增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管-间质病变的发生，促进肾脏病变的慢性进展。,诊断,诊断流程 明确是否为NS； 确认病因：必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性NS；最好能进行肾活检，作出病理诊断； 判定有无并发症。,鉴别诊断,过敏性紫癜肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 乙型肝炎病毒相关性肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病,治疗,一般治疗 卧床休息； 正常量0.81.0g/（kgd）优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食； 热量要保证充分，每日每公斤体重不应少于126147kJ（3035kcal）； 水肿时应低盐（

8、3g/d）饮食。,治疗,对症治疗 利尿消肿 减少尿蛋白：ACEI/ARB 降脂治疗,治疗,抑制免疫与炎症反应 糖皮质激素 起始足量：常用药物为泼尼松1mg/（kgd），口服8周，必要时可延长至12周； 缓慢减药；足量治疗后每23周减原用量的10%，当减至20mg/d时病情易复发，应更加缓慢减量； 长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。 根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”（用药812周内NS缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）三类。,治疗,抑制免疫与炎症反应 细胞毒药物 环磷酰胺 盐酸氮芥 苯丁酸氮芥 钙调

9、磷脂酶抑制剂 环孢素A 他克莫司 麦考酚吗乙酯,预后,NS预后的个体差异很大 决定预后的主要因素包括： 病理类型。 临床因素。 大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化，上述因素如长期得不到控制，则成为预后不良的重要因素。 存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。,病例,彭XX 男 15岁 学生 入院日期2012.12.01 主诉：反复全身浮肿8+月，复发10+天 现病史： 8+月前，患者无明显诱因出现全身浮肿，尿量减少（每天约400ml），无咳嗽、咳痰、发热、尿频、尿急、尿痛、胸痛、气促、关节痛、皮疹、腹痛等症状。于当地医院诊断为“肾病综合征”，给予强的松50mg/d、活血化瘀、调脂、

10、抗凝等治疗，水肿明显消退，小便量增加。5+月前患者规律减量至30mg/d时感双下肢水肿明显加重，遂将强的松加量至50mg，4周后水肿再次明显消退。10+天前，患者强的松剂量减至35mg，水肿复发，以双下肢为重，小便量减少至400ml/24h。遂至我院门诊，查小便常规是蛋白3.0（3+），尿蛋白定量5.3g/24h，生化示：白蛋白16.1g/L。门诊以“肾病综合征”收入我科进一步诊治。 患者患病以来精神、睡眠可，食欲下降，小便如前述，大便正常，体重增加约10Kg。,病例,免疫全套、输血前全套、ANCA均阴性。,病例,诊治经过：入院后完善相关检查，行肾穿刺活检术，病理诊断：肾小球轻微病变。,HE-200,MASSON-200,病例,PAS-200,PASM-200,病例,诊断：肾病综合征：肾小球轻微病变 治疗：给予强的松50mgpo.qd，环磷酰胺50mg po.qd,辅以护胃、活血化瘀、补钙等 结局：患者一周后水肿逐渐减轻，尿量增多之1500ml/d，遂出院门诊随诊。,延伸阅读,不同病理类型肾病综合征临床实践指南 2011年： 改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）肾小球 疾病临床治疗指南,