CRRT的治疗.ppt

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1、CRRT的治疗,血液净化中心 2017.5,一、CRRT的定义及基本原理 二、CRRT的特点 1、特殊作用的特点 2、优点及并发症 三、CRRT的应用 1、在重症肾脏疾病中的治疗应用 2、在非肾脏疾病中的治疗应用 四、CRRT的治疗时机 五、CRRT的治疗 六、小结,一、CRRT的定义及基本原理,血液净化技术：各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称。 肾脏替代治疗：利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。 临床上一般把单次治疗持续时间24小时的肾脏替代治疗称为间断性肾脏替代治疗（IRRT），将治疗持续时间24小时的RRT称为连续性肾脏替代治疗（

2、CRRT）,血液净化 Blood Purification,腹膜透析 PD 血液透析 HD 血液滤过 HF 连续肾脏替代治疗CRRT 血浆置换 TPE 血液灌流 HP 血浆滤过吸附 CPFA 免疫吸附,一、CRRT的定义及原理,治疗模式,一、CRRT的定义及原理,CRRT溶质清除机制 弥散 diffusion 对流 convection 吸附 adsorption,弥散作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度低的一侧 浓度差消失时 溶质的移动停止 腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜,弥散作用的原理 浓度梯度,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度

3、差有关 对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）,因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小,对流的原理 压力梯度,跨膜压（TMP）：半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶质移动 从压力高的一侧到压力低的一侧,跨膜压（TMP）：半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶质移动 从压力高的一侧到压力低的一侧 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过（hemofiltration）中,弥散与对流的比较,1、透析对小分子溶质清除好于滤过 2、应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 3、透析无法达到滤过对中大分子溶质

4、的清除效果 4、血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式,吸附作用原理,膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积,对某些溶质或特定溶质起作用 与溶质浓度关系不大 与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关,一、CRRT的定义及原理,二、CRRT的特点,特殊作用特点 1、参与炎症介质（如IL-1、IL-8、补体C3a、C5a、内毒素等）的清除 2、高通量透析器、生物相容性好 3、可明显减轻组织或器官间质水肿从而改善循环 4、维持机体内环境的稳态，便于临床用药及营养支持治疗,二、CRRT的特点,CRRT优点 1、血流动力学状态稳定 缓慢、等渗的清除水和溶质，容量波动小

5、，胶体渗透压变化小，能随时调整液体平衡，与普通HD相比，更符合生理情况 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正、溶质清除效率高 3、代谢控制率佳，利于营养支持 4、长时间、大量清除容量负荷 5、清除炎症介质 使用高通量、高相容性滤过器，通过多种形式清除炎症介质 6、可床旁完成,三、CRRT的应用及进展,CRRT特殊的作用特点及优点决定其广泛的应用领域,三、CRRT的应用,三、CRRT的应用,瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中，采用CRRT治疗的ARF患者同HD组相比，尽管死亡率没有差异，但肾功能恢复率前者显著增高 另外一项ARF研究显示，尽管两个模式的28天、60天、90天生存率、肾脏支持时间、IC

6、U留置时间和住院天数无差异，但是CRRT低血压的发生率低于HD,CRRT在非肾脏疾病中的治疗应用 MODS 脓毒血症或败血症性休克 ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 急性重症胰腺炎 心肺体外循环手术,慢性心力衰竭 肝性脑病 药物或毒物中毒 严重液体潴留 需要大量补液 电解质和酸碱代谢紊乱 肿瘤溶解综合征 过高热,三、CRRT的应用,三、CRRT的应用,CRRT应用于脓毒症、SIRS（全身炎症反应综合征）、MODS（多器官功能障碍综合症） 直接清除细胞因子和炎症因子 补体激活物、蛋白体酶、TNF-a、IL-1、IL-6、心肌抑制因子等， 调节NF-KB表达和单核细胞凋亡 间接纠正血液动力学和内环

7、境异常 -清除过多的容量负荷 -纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱 CRRT通过上述作用影响终点事件（如重症脓毒症、休克或死亡）发生 核因子kB(NF-kB)体系主要涉及机体防御反应、组织损伤和应激、细胞分化和调亡以及肿瘤生长抑制过程的信息传递。,三、CRRT的应用,CRRT应用于肝衰竭 清除机体代谢产物及毒素 清除肝脏无法清除的机体代谢废物 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子 纠正电解质紊乱 防止脑水肿 改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤 血浆渗量变化小 肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压，CRRT可减少风险,三、CRRT的

8、应用,CRRT应用于ARDS（急性呼吸窘迫综合征） 清除炎症介质、改善预后 补充碳酸氢盐、纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果 保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水肿，有助于改善氧合指数 尤其是在与体外膜肺（ECMO）相连后，治疗效果佳,三、CRRT的应用,急性重症胰腺炎SAP 发病急、病情危重，死亡率高 胰酶异常激活、胰腺血供障碍或缺血再灌注损伤等导致的以胰腺局部微循环障碍为主的炎症反应，可导致SIRS 易发生MODS 易发生休克 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见 以胰腺脑病、ARDS病死率最高,三、CRRT的应用,急性重症胰腺炎SAP CRRT清除炎症介质、细

9、胞因子，改善免疫活跃状态 CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态 CRRT治疗急重症胰腺炎，氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间越长，降低越明显 CRRT能降低病死率,三、CRRT的应用,急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征 机体容量负荷过重是急性失代偿心力衰竭发生发展的主要原因 其伴有肾功能受损时，可描述为心肾综合征 应用袢利尿剂后导致的不良预后或患者被再次收住入院治疗的风险增加 袢利尿剂的使用会导致去甲肾上腺素、肾素及醛固酮分泌增加，其中，肾素增加的程度与患者的死亡率呈正相关,三、CRRT的应用,CRRT应用于急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征 C

10、RRT治疗患者的峰值摄氧量、运动耐量均得到明显改善 血浆去甲肾上腺素、肾素和醛固酮的水平明显下降 但是有研究证明，与血液透析相比，对心肾综合征患者进行单纯性的药物治疗可能更有助于肾功能的改善,三、CRRT的应用,CRRT应用于心脏手术后 心血管手术由于应用体外循环 -血流动力学的改变 -激活炎症因子 -患者容易并发ARF、ARDS等,甚至出现MODS，直接危及患者生命 CRRT尤其是高通量血液滤过 -在术后迅速浓缩血液，维持水电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于肾脏功能的恢复 -能清除一些炎症因子，减轻炎症反应 -广泛地应用于心血管手术后的治疗，现在在美国有30-40%的心脏手术后应用C

11、RRT技术,三、CRRT的应用,CRRT应用于烧伤,烧伤伴全身感染患者随机接受CRRT治疗可显著降低内毒素、TNF-a、IL-1、IL-6和IL-8的水平，然而住院时间、死亡率并无显著差异。,三、CRRT的应用,CRRT应用于其他疾病 1、脑外伤-CRRT技术可以平稳的降低颅内压，维持颅内压的稳态及良好的血流灌注，增加患者对颅内高压的耐受性，改善患者的预后 2、乳酸酸中毒-CRRT可以排除乳酸，纠正乳酸酸中毒 3、蛇毒、药物中毒-CRRT在中毒治疗中有一定的作用，可采取的模式有 CVVHDF（毒鼠强）、低流量血液透析 （丙戊酸钠中毒）、CVVHD(锂中毒)、高效血液透析（万古霉素过量），CAV

12、HD（如乙二醇中毒）等 4、高热、高钠血症、挤压综合征、急性肺损伤等等,三、CRRT的应用,严重血钠异常CRRT的介入时机不十分明确，研究表明，重度低钠血症发生38-48小时内接受CRRT治疗，Glasgow评分和APACHE评分均获得显著改善，另外几项报道显示，发生高钠血症24-48小时后接受CRRT治疗也可获得显著疗效，且未发生并发症。,四、CRRT的治疗时机,单纯性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上 或无尿达12小时 重症AKI 血清肌酐增至基线水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，时间达12小时 脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS

13、、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 下列情况应立即给予治疗 严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等,五、CRRT的治疗,抗凝 血滤器选择 置换液 治疗并发症及处理,CRRT的抗凝,普通肝素 前稀释 首剂量1520mg，追加剂量510mg/h 后稀释 首剂量2030mg，追加剂量815mg/h 治疗结束前3060min停止追加 依据患者的凝血状态个体化调整剂量 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 最好4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍,CRRT的抗凝,低分子肝素 首剂量6080IU/kg，推荐在治疗前2030min

14、 IV 追加剂量3040IU/kg，每46h IV 治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量,CRRT的抗凝,局部枸橼酸抗凝 滤器前：4% 枸橼酸钠180ml/h 持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.250.35mmol/L 静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水液（10% 氯化钙80ml + NS 1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离子浓度1.01.35mmol/L 也可采用枸橼酸置换液 重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度,CRRT的抗凝,无抗凝剂 治疗前 40m

15、g/L肝素盐水预冲 保留灌注20min NS 500ml冲洗 治疗中 每3060min， NS 100200ml 冲洗管路和滤器,血滤器选择,通常采用高通透性生物相容性透析器 根据治疗模式的不同进行选择 推荐高通量膜 需要进行大量液体清除 推荐低通量膜 需要进行以弥散为主的清除,置换液,电解质：原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度 碱基 常用碳酸氢盐或乳酸盐 MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐 采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液 糖 浓度通常为100200 mg/dl 无糖置换液可引起低血糖反应，高糖置换液可能引起高血糖症，不推荐 温

16、度 在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应 应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。 细菌学检查 必须使用无菌置换液 高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液,置换液,碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀,前稀释与后稀释模式,CVVH和CVVHDF模式 前稀释法 置换液从滤器前动脉管路输入 优点：使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长 缺点：进入滤器的血液已被稀释，清除效率降低 适用于每日清除液体高或基础血粘度相对较高（Hct35） 后稀释法 置换液从滤器后静脉管路输入，为标准方法 优点：节省置换液用量，清除效率高 缺点：容易凝血，超滤速度不能超过血流

17、速度的30%,主要并发症处理,急性并发症 如低血压、管路凝血、过敏、空气栓塞等，处理同血液透析 致热源反应 透析液和置换液应确保严格无菌 若治疗过程中出现肌肉颤抖、畏寒等症状，需立即更换置换液 对剩余的置换液进行细菌学检查 滤器凝血 当滤器的滤过率下降50以上，无其他临床或技术性原因时，应考虑弃用，并按治疗要求更换新的滤器 营养丢失 酌情补充丢失的营养物质和治疗药物,六、小结,CRRT治疗作为一种常用的临床有效治疗手段，广泛应用于临床多个领域，但因费用、并发症等原因，其同时也是一把双刃刀，利弊共存； 目前仍需大量明确的临床试验或证据证实CRRT技术在改善患者远期预后中存在明显积极作用 临床医师在实施CRRT过程治疗中仍应合理正确评估其利弊，选择合理的透析方式、透析时机及透析剂量等对患者进行个体化治疗，从而尽最大的可能挽救患者的生命及减少并发症的发生。,