脓毒症发病机制讲课幻灯片
脓毒症病理生理基础 及其研究进展 解放军总医院野战外科研究所 第一附属医院全军烧伤研究所 姚 咏 明 国家 973项目和国家杰出青年基金资助 研 究 背 景 脓毒症 (Sepsis)是严重创 (烧、战 )伤、休克、感染、外 科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休 克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的 最主要死亡原因之一。脓毒症和 MODS来势凶猛、病情进 展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成 为现代危重病医学面临的突出难题。 Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 脓毒症 新世纪对人类健康和经济发展的重大挑战 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3/1000，全球总病例数约 1800 万 /年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为 75万 /年；欧洲为 13.5万 /年。 全世界死亡人数超过 1.4万 /天；美国 21.5万 /年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。 在美国平均治疗费用约 $2.2万 /例，年耗资近 $200亿；欧洲年耗资近 $100 亿；截至 1995年，总研发费用已经超过 $10亿。 发病人数正以年 1.5的比例增长；过去 10年间，增加病例 139%，且有继 续增加的趋势。 脓毒症与其他严重病症的比较 National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS* Colon Breast Cancer CHF Severe Sepsis Cases/100,000 脓毒症的发生率 脓毒症的病死率 AIDS* Severe Sepsis AMIBreast Cancer 17 50 110 130 300 211000 215000 脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较 1960年 1995年 10% 20% 30% 40% 50% 脓毒症 急性心梗 2002年巴塞罗那宣言 全社会要像当年重视 “中风 ”和 “急性心梗 ”一样，重视对脓毒症的 研究和治疗，争取把脓毒症的发生 率和死亡率降低到可接受的水平。 研 究 背 景 尽管脓毒症新概念与临床特征的认识有所进步，但脓 毒症、 MODS的临床试验性治疗相继失败，其病死率仍居 高不下 (5080%) 。究其原因，关键是有关脓毒症和 MODS 的根本发病环节及作用机制尚未充分阐明，缺乏早期有效 的预防与治疗措施。因此，开展其研究具有极其重要的理 论意义和实用价值。 脓毒症基础研究进展 遗传背景 (基因多态性研究 ) 重要诱发因素 (微生物及其产物、内 /外毒素作用 ) 晚期炎性介质与效应分子 (高迁移率族蛋白 -1、 BH4) 细胞内信号转导机制 (MAPK通路 , JAK/STAT通路 ) 网络效应与器官间相互作用 (神经 -内分泌 -免疫 凝血 -纤溶 -炎症 ) 基因组学与蛋白组学 调节方法与干预途径 (活化蛋白 C) 严重损伤后全身性炎症反应失控及器官损害受体 内众多基因的调控，但为何有的人群易于并发脓 毒症和 MODS？ 对 MODS患者采取相似的治疗方案，但机体反应 和预后可能完全不同。这些现象是否与体内存在 某种 MODS相关的 “易感基因 ”或基因表达特性的 改变影响宿主对应激状态的敏感有关？ 基因多态性 TNF-2 纯合子患者 TNF-水平和病死率均高于杂合子或 TNF-1 纯合子患者，证实 TNF-2基因型可能是严重脓毒 症患者出现高 TNF-水平和不良预后的基因标志之一。 TNF-双等位基因 Nco1多态性与严重脓毒症和器官损害 的发生密切相关 , 分析其多态性有助于评估并发脓毒症和 MODS的易感性及明确对抗 TNF免疫治疗的反应性。 基因多态性 (基因组序列上的变异 ) 是决定人体对应 激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗 反应差异性的重要因素。 基因多态性 基因大规模直接测序，明确了中国人群中 一些在创、烧伤感染发病中起关键作用的效应 分子的基因多态性分布，并初步进行了临床关 联分析和功能研究。 已明确 TLR4受体 5 区 -1892GA 、 -1837 AG 、 CD14 启动子区 -1145G/A 和 -159C/T、 IL-1启动子区 -1470 GC 、 -511TC 和 -31 CT 与创伤感染易感性存在密切的内在联系。 CD14 C-159T基因多态性对 TNF- mRNA表达的影响 12 CD14 C-159T基因多态性对 LBP浓度的影响 13 携带不同 CD14基因多态性烧伤患者 单核细胞表面 HLA-DR的表达 * * * 烧伤脓毒症患者预后与单核细胞 HLA-DR结合量的关系 * * * * * CD14 C-159T基因多态性与 MODS发生率及死亡率的关系 基因型 例 数（ n ） MODS例数 （ n） 死亡例数（ n） -159CC 7 0 0 -159CT 10 6 4 -159TT 4 3 3 16 71例特重度烧伤患者基因型与脓毒症 及死亡率的关系 基因型 例数 非脓毒症 （例） 脓毒症（例 ） 死亡率（ %） CC 7 3（ 42.9） 4（ 57.1） 2（ 28.6） TC 46 18（ 39.1） 28（ 60.9） 11（ 23.9） * TT 18 5（ 27.8） 13（ 72.2） 9（ 50.0） 4 临床试验性治疗 脓毒症的实践中，应当考虑基因 的因素。如果对照和治疗组 CD14C-159T或其他易感基 因多态性的分布频率不一致，那么结果无论是支持或 是否定试验性治疗，其判定很可能会产生偏差。 4 脓毒症早期识别与判定预后 的辅助工具。在不久 的将来，基因多态性的检测很可能会帮助患者选择个 体化的有针对性的治疗 ，从而有利于降低脓毒症 和 / 或 MODS 的发病率。 18 细菌内毒素 内毒素血症与细菌感染关系密切 , 是 创 伤 感染 的重要致病因素之一。 创 伤 脓毒症中 , 内毒素 常常与细菌协同致病 , 两者同时并存。 内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应，脓 毒症、 MODS病理过程中出现的失控炎症反应 、免疫机能紊乱、高代谢状态及多脏器功能损 害均可由内毒素直接或间接触发。 G- 菌细胞壁最外层结构 , 主要 成分 为 脂多糖 (LPS) 。 由三部分组成 ： 外层为 O-特异性多糖链 , 为细菌特异性抗原 ; 中层为 R-核心多糖 , 为细菌类属共同的抗原 ; 内层为类脂 A, 主要决定其生物活 性。 分子结构特征 1. 刺激单核巨噬细胞、内皮细胞、粒 细胞合成、释放介质、蛋白酶类物质 等，介导机体内组织、细胞的损伤 ; 2. 促进血小板凝集，激活凝血、纤溶 系统，从而触发 DIC; 生物学活性 生物学活性 3. 对免疫系统的影响 , 可激活补体、 促进淋巴细胞有丝分裂、诱导干扰 素 , 并有抗肿瘤及免疫佐剂作用 ; 4. 引起病理生理改变 : 发热反应、血 压降低、代谢改变、局部过敏反应 。 1. 全身网状内皮系统功能障碍 , 免疫 机能下降 , 肠道吸收的内毒素过多超 过机体之清除能力 ; 2. 胃肠道粘膜缺血、坏死 , 屏障功能 破坏 , 通透性增高 , 大量内毒素释放 入血 ; 内毒素血症发生原因 3. 肠道来源的内毒素因肝功能障碍 由侧支循环直接入体循环 ; 4. 某些组织、器官 G- 菌 感染病灶持 续 产生的内毒素吸收入血。 内毒素血症发生原因 烧伤早期即出现内毒素水平升高 , 伤后 3 4天达高峰 , 2 3周又出现回升。 内毒素水平随烧伤面积的增加而增加 。 内毒素血症发生率达 36.8 74.7%, 而 菌血症阳性率仅 3.0 38.2% 。 发 病 过程及规律 既往多认为来源于创面或血循环 G- 菌 感染后大量释放 。 早期主要不是源于创面 , 肠道蓄积内 毒素侵入血循环可能是最重要的来源 。 后期内毒素水平的再度升高，与难以 控制的创面脓毒症相关 。 烧伤后内毒素血症来源 与感染、免疫的关系 与脓毒症、多脏器功能障碍综合 征的关系 循环内毒素含量监测的临床价值 内毒素血症的临床意义 内毒素血症与细菌感染关系密切 , 是 创 伤 感染中的重要致病因素之一。 在 烧伤 脓毒症中 , 内毒素常常与细菌协 同致病 , 两者同时并存。但有时血液内 毒素检测呈阳性反应 , 而细菌培养不一 定阳性 , 提示 内毒素血症可单独存在 。 不同烧伤面积内毒素血症及 菌血症阳性率比较 烧伤面积 内毒素血症 菌血症 组别 ( ) 例数 例数 III. 30-49 21/57 36.8 1/33 3.0 II 50-69 23/44 52.3 2/21 9.5 III 70-98 65/87 74.7 18/47 38.2*# 烧 伤后内毒素血症 出现时间早 于菌 血症 , 内毒素 可 促进细菌移位。 内毒素血症与严重创伤后全身播散 性感染的发生亦紧密相关。 内毒素血症与脓毒症相关率达 70%, 当内毒素 持续升高 时 , 应警惕播散 性细菌感染的发生。 细胞免疫异常表现为淋巴细胞对促有丝分 裂因子刺激反应降低 , 伴 Ts增多、 Th减少。 细胞免疫障碍与血清中过量内毒素有关。 多粘菌素 B可部分恢复 NK细胞活性及逆转 Th/Ts异常 , 且能消除烧伤血清对 IL-2抑制 反应。 内毒素在 烧伤后 免疫抑制中 的作用 休克初期发生内毒素血症， Re-LPS 抗血清输注后血浆 PGE2明显降低。 烫伤后脾细胞对 Con A或 PHA刺激 反应及诱生 IL-2活性抑制。 SDD可 显著降低内毒素水平，同时脾细胞 增殖应答及诱生 IL-2明显升高。 肠源性内毒素对全身免疫的影响 脾细胞对 Con A刺激增值反应的改变 * 脾细胞 IL-2 活性的改变 * * 1. 通过 PGE2对免疫系统下向调控引起多方 面抑制效应 ; 2. 导致单核细胞提呈抗原表达能力降低 , 并 抑制中性粒细胞趋化性受体的表达 ; 3. 激活单核巨噬细胞诱生细胞因子 , 介导对 机体防御机能及多器官损害效应 ; 4. 经替代途径活化补体 , 生成补体裂解产物。 内毒素介导烧伤免疫抑制的机制 MODS家兔内毒素含量升高幅度大、持续 较高水平，且与多器官功能相关显著。 输注 Re-LPS 抗血清后，内毒素升高幅度 及持续时间显著降低， MODS发生率 休克早期给予 rBPI21可完全中和循环内毒 素，能减轻肝、肺、肾及肠道损害等。 内毒素 与脓毒症、 MODS的关系 MODS与非 MODS患者内毒素水平比较 * * * * 血浆内毒素水平与 MSOF发生频率 内毒素 例数 (EU/ml) MSOF NMSOF 死亡 0.05 0.05 0.05 敏感性 特异性 准确性 阳性 阴性 预测值 预测值 新喋呤 81.8 89.9 86.8 81.1 89.9 内毒素 92.6 82.7 86.2 74.6 95.3 新喋呤合并 内毒素 90.2 96.4 94.7 90.2 96.4 新喋呤、内毒素、新喋呤合并内毒素 对 MODS的诊断有效率比较（ %) 内毒素 外毒素 细胞壁 等 炎症介质 (TNF-, IFN-、 IL-1等 ) iNOSGTP-CHI 精氨酸 胍氨酸 +NO 血管扩张 循环障碍 Mon/M 细胞 平滑肌细胞 内皮细胞等 DAHP iNOS活性 生物喋呤对 iNOS的调控机制 BH4 ? GTP-CHI DAHP 生物喋呤 原生型 NOS 诱生型 NOS NO基础 水平 抑制大量 NO释放 DAHP对 脓毒性休克的防护效应 基因组与蛋白组学 传统模式中多数实验性研究集中于某一信号分 子、动物模型中的几个相关分子或者培养独立 的细胞及细胞系。 为了达到全面理解的目的，需要同时分析许多 不同的分子及其相互作用，并运用定量的模拟 方法总结这些数据以阐明能够用于直接治疗的 关键信号结点 。 脓毒症蛋白组学 蛋白组被定义为细胞、组织或机体中表达的所有蛋白的 含量和种类； 蛋白组方法可分为三种不同的类型：即表达蛋白组、结 构蛋白组和功能蛋白组； 功能蛋白组探讨蛋白质之间的相互作用和翻译后的修饰 并对其进行调节，集中于调节信号转导过程中分子的相 互作用，是深入了解脓毒症分子机制的核心环节。 脓毒症蛋白组学 利用蛋白组学研究策略，将来人们可以精确计算 并鉴定导致脓毒症分子病理学改变的信号网络中 重要的结合点。 一旦找出其关键的信号中枢，就可以进行标准化 合理的药物设计，从而生产出体内更有效、副作 用更小的特异性调节剂。 神经 -内分泌 -免疫网络 电刺激迷走神经传出支激活胆碱能抗炎途径可抑制脓毒症 多器官 TNF-产生，减少脓毒性休克的发生率。 迷走神经切除显著提高炎症刺激下 TNF-合成与释放 ， 增强内毒素对动物的致死性。 胆碱能抗炎途径可特异性抑制局部炎症。利用脓毒症的神 经调节机制来探讨其防治策略是一个较新的研究领域，目 前尚处于探索阶段。 近年来的研究证实，免疫功能紊乱在脓毒 症发生、发展过程中确实具有重要作用。 机体往往有短暂的 SIRS，随后是长期的 CARS和 MARS。 SIRS表现为非特异性免疫 系统高度活跃和炎症反应亢进； CARS表现 为特异性免疫系统的抑制 。 脓毒症与炎症及免疫功能紊乱 TCR CD28 CD152 MHC- B7 B7 NFAT AP-1 IL-2R IL-2 DC T cell T淋巴细胞的克隆无反应状态 抑制性 细胞因 子作用 细胞凋 亡和 凋 亡细胞 作用 DC/巨噬细胞 IL-12IFN- IL-10 PGE2 Th0 Th2Th1 CD4+T淋巴细胞的功能性分化 细胞凋亡本是细胞死 亡的被动和正常生理 过程。但脓毒症中， 细胞凋亡加速，成为 主动的病理过程。已 证实，诱导脓毒症细 胞凋亡加速的主要物 质是促炎细胞因子， 如 TNF、 FasL、颗 粒酶等和糖皮质激素 。 T 细 胞 TNF FasL 颗粒酶 糖皮质激素 TNF FasL 颗粒酶 糖皮质激素 抗原刺激 无刺激 主 动 凋 亡 被 动 凋 亡 细胞的正常凋亡与加速凋亡 脓毒症诱导器官凋亡的实验研究 作 者 模型 胸腺 脾脏 肝脏 肺脏 肠道 Fukuzuka, 1999 烧伤 Mignon, 1999 LPS Chung, 1998 CLP Hotchkiss, 1997 CLP Hiramatsu, 1997 CLP Ayala, 1996 CLP Wang, 1994 G+菌血症 注：广泛凋亡；明显凋亡； 轻度凋亡；无凋亡 脓毒症时间愈长 ,T细胞和 B 细胞的缺失愈加明显 ,大部分患 者死于长期的低免疫状态期。 - 新英格兰医学杂志 The New England Journal of Medicine (2003). 348; 138-150. 脓毒症免疫反应示意图 打 击 化学物质：自由基、蛋白酶 物理损伤：机械、热力 抗 体 补 体 细胞膜损伤 细胞坏死 炎症反应 MO NK CD8 Th1 激素 TNF 颗粒酶 FasL 非细胞膜损伤 细胞凋亡 非特异性全身炎症反应 特异性免疫功能 胸腺肽对脓毒症的免疫调理作用 激活低下的特异性免疫： 促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原 呈递，阻止特异性免疫细胞凋亡。 拮抗亢进的非特异性免疫反应： 降低循环内毒素及促炎介质水平 , 增加 抗炎介质的水平。 Th1 IFN- LT 巨噬细胞巨噬细胞 (增强杀菌能力增强杀菌能力 )+ + 嗜中性细胞嗜中性细胞 (增强杀菌能力增强杀菌能力 ) IL-2 + 调节调节 CD4+/CD8+比例比例 (增强机体免疫水平增强机体免疫水平 ) 胸腺肽 1胸腺肽对内毒素攻击小鼠炎症介质的影响 Alan Goldstein, Thymosin a1 reduces blood level of IL-1, PAF and metabolites in mice treated with lethal doses of endotoxin 增加巨噬细胞及中性粒细胞吞噬及杀菌能力 取自无感染的小 鼠支气管肺泡巨 噬细胞和外周中 性细胞 , 预先用 T1培养 , 后暴露 于孢子 , 测定吞噬 能力和杀孢子能 力 *Thymosin and Dendritic cells in Aspergilosis. Blood, 2004, 103(11): 4237 脓毒症患者 28天生存情况比较 对照组 治疗组 28天结局 N(Nmiss) 134 ( 0 ) 141 ( 0 ) 存活 77 (57.46%) 108(76.60%) 死亡 57 (42.54%) 33(23.40%) 合计 134 141 统计学假设检验 卡方检验 卡方 11.4238 P 0.0007 脓毒症患者 3个月生存情况比较 对照组 治疗组 3个月结局 N(Nmiss) 134 ( 0 ) 141 ( 0 ) 存活 64 (47.76%) 95 (67.38%) 死亡 70 (52.24%) 46 (32.62%) 合计 134 141 统计学假设检验 卡方检验 卡方 10.8384 P 0.0010 免疫调理治疗新思路 采用针对特异性免疫抑制的免疫刺激治疗逆转免疫 麻痹，但慎用本身就是炎性介质的药物作为免疫刺 激剂； 用有效拮抗氧自由基和各种酶的抗炎药物进行抗炎 治疗，但慎用糖皮质激素，除非有其他指征； 针对细胞因子的单抗既不能覆盖种类繁多的促炎因 子，也不能对遭受炎症损伤的机体提供直接保护（ 既往抗炎治疗 “失败 ”的真正原因）应该放弃。 发病机制复杂且未完全阐明 Systemic Inflammation Coagulation Impaired Fibrinolysis Immunoparalysis 脓毒症发生和发展机理 l 创伤、感染和休克均可以诱 发失控的全身炎症反应 l 失控的全身炎症反应可以造 成免疫功能紊乱和血液高凝 l 免疫紊乱导致机体对感染的 易感性增加和毒性炎性介质 释放增加 l 血液高凝导致 DIC和大量纤 维蛋白在血管床沉积，造成 器官出血和缺血性损伤 l 上述病情发展将最终导致器 官衰竭 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 MODS、 MSOF 痊愈 感染、创伤、休克 脓毒症、 DIC、脓毒性休克 血液高凝 谢 谢 解放军 304医院烧伤研究所
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脓毒症病理生理基础 及其研究进展 解放军总医院野战外科研究所 第一附属医院全军烧伤研究所 姚 咏 明 国家 973项目和国家杰出青年基金资助 研 究 背 景 脓毒症 (Sepsis)是严重创 (烧、战 )伤、休克、感染、外 科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休 克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的 最主要死亡原因之一。脓毒症和 MODS来势凶猛、病情进 展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成 为现代危重病医学面临的突出难题。 Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure. 脓毒症 新世纪对人类健康和经济发展的重大挑战 全球性的威胁和挑战，患病率约为人口的 3/1000，全球总病例数约 1800 万 /年，相当于丹麦、芬兰、爱尔兰和挪威人口的总和；美国患病人数为 75万 /年；欧洲为 13.5万 /年。 全世界死亡人数超过 1.4万 /天；美国 21.5万 /年，并成为美国非心脏 ICU 死亡的主因。尚有相当的死亡病例没有计算在内，而归咎于原发病。 在美国平均治疗费用约 $2.2万 /例，年耗资近 $200亿；欧洲年耗资近 $100 亿；截至 1995年，总研发费用已经超过 $10亿。 发病人数正以年 1.5的比例增长；过去 10年间，增加病例 139%，且有继 续增加的趋势。 脓毒症与其他严重病症的比较 National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001. AIDS* Colon Breast Cancer CHF Severe Sepsis Cases/100,000 脓毒症的发生率 脓毒症的病死率 AIDS* Severe Sepsis AMIBreast Cancer 17 50 110 130 300 211000 215000 脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较 1960年 1995年 10% 20% 30% 40% 50% 脓毒症 急性心梗 2002年巴塞罗那宣言 全社会要像当年重视 “中风 ”和 “急性心梗 ”一样，重视对脓毒症的 研究和治疗，争取把脓毒症的发生 率和死亡率降低到可接受的水平。 研 究 背 景 尽管脓毒症新概念与临床特征的认识有所进步，但脓 毒症、 MODS的临床试验性治疗相继失败，其病死率仍居 高不下 (5080%) 。究其原因，关键是有关脓毒症和 MODS 的根本发病环节及作用机制尚未充分阐明，缺乏早期有效 的预防与治疗措施。因此，开展其研究具有极其重要的理 论意义和实用价值。 脓毒症基础研究进展 遗传背景 (基因多态性研究 ) 重要诱发因素 (微生物及其产物、内 /外毒素作用 ) 晚期炎性介质与效应分子 (高迁移率族蛋白 -1、 BH4) 细胞内信号转导机制 (MAPK通路 , JAK/STAT通路 ) 网络效应与器官间相互作用 (神经 -内分泌 -免疫 凝血 -纤溶 -炎症 ) 基因组学与蛋白组学 调节方法与干预途径 (活化蛋白 C) 严重损伤后全身性炎症反应失控及器官损害受体 内众多基因的调控，但为何有的人群易于并发脓 毒症和 MODS？ 对 MODS患者采取相似的治疗方案，但机体反应 和预后可能完全不同。这些现象是否与体内存在 某种 MODS相关的 “易感基因 ”或基因表达特性的 改变影响宿主对应激状态的敏感有关？ 基因多态性 TNF-2 纯合子患者 TNF-水平和病死率均高于杂合子或 TNF-1 纯合子患者，证实 TNF-2基因型可能是严重脓毒 症患者出现高 TNF-水平和不良预后的基因标志之一。 TNF-双等位基因 Nco1多态性与严重脓毒症和器官损害 的发生密切相关 , 分析其多态性有助于评估并发脓毒症和 MODS的易感性及明确对抗 TNF免疫治疗的反应性。 基因多态性 (基因组序列上的变异 ) 是决定人体对应 激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗 反应差异性的重要因素。 基因多态性 基因大规模直接测序，明确了中国人群中 一些在创、烧伤感染发病中起关键作用的效应 分子的基因多态性分布，并初步进行了临床关 联分析和功能研究。 已明确 TLR4受体 5 区 -1892GA 、 -1837 AG 、 CD14 启动子区 -1145G/A 和 -159C/T、 IL-1启动子区 -1470 GC 、 -511TC 和 -31 CT 与创伤感染易感性存在密切的内在联系。 CD14 C-159T基因多态性对 TNF- mRNA表达的影响 12 CD14 C-159T基因多态性对 LBP浓度的影响 13 携带不同 CD14基因多态性烧伤患者 单核细胞表面 HLA-DR的表达 * * * 烧伤脓毒症患者预后与单核细胞 HLA-DR结合量的关系 * * * * * CD14 C-159T基因多态性与 MODS发生率及死亡率的关系 基因型 例 数（ n ） MODS例数 （ n） 死亡例数（ n） -159CC 7 0 0 -159CT 10 6 4 -159TT 4 3 3 16 71例特重度烧伤患者基因型与脓毒症 及死亡率的关系 基因型 例数 非脓毒症 （例） 脓毒症（例 ） 死亡率（ %） CC 7 3（ 42.9） 4（ 57.1） 2（ 28.6） TC 46 18（ 39.1） 28（ 60.9） 11（ 23.9） * TT 18 5（ 27.8） 13（ 72.2） 9（ 50.0） 4 临床试验性治疗 脓毒症的实践中，应当考虑基因 的因素。如果对照和治疗组 CD14C-159T或其他易感基 因多态性的分布频率不一致，那么结果无论是支持或 是否定试验性治疗，其判定很可能会产生偏差。 4 脓毒症早期识别与判定预后 的辅助工具。在不久 的将来，基因多态性的检测很可能会帮助患者选择个 体化的有针对性的治疗 ，从而有利于降低脓毒症 和 / 或 MODS 的发病率。 18 细菌内毒素 内毒素血症与细菌感染关系密切 , 是 创 伤 感染 的重要致病因素之一。 创 伤 脓毒症中 , 内毒素 常常与细菌协同致病 , 两者同时并存。 内毒素具有极广泛而又复杂的生物学效应，脓 毒症、 MODS病理过程中出现的失控炎症反应 、免疫机能紊乱、高代谢状态及多脏器功能损 害均可由内毒素直接或间接触发。 G- 菌细胞壁最外层结构 , 主要 成分 为 脂多糖 (LPS) 。 由三部分组成 ： 外层为 O-特异性多糖链 , 为细菌特异性抗原 ; 中层为 R-核心多糖 , 为细菌类属共同的抗原 ; 内层为类脂 A, 主要决定其生物活 性。 分子结构特征 1. 刺激单核巨噬细胞、内皮细胞、粒 细胞合成、释放介质、蛋白酶类物质 等，介导机体内组织、细胞的损伤 ; 2. 促进血小板凝集，激活凝血、纤溶 系统，从而触发 DIC; 生物学活性 生物学活性 3. 对免疫系统的影响 , 可激活补体、 促进淋巴细胞有丝分裂、诱导干扰 素 , 并有抗肿瘤及免疫佐剂作用 ; 4. 引起病理生理改变 : 发热反应、血 压降低、代谢改变、局部过敏反应 。 1. 全身网状内皮系统功能障碍 , 免疫 机能下降 , 肠道吸收的内毒素过多超 过机体之清除能力 ; 2. 胃肠道粘膜缺血、坏死 , 屏障功能 破坏 , 通透性增高 , 大量内毒素释放 入血 ; 内毒素血症发生原因 3. 肠道来源的内毒素因肝功能障碍 由侧支循环直接入体循环 ; 4. 某些组织、器官 G- 菌 感染病灶持 续 产生的内毒素吸收入血。 内毒素血症发生原因 烧伤早期即出现内毒素水平升高 , 伤后 3 4天达高峰 , 2 3周又出现回升。 内毒素水平随烧伤面积的增加而增加 。 内毒素血症发生率达 36.8 74.7%, 而 菌血症阳性率仅 3.0 38.2% 。 发 病 过程及规律 既往多认为来源于创面或血循环 G- 菌 感染后大量释放 。 早期主要不是源于创面 , 肠道蓄积内 毒素侵入血循环可能是最重要的来源 。 后期内毒素水平的再度升高，与难以 控制的创面脓毒症相关 。 烧伤后内毒素血症来源 与感染、免疫的关系 与脓毒症、多脏器功能障碍综合 征的关系 循环内毒素含量监测的临床价值 内毒素血症的临床意义 内毒素血症与细菌感染关系密切 , 是 创 伤 感染中的重要致病因素之一。 在 烧伤 脓毒症中 , 内毒素常常与细菌协 同致病 , 两者同时并存。但有时血液内 毒素检测呈阳性反应 , 而细菌培养不一 定阳性 , 提示 内毒素血症可单独存在 。 不同烧伤面积内毒素血症及 菌血症阳性率比较 烧伤面积 内毒素血症 菌血症 组别 ( ) 例数 例数 III. 30-49 21/57 36.8 1/33 3.0 II 50-69 23/44 52.3 2/21 9.5 III 70-98 65/87 74.7 18/47 38.2*# 烧 伤后内毒素血症 出现时间早 于菌 血症 , 内毒素 可 促进细菌移位。 内毒素血症与严重创伤后全身播散 性感染的发生亦紧密相关。 内毒素血症与脓毒症相关率达 70%, 当内毒素 持续升高 时 , 应警惕播散 性细菌感染的发生。 细胞免疫异常表现为淋巴细胞对促有丝分 裂因子刺激反应降低 , 伴 Ts增多、 Th减少。 细胞免疫障碍与血清中过量内毒素有关。 多粘菌素 B可部分恢复 NK细胞活性及逆转 Th/Ts异常 , 且能消除烧伤血清对 IL-2抑制 反应。 内毒素在 烧伤后 免疫抑制中 的作用 休克初期发生内毒素血症， Re-LPS 抗血清输注后血浆 PGE2明显降低。 烫伤后脾细胞对 Con A或 PHA刺激 反应及诱生 IL-2活性抑制。 SDD可 显著降低内毒素水平，同时脾细胞 增殖应答及诱生 IL-2明显升高。 肠源性内毒素对全身免疫的影响 脾细胞对 Con A刺激增值反应的改变 * 脾细胞 IL-2 活性的改变 * * 1. 通过 PGE2对免疫系统下向调控引起多方 面抑制效应 ; 2. 导致单核细胞提呈抗原表达能力降低 , 并 抑制中性粒细胞趋化性受体的表达 ; 3. 激活单核巨噬细胞诱生细胞因子 , 介导对 机体防御机能及多器官损害效应 ; 4. 经替代途径活化补体 , 生成补体裂解产物。 内毒素介导烧伤免疫抑制的机制 MODS家兔内毒素含量升高幅度大、持续 较高水平，且与多器官功能相关显著。 输注 Re-LPS 抗血清后，内毒素升高幅度 及持续时间显著降低， MODS发生率 休克早期给予 rBPI21可完全中和循环内毒 素，能减轻肝、肺、肾及肠道损害等。 内毒素 与脓毒症、 MODS的关系 MODS与非 MODS患者内毒素水平比较 * * * * 血浆内毒素水平与 MSOF发生频率 内毒素 例数 (EU/ml) MSOF NMSOF 死亡 0.05 0.05 0.05 敏感性 特异性 准确性 阳性 阴性 预测值 预测值 新喋呤 81.8 89.9 86.8 81.1 89.9 内毒素 92.6 82.7 86.2 74.6 95.3 新喋呤合并 内毒素 90.2 96.4 94.7 90.2 96.4 新喋呤、内毒素、新喋呤合并内毒素 对 MODS的诊断有效率比较（ %) 内毒素 外毒素 细胞壁 等 炎症介质 (TNF-, IFN-、 IL-1等 ) iNOSGTP-CHI 精氨酸 胍氨酸 +NO 血管扩张 循环障碍 Mon/M 细胞 平滑肌细胞 内皮细胞等 DAHP iNOS活性 生物喋呤对 iNOS的调控机制 BH4 ? GTP-CHI DAHP 生物喋呤 原生型 NOS 诱生型 NOS NO基础 水平 抑制大量 NO释放 DAHP对 脓毒性休克的防护效应 基因组与蛋白组学 传统模式中多数实验性研究集中于某一信号分 子、动物模型中的几个相关分子或者培养独立 的细胞及细胞系。 为了达到全面理解的目的，需要同时分析许多 不同的分子及其相互作用，并运用定量的模拟 方法总结这些数据以阐明能够用于直接治疗的 关键信号结点 。 脓毒症蛋白组学 蛋白组被定义为细胞、组织或机体中表达的所有蛋白的 含量和种类； 蛋白组方法可分为三种不同的类型：即表达蛋白组、结 构蛋白组和功能蛋白组； 功能蛋白组探讨蛋白质之间的相互作用和翻译后的修饰 并对其进行调节，集中于调节信号转导过程中分子的相 互作用，是深入了解脓毒症分子机制的核心环节。 脓毒症蛋白组学 利用蛋白组学研究策略，将来人们可以精确计算 并鉴定导致脓毒症分子病理学改变的信号网络中 重要的结合点。 一旦找出其关键的信号中枢，就可以进行标准化 合理的药物设计，从而生产出体内更有效、副作 用更小的特异性调节剂。 神经 -内分泌 -免疫网络 电刺激迷走神经传出支激活胆碱能抗炎途径可抑制脓毒症 多器官 TNF-产生，减少脓毒性休克的发生率。 迷走神经切除显著提高炎症刺激下 TNF-合成与释放 ， 增强内毒素对动物的致死性。 胆碱能抗炎途径可特异性抑制局部炎症。利用脓毒症的神 经调节机制来探讨其防治策略是一个较新的研究领域，目 前尚处于探索阶段。 近年来的研究证实，免疫功能紊乱在脓毒 症发生、发展过程中确实具有重要作用。 机体往往有短暂的 SIRS，随后是长期的 CARS和 MARS。 SIRS表现为非特异性免疫 系统高度活跃和炎症反应亢进； CARS表现 为特异性免疫系统的抑制 。 脓毒症与炎症及免疫功能紊乱 TCR CD28 CD152 MHC- B7 B7 NFAT AP-1 IL-2R IL-2 DC T cell T淋巴细胞的克隆无反应状态 抑制性 细胞因 子作用 细胞凋 亡和 凋 亡细胞 作用 DC/巨噬细胞 IL-12IFN- IL-10 PGE2 Th0 Th2Th1 CD4+T淋巴细胞的功能性分化 细胞凋亡本是细胞死 亡的被动和正常生理 过程。但脓毒症中， 细胞凋亡加速，成为 主动的病理过程。已 证实，诱导脓毒症细 胞凋亡加速的主要物 质是促炎细胞因子， 如 TNF、 FasL、颗 粒酶等和糖皮质激素 。 T 细 胞 TNF FasL 颗粒酶 糖皮质激素 TNF FasL 颗粒酶 糖皮质激素 抗原刺激 无刺激 主 动 凋 亡 被 动 凋 亡 细胞的正常凋亡与加速凋亡 脓毒症诱导器官凋亡的实验研究 作 者 模型 胸腺 脾脏 肝脏 肺脏 肠道 Fukuzuka, 1999 烧伤 Mignon, 1999 LPS Chung, 1998 CLP Hotchkiss, 1997 CLP Hiramatsu, 1997 CLP Ayala, 1996 CLP Wang, 1994 G+菌血症 注：广泛凋亡；明显凋亡； 轻度凋亡；无凋亡 脓毒症时间愈长 ,T细胞和 B 细胞的缺失愈加明显 ,大部分患 者死于长期的低免疫状态期。 - 新英格兰医学杂志 The New England Journal of Medicine (2003). 348; 138-150. 脓毒症免疫反应示意图 打 击 化学物质：自由基、蛋白酶 物理损伤：机械、热力 抗 体 补 体 细胞膜损伤 细胞坏死 炎症反应 MO NK CD8 Th1 激素 TNF 颗粒酶 FasL 非细胞膜损伤 细胞凋亡 非特异性全身炎症反应 特异性免疫功能 胸腺肽对脓毒症的免疫调理作用 激活低下的特异性免疫： 促进淋巴细胞分化成熟和单核细胞抗原 呈递，阻止特异性免疫细胞凋亡。 拮抗亢进的非特异性免疫反应： 降低循环内毒素及促炎介质水平 , 增加 抗炎介质的水平。 Th1 IFN- LT 巨噬细胞巨噬细胞 (增强杀菌能力增强杀菌能力 )+ + 嗜中性细胞嗜中性细胞 (增强杀菌能力增强杀菌能力 ) IL-2 + 调节调节 CD4+/CD8+比例比例 (增强机体免疫水平增强机体免疫水平 ) 胸腺肽 1胸腺肽对内毒素攻击小鼠炎症介质的影响 Alan Goldstein, Thymosin a1 reduces blood level of IL-1, PAF and metabolites in mice treated with lethal doses of endotoxin 增加巨噬细胞及中性粒细胞吞噬及杀菌能力 取自无感染的小 鼠支气管肺泡巨 噬细胞和外周中 性细胞 , 预先用 T1培养 , 后暴露 于孢子 , 测定吞噬 能力和杀孢子能 力 *Thymosin and Dendritic cells in Aspergilosis. Blood, 2004, 103(11): 4237 脓毒症患者 28天生存情况比较 对照组 治疗组 28天结局 N(Nmiss) 134 ( 0 ) 141 ( 0 ) 存活 77 (57.46%) 108(76.60%) 死亡 57 (42.54%) 33(23.40%) 合计 134 141 统计学假设检验 卡方检验 卡方 11.4238 P 0.0007 脓毒症患者 3个月生存情况比较 对照组 治疗组 3个月结局 N(Nmiss) 134 ( 0 ) 141 ( 0 ) 存活 64 (47.76%) 95 (67.38%) 死亡 70 (52.24%) 46 (32.62%) 合计 134 141 统计学假设检验 卡方检验 卡方 10.8384 P 0.0010 免疫调理治疗新思路 采用针对特异性免疫抑制的免疫刺激治疗逆转免疫 麻痹，但慎用本身就是炎性介质的药物作为免疫刺 激剂； 用有效拮抗氧自由基和各种酶的抗炎药物进行抗炎 治疗，但慎用糖皮质激素，除非有其他指征； 针对细胞因子的单抗既不能覆盖种类繁多的促炎因 子，也不能对遭受炎症损伤的机体提供直接保护（ 既往抗炎治疗 “失败 ”的真正原因）应该放弃。 发病机制复杂且未完全阐明 Systemic Inflammation Coagulation Impaired Fibrinolysis Immunoparalysis 脓毒症发生和发展机理 l 创伤、感染和休克均可以诱 发失控的全身炎症反应 l 失控的全身炎症反应可以造 成免疫功能紊乱和血液高凝 l 免疫紊乱导致机体对感染的 易感性增加和毒性炎性介质 释放增加 l 血液高凝导致 DIC和大量纤 维蛋白在血管床沉积，造成 器官出血和缺血性损伤 l 上述病情发展将最终导致器 官衰竭 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 MODS、 MSOF 痊愈 感染、创伤、休克 脓毒症、 DIC、脓毒性休克 血液高凝 谢 谢 解放军 304医院烧伤研究所
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