护理查房七月

护理查房 日期 2011-07-26 主查人 张锁华 主持人 龚舒萍 查房类别 教学查房 查房主题 情感性精神障碍 参加者 龚舒萍 沈敏 张玉玲 宗丽平 解小丹 张锁华 孔英 陈雅 丁辰琛 李洋 病史汇报： 一、 四史： 1、现病史1、现病史： 患者今年春节结束回湖南不久就出现失眠，打电话给姐姐说自己整夜睡不着，心情不好，不想做生意，感到很累，怕讲话、没精神，曾在湖南当地就诊过，但效果不理想。今年四月份回镇江后症状仍无改善，经人介绍到上海某院诊断为“抑郁症”服用米氮平治疗，每晚一粒，眠差改善，情绪也有所好转，能帮助姐姐的店里做点事，或自己在家做“十字绣”，近两个月情况较稳定。一周前，患者自己将药量减半，近四天来病情出现变化，情绪不稳定，容易发脾气，感到没人理解她，话多，找人倾诉。因为生病到市中医院治疗，某男邻居处于好意开车接送她，她遂觉得别人对她有意思，不时找机会请他喝咖啡、泡脚、泡温泉，认为他是世界上唯一理解她的人，甚至对家人说，要离婚嫁给这个邻居。前天晚上患者不听劝说外出，家人将其找回后，她又再次跑出去，第二天早晨才回家，说和那个邻居开房间去了（经证实并无此事），昨天有跑到南京找朋友，到新街口附近闲逛，在中央商场要刷卡买最新的iphone手机，打电话给家人，说外面有人跟踪监视她，自己的卡被男邻居冻结了，又说自己的朋友爱上了那个男邻居，偷她的卡等，家人感觉其精神异常，又担心其继续外跑危险，于07-17将其送来住院治疗。诊断“双向障碍”（有精神症状的躁狂发作），予以思瑞康、德巴金口服，氟哌啶醇肌注治疗。07-20患者血钾报告3.2mmol/L，出现动作迟缓、反应慢、手抖、出汗、面具样脸，心率较快，予以氯化钾、心得安口服，停氟哌啶醇肌注。 2、既往史：无 3、过敏史：无 4、家族史：无 二、五方面 1、饮食：尚可 2、睡眠：差 3、排泄：正常 4、自理能力：好 5、嗜好：唱歌、跳舞 三：六心理 护理查体：T 36.6 P 78 R 18 BP100/70mmHg，体重54KG 辅助检查：血钾3.2mmol/L 护理诊断： 1、 冲动伤人、毁物行为：与否认有病、不安心住院有关 2、 潜在的出走行为：与否认有病、不安心住院有关 3、 思维过程改变：有夸大观念或妄想 4、 睡眠型态紊乱：与精神症状有关 5、 知识缺乏：与缺乏相关知识来源有关 护理目标： 1、 患者在住院期间不发生冲动伤人、毁物行为 2、 患者在住院期间没有出走行为，能安心住院 3、 患者能认识到现实与妄想的区别 4、 患者每天睡眠能达到8小时左右 5、 患者能了解疾病相关知识，主动配合治疗 护理措施： 1、 提供安全和安静的环境，晚间安置患者在易于观察的大房间，15-30分钟巡视一次。白天将患者置于工作人员视线下活动，及时观察患者动态表现。 2、 患者病情许可时，鼓励参加一些活动，如工娱疗、打扫卫生等，以发泄过剩的精力。 3、 做好心理护理，加强与病人的沟通，取得信任，了解病人的思想动态，及时发现病情变化。 4、 进行治疗护理时，耐心做好解释以取得病人配合。 5、 注意观察病人的语言、表情、动作，及时处理异常情况，避免激惹病人，用良好的语言有效阻止病人的破坏性行为，必要时给予隔离于单人房间或约束性保护，帮助病人控制冲动性行为，同时做好基础护理。 6、 服药后认真检查病人口腔，保证病人能得到有效治疗，病情尽快得到控制。同时注意观察病人服药后反应，有异常及时联系医生处理。 7、 根据病情，分段做好健康宣教，使得病人能尽快认识自己的疾病，安心住院配合治疗。 7.1、对病人： （1）协助病人认识自己疾病的有关知识，同时学习新的应对技巧。 （2）指导病人掌握症状复发的先兆，预防复发。 （3）指导病人掌握药物的不良反应和临床的表现。 （4）明确坚持用药，定期门诊复查的必要性。 7.2、对家属： （1）指导家属学习有关的疾病知识和如何预防疾病复发的常识。 （2）指导家属为病人创造良好的家庭环境，锻炼病人的生活和工作能力。 （3）指导家属学会识别、判断疾病症状的方法。 （4）指导家属了解督促和协助病人按时服药、按期复查的重要性。 相关资料 情感性精神障碍的护理 情感性精神障碍也称心境障碍，是以显著而持久的心境改变为基本特征的一类精神障碍，并伴有相应的思维及行为异常。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性，但不出现精神衰退。间歇期精神活动基本正常，预后一般较好，包括抑郁症和躁狂症。 一、 临床表现 （一） 躁狂发作：典型病例表现为情感高涨、思维奔逸、意志活动增多 1、 情感高涨：病人自我感觉良好、觉得周围的一切都异常的美好、自己感到无比的幸福和愉快。（病人表现整日兴高采烈、喜气洋洋）还可表现为情绪不稳定、易激惹（病人可因生活琐事或要求未得到满足而生气、激动甚至暴跳如雷）躁狂发作起病较急的病人情感高涨的体验可不明显，而以易激惹更为突出。 2、 思维障碍：主要表现为思维奔逸、夸大观念或妄想。（病人自觉脑子变聪明了，说话声调高亢、滔滔不绝。思维联想快速、内容丰富、新概念不断涌现，有的出现音联、意联，思维活动常受周围环境的变化而转移话题） 3、 意志活动增多：病人表现精力异常充沛、兴趣广泛、活动明显增多，但做事缺乏计划性，虽终日忙忙碌碌但常常虎头蛇尾。（好热闹、喜欢与人交往、好管闲事、好提意见、打抱不平、乱花钱好打扮、举止轻浮喜与异性交往。严重时可出现攻击或毁物行为。） 4、 躯体症状：病人自感睡眠需要减少，可只睡2-3小时或整夜不眠而次日精力依然旺盛。一般食欲及性欲也增强。 5、 其他症状：病人的自知力在发病初期即受到不同程度损害，而不愿接受治疗。 （二）、抑郁发作：主要表现为情感低落、思维迟缓、意志活动减少 1、情感低落（抑郁心境）病人自感情绪低落、痛苦忧伤、丧失对生活的乐趣，甚至悲观绝望。典型病例有晨重夕轻的波动，这种变化是抑郁症病人所特有的。更年期和老年病人可在抑郁背景上出现焦虑、激越症状，病人无故紧张、恐惧不安，担心出现不良后果。 2、思维障碍：主要表现为思维迟缓、自我评价过低，部分病人可出现关系、被害、疑病虚无、罪恶、贫穷等妄想。老年病人可因思维联想显著迟缓而影响认知功能，出现抑郁性假性痴呆。 3、意志活动减退（精神运动迟滞）：病人生活被动、主动活动明显减少，回避社交、行动缓慢。严重者可表现为不语不动、不吃不喝的抑郁性木僵。 4、自杀企图和行为：是抑郁症最危险的症状，病人自感极度忧伤、悲观绝望、度日如年、以死求解脱而产生强烈的自杀观念和行为。少数病人不暴露自己的痛苦体验，甚至强颜欢笑，躲避家属或医护人员的注意，隐蔽其自杀的计划好行为。 5、躯体和其他症状：病人自知力不完整，部分可出现幻觉、人格解体、现实解体、强迫症状等。常见躯体症状有心悸、胸闷、食欲减退、胃肠不适、便秘、性功能低下及睡眠障碍（以入睡困难和早醒多见）。 二、发作形式：有躁狂发作、抑郁发作和双相障碍 三、流行病学资料 （1）发病率 我国， 1982年，12个地区，患病率为0.76‰； 1992年，7个地区， 为0.83‰。 同一时期，西方国家为2-25%。 Ø 心境障碍的终身患病率0.083％。 Ø 抑郁障碍：成年女性与男性比例为2:1 Ø 双相障碍男女之比1:1.2 Ø 双相障碍的起病平均年龄为30岁，抑郁症平均年龄为40岁，躁狂发病早在16-30岁 之间，女性更早。 （2）预后 Ø 患者病后70%保持良好的社会功能； Ø 近10%完全丧失社会生活能力； Ø 20%在较长时间不能工作或从事完整的社会功能。 四、病因及发病机制 包含：遗传因素、生化因素、神经内分泌功能失调、神经电生理因素、社会心理因素、负性生活事件等各方面综合作用结果 v 6个月内有重大生活事件发生者，其抑郁负性生活事件与抑郁的关系：发作的危险率增高6倍，自杀率增高7倍。 （5）抑郁的多种表现形式 v 神经衰弱 v 躯体疾病伴发的抑郁 v 精神分裂症后抑郁 v 药源性抑郁 v 心境恶劣(慢性疲劳综合症) v 隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者 1、 抑郁症自杀的危险因素 ①严重的抑郁情绪，顽固而持久的睡眠障碍 ②伴有自罪妄想、严重自责及紧张激越 ③家庭支持系统差 ④有抑郁和自杀家族史 ⑤有强烈的自杀观念，或曾经有过自杀史 ---遗传因素 大约有40-70%的患者有遗传的倾向，因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。 女性发生抑郁症的遗传倾向高于男性，在成人女性患病比男性高，比例约为2：1 ---人格因素 较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体 具体表现为： Ø 过分疑虑及谨慎，力求完美 Ø 道德感过强 Ø 过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 Ø 出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有许多限制；或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等 Ø ---儿童期的经历 对于儿童来说，男性儿童的患病率略高于女性，因此儿童期的男孩更值得注意 v 儿童期双亲的丧失 v 儿童期缺乏双亲的关爱 v 儿童期受到虐待，特别是性虐待 v 儿童期的其它经历，例如由于各种原因失去朋友或不能与成年人保持正常的关系和进行正常的交流 ----社会环境 v 婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出） v 经济状况 v 生活事件，特别是持续时间在2-3个月以上的生活事件对个体抑郁症的发生构成重要的影响。 ----躯体疾病 v 慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫） v 慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等） 2、 自杀迹象写遗书 整理旧物 突然关心他人    了断社会关系 收藏药品、刀、绳等 五、心境障碍的治疗 （一）药物治疗 1、情感稳定剂 v 碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、妥泰 v 首选抗躁狂药，尤其适用于双相障碍 v 作用温和，治疗急性躁狂时，需合并抗精神病药 v 副作用轻微，可用于长期维持治疗 锂盐----碳酸锂是治疗躁狂症的首选药 v 剂量：发作时600~2000mg/d 维持时500~1500mg/d v 注意：治疗剂量与中毒剂量非常接近需监测血锂浓度 v 不良反应：胃肠道反应和中枢神经系统反应 2、抗抑郁药： v 新药层出不穷，文拉法辛、帕罗西汀等 v 安全性更高，服用简便，价格更贵 v 起效时间2周左右 v 维持治疗：首次发作：半年-1年；反复发作：维持时间更长 3、抗精神病药物 v 伴精神病性症状的抑郁症 选择具有改善情感症状、副作用轻的药物——舒必利、泰尔登、新型抗精神病药 v 急性躁狂 选择有效控制兴奋症状的药物——氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等 （二）、心境障碍电休克治疗 v 疗效肯定，起效快捷 v 安全性好 v 适用于：极度兴奋状态 强烈自杀观念 木僵状态 v 病程越短，疗效越好 v 缺点：疗效维持时间短，病情易复发 （三）、心理治疗 包括1、支持性治疗2、认知治疗3、行为治疗4、人际心理治疗5、婚姻及家庭治疗 心理治疗对抑郁症必不可少 v 了解疾病性质，减少心理负担 v 纠正负性认知，建立积极心态 v 学会自我减压，客观面对挫折 v 培养兴趣爱好，为所当为 三、护理 （一）躁狂发作护理 【护理评估】 1、 主观资料： （1） 认知活动：①病人有无自知力②病人有无联想加快、音联、意联、随境转移、自感特别聪明③病人是否有精神活动受周围环境影响而转移④病人有无主动和被动注意力都有所增强，但不能持久⑤病人有无夸大观念、自我评价过高、自命不凡、盛气凌人。 （2） 情感活动：①病人情绪有无不稳定、易激惹或兴高采烈且有感染力②病人有无好管闲事、好提意见③④⑤ （3） 意志行为活动：①病人有无活动明显增多整日忙碌不停且无疲倦之感②病人有无行为轻率好接近异性或追求享乐、爱穿奇装异服③病人自我护理能力是否收到影响④病人是否为重度兴奋状态自我控制能力下降、行为紊乱，甚至伴有攻击行为⑤ 2、 客观资料： （1） 躯体评估：①病人有无忽视躯体不适，如面色红润、心率加快等②病人有无体重减轻睡眠需要减少③④⑤ （2） 对疾病认识的评估：有无自知力 （3） 社会心理状况：家庭环境、各成员之间关系是否融洽、经济状况、受教育情况、工作环境及社会支持系统。 （4） 既往健康状况：家族史、既往史、药物过敏史 （5） 治疗用药情况、药物不良反应、有无碳酸锂中毒等情况。 （6） 了解实验室及其他辅助检查结果 【护理诊断】 1、 营养失调：低于机体需要量。相关因素：①极度兴奋躁动②无法或拒绝静坐进食 2、 睡眠形态紊乱：相关因素：①由于持续兴奋对睡眠毫无需求②交感神经亢进③极度的活动过多 3、 思维过程改变：相关因素：有夸大观念或妄想 4、 有暴力行为的危险：对自己或他人。相关因素：①情绪不稳定、易激惹②失去控制能力 5、 个人应对不良：相关因素：①自知力不同程度的损害②情绪不稳、易激惹③爱管闲事，做事虎头蛇尾 6、 社交障碍：相关因素：①极度兴奋②爱管闲事、易激惹③有暴力行为的危险 【护理措施】 1、 提供安全和安静的环境：要求室内物品简化、空间相对宽大、整洁，有利于病人安定情绪，避免兴奋毁物。 2、 维持适当的营养、休息和个人卫生：维持所需的营养与水分，合理安排病人活动、有规律的休息和睡眠，帮助病人维持个人卫生。 3、 协助病人参与建设性活动，以发泄过剩精力：安排病人参加工娱活动，以发泄过剩的精力，并加以鼓励和肯定。如转移病人的注意力仍无法避免病人的破坏性行为时，可在向病人说明的前提下，进行保护性约束或隔离，要让病人明确是在协助他增加自我控制能力，方能达到治疗效果。 4、 做好心理护理： （1） 护理人员应具备强烈的责任感和同情心，启发和帮助病人以正确的态度对待疾病。 （2） 应掌握多学科知识，通过自己的语言、表情和姿势去影响或改变病人的心理状态和行为，激惹性语言和行为会直接影响病人情绪，导致不良后果。 （3） 满足病人的合理要求，对不合理要求，要耐心给予解释和劝说。 （4） 给病人进行治疗和护理时，应先耐心的做好解释说服工作，争取病人的配合。 （5） 当病人发生攻击性行为时，工作人员应沉着冷静，避免增强病人的兴奋性。 5、 密切观察药物不良反应：碳酸锂早期不良反应常见多尿、烦渴、手指细颤，粗大震颤提示接近锂中毒，血锂浓度超过1.4mmol/L即可出现锂中毒，表现为呕吐、腹泻、眩晕、不同程度意识障碍、共济失调椎体束征。出现不良反应时应及时汇报医生，补充水分和食盐，食盐每日不少于3克，以保持水和电解质平衡，并有利于锂盐的排出。 【健康教育】 1、病人： （1）协助病人认识自己疾病的有关知识，同时学习新的应对技巧。 （2）指导病人掌握症状复发的先兆，预防复发。 （3）指导病人掌握药物的不良反应和临床的表现。 （4）明确坚持用药，定期门诊复查的必要性。 2、家属： （1）指导家属学习有关的疾病知识和如何预防疾病复发的常识。 （2）指导家属为病人创造良好的家庭环境，锻炼病人的生活和工作能力。 （3）指导家属学会识别、判断疾病症状的方法。 （4）指导家属了解督促和协助病人按时服药、按期复查的重要性。 （二） 抑郁的护理 【护理评估】 1、 主观资料： （1） 认知活动：①评估病人有无自感记忆减退，脑子变笨，注意力不集中，有无自责自罪观念。②评估有无产生疑病观念、疑病妄想、被害妄想和关系妄想。③评估有无自卑、五价值感，无助、无望、无力感④⑤ （2） 情感活动：①评估有无愁眉不展、悲观绝望、哭泣流泪、焦虑恐惧、自罪感②评估有无兴趣减退或丧失③评估有无典型的晨轻夕重现象 （3） 意志行为活动：①评估有无活动明显减少，被动，回避社交，不愿参加活动、独处②评估有无动作缓慢的表现③评估有无懒于生活料理及不顾个人卫生④评估有无睡眠障碍，如早醒或入睡困难⑤评估病人有无自杀企图及自伤自杀的行为。 2、 客观资料： （1） 躯体评估：①评估病人有无疲乏无力、心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、性功能下降等②评估病人有无体重明显下降或增加 （2） 对疾病认识：病人有无自知力 （3） 社会心理状况：家庭环境、经济状况、受教育情况、工作环境及社会支持系统 （4） 既往健康状况：家族史、既往史、药物过敏史 （5） 治疗用药情况、药物不良反应等 （6） 了解实验室及其他辅助检查情况 【护理诊断】 1、 有自伤自杀的危险：相关因素①严重悲观情绪②自责自罪观念③无价值感④ 2、 营养失调：低于机体需要量。相关因素①自责自罪观念导致拒食②食欲不振③木僵状态④ 3、 保持健康能力改变：相关因素①个人应对不力②对精神症状的困扰致自我保护能力下降或丧失③躯体症状④ 4、 睡眠形态紊乱：相关因素①充满悲观情绪或伴有不安和激动②入睡困难或早醒③与躯体不适、精神症状或心理压力有关④醒后难以再入睡 5、 思维过程改变：相关因素①抑郁情绪影响认知活动和记忆力②人格解体、强迫症状③疑病、关系、被害、罪恶、贫穷妄想④思维联想受抑制，思维迟缓，言语速度慢。 6、 社交孤立：相关因素①严重抑郁悲观情绪②健康状况改变 7、 个人应对不良：相关因素①不能满足角色期望②无力解决问题，认为自己丧失工作能力是废人③对工作、家庭、学习、前途丧失信心④使用心理防卫机制不当，与精神症状有关。 【护理措施】 1、 安全护理：病人在疾病的发展期及疾病的早期与好转期，易出现自杀观念及行为。往往计划周密、行动隐蔽，甚至伪装好转以逃避医务人员及家属的注意，并采取各种方法，以达到自杀目的。因此护理人员应加强责任心。 （1） 与病人建立良好的治疗性关系，应高度同情和理解病人，密切观察自杀的先兆，避免让病人单独活动，给予心理上的支持，避免发生意外。 （2） 安置病人住在护理人员易于观察的大房间，设施安全，整洁舒适。 （3） 严格执行巡查制度。对有消极意念的病人，要做到心中有数，重点巡视。尤其在深夜、凌晨、午睡、饭前、交接班及节假日等工作人员较少的情况下，要特别注意防范。 （4） 加强对病房设施的安全检查及时维修，严格做好药品及危险品的保管工作，杜绝不安全因素。 （5） 发药时应仔细检查口腔，严防藏药或积蓄后一次性吞服。 （6） 测体温时要手不离表，严防吞咬体温表 （7） 会客时要向家属反复交待病情，取得家属的配合，做好病人的疏导。 2、 生活护理：维持适当的营养、排泄、睡眠、休息活动与个人生活上的照顾。 （1） 耐心的督促或喂食，必要时鼻饲或输液以维持必要的水分和营养。 （2） 做好睡眠护理，鼓励或陪伴病人白天参加工娱活动，晚间避免看过于激动的电视节目或会客，为病人创造舒适安静的入睡环境。 （3） 鼓励或帮助病人料理好个人卫生。 3、 心理护理 （1） 鼓励病人抒发自己的想法 （2） 调动病人情绪，阻断负向的思考。帮助病人回顾自己的优点长处，增强正向的看法，提供增强自尊的机会。 （3） 学习新的应对技巧，协助病人改善处理问题、人际互动的方式、增强社交的技巧。 【健康教育】 1、病人： （1）协助病人认识自己疾病的有关知识。 （2）指导病人掌握症状复发的先兆，预防复发。 （3）指导病人掌握药物的不良反应和临床的表现。 （4）明确坚持用药，定期门诊复查的必要性。 （5）鼓励病人积极主动参加家庭和社会活动，锻炼自理能力和社会适应能力。 （6）帮助病人如何面对和恰当处理现实环境中发生的各种应激源的应对技巧。 2、家属： （1）指导家属学习有关的疾病知识和如何预防疾病复发的常识。 （2）指导家属为病人创造良好的家庭环境和人际互动关系。 （3）指导家属密切观察病人的病情变化和药物副反应，保护病人不受自残行为的伤害。 （4）指导家属帮助病人管理药物并监护病人按时服药。 （5）对病人的进步应及时给予肯定和鼓励。