中国神经外科重症患者感染诊治专家共识2017解读.ppt

,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读,背景,2020年8月2日,2,背景,2020年8月2日,3,北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明： 我国神经外科伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4 h的手术部位感染发生率为1025。 清洁-污染手术包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.815。 清洁手术感染率为2.65。,在细菌的流行病学方面： 主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。,背景,2020年8月2日,4,神经外科重症患者的感染预防及早期诊断、治疗是影响整体预后的关键，选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对临床结局至关重要。 2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发表了神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012） 2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。,中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)（以下简称本共识）主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等，参考国际国内最新循证医学证据，提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见, 供相关专业的临床医护人员参考使用，本共识适用于成人神经外科重症患者，本共识内容不作为法律依据。,背景,2020年8月2日,5,中枢神经系统感染 肺部感染 其他系统感染 单纯外科伤口感染,目录,2020年8月2日,6,（一）流行病学特点 神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统感染，中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%30。 中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌，比例在60左右，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）多见。 但近年来，革兰染色阴性细菌尤其是鲍曼不动杆菌感染有增多趋势。,中枢神经系统感染,2020年8月2日,7,2020年8月2日,8,高危因素,中枢神经系统感染,病原学诊断标准：符合以下15项者为病原学确诊标准。 临床诊断标准：符合以下14项者为临床诊断标准。 排除及鉴别诊断： 细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。,2020年8月2日,9,中枢神经系统感染诊断,2020年8月2日,10,（1）临床表现,中枢神经系统感染诊断,（2）临床影像学： CT或MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统扩张，病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位性病变。 MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。 （3）血液检查： 血常规白细胞高于10109/L，或中性粒细胞比例超过80%。,2020年8月2日,11,中枢神经系统感染诊断,2020年8月2日,12,（4）腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验,中枢神经系统感染诊断,（5）脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高，尤其是应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金标准，但需要除外标本污染。,2020年8月2日,13,中枢神经系统感染诊断,中枢神经系统感染治疗,2020年8月2日,14,备注： 1、研究表明，早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学结果及药敏结果及时调整治疗方案。 2、杀菌剂如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、氯霉素及甲硝唑等，治疗途径推荐采用静脉途径。,2020年8月2日,15,表1中枢神经系统感染经验治疗方案,中枢神经系统感染治疗,2020年8月2日,16,目标性抗菌药物治疗表2,中枢神经系统感染治疗,病原学诊断明确的患者，高度怀疑耐药菌株时可选择酶抑制剂复合制剂。 脑室内或鞘内抗菌药物应用： 当静脉用药4872 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含防腐成份的抗菌药物（腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素，对腰穿注射药物要谨慎采取）使用，注射药物后应夹闭引流管1h左右，需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量：阿米卡星1030 mg；庆大霉素48 mg；多黏菌素E 10 mg；万古霉素520 mg。,2020年8月2日,17,中枢神经系统感染治疗,外科干预治疗： 明确感染后，要进行必要的病灶控制：如脑室外引流、彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引流、分流装置、Ommaya囊均需要撤除，如感染涉及骨瓣、颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染，原则上需要去除骨瓣及人工植入物。 因感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高，需要进行脑室外引流。,2020年8月2日,18,中枢神经系统感染治疗,控制颅内压治疗： 主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法，可参考颅内压增高控制相关的指南或者共识。 预防癫痫治疗： 中枢神经系统感染极易引起癫痫发作，相关药物使用细则参考癫痫控制的相关指南或者共识。,2020年8月2日,19,中枢神经系统感染治疗,疗效评判标准及治疗时程： 疗效评判标准：12周内连续3次如下指标正常为临床治愈。脑脊液细菌培养阴性； 脑脊液常规白细胞数量符合正常标准； 脑脊液生化糖含量正常； 临床体征消失； 体温正常； 血液白细胞及中性粒细胞正常。,2020年8月2日,20,中枢神经系统感染治疗,肺部感染包括HAP及VAP,是神经外科重症最常见的医院内感染。 HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后在医院发生的肺炎。 VAP是指机械通气（MV）48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一。 HAP和VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外，还将导致ICU住院时间延长和费用的增多，因此需加强对神经重症患者肺部感染的认识，制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识 。,肺部感染,2020年8月2日,21,神经重症患者院内感染发生率高，肺部感染是常见感染部位。 国外文献显示,神经外科重症患者肺炎发生率在30%以上。 国内资料显示神经重症患者HAP的发生率为11.730.9，病死率为10.435.3，占ICU所有感染患者的25，占医院感染的48.3。 若患者存在肺部基础疾病（支气管扩张，肺气肿等），更易并发HAP，其中90为VAP。,肺部感染流行病学,2020年8月2日,22,我国学者研究结果显示，VAP发病率在8.449.3/1 000机械通气日，重症监护病房发病率明显升高。 神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。 2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%。,肺部感染流行病学,2020年8月2日,23,在病原学特点上，神经重症患者呼吸道感染多为耐药菌。 常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等。 目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资料，不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房感染的病原学特点指导临床治疗。,2020年8月2日,24,肺部感染流行病学,神经重症患者呼吸道感染危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面： 意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应。 高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。 体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等。,2020年8月2日,25,肺部感染危险因素,神经重症肺炎感染的途径： 内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入 外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等 接触性治疗措施时细菌侵入 血行播散,2020年8月2日,26,肺部感染发病机制,HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。 HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。,2020年8月2日,27,肺部感染诊断,HAP和(或)VAP的临床诊断标准： 即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状： 发热 中性粒细胞增多（10109/L）或减少（4109/L） 脓性痰 要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。,2020年8月2日,28,肺部感染诊断,病原学诊断标准： 强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP 时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。 侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。 非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。 肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。,2020年8月2日,29,肺部感染诊断,生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义。,2020年8月2日,30,肺部感染诊断,肺部感染治疗,2020年8月2日,31,HAP（非VAP）经验抗菌药物治疗,2020年8月2日,32,肺部感染治疗,VAP经验抗菌药物治疗,2020年8月2日,33,肺部感染治疗,一般护理及治疗 气管切开和机械通气 物理治疗 营养支持治疗,2020年8月2日,34,肺部感染治疗,疗效评判标准： 治疗时程过短导致治疗失败，过长诱导耐药并增加负担。 治疗过程中，应根据体温、PCT和CPIS评分来评估肺炎治疗效果及是否治愈。 可使用PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止，而非仅依据临床标准。 应根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。,2020年8月2日,35,肺部感染治疗,治疗时程： 抗菌药物使用疗程一般714 d，功能低下者可适当延长疗程，直至细菌清除、肺炎控制。 因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大， 无MDR 菌感染风险的HAP和(或)VAP 推荐疗程78 d， 有MDR 菌感染风险的推荐至少14 d左右的疗程。,2020年8月2日,36,肺部感染治疗,神经重症肺部感染的预防措施包括与医疗器械相关的、与医疗操作相关的、与护理操作相关的、与治疗措施相关的和集束化预防策略。 与器械相关的预防 与医疗操作相关的预防 与护理操作相关的预防 与治疗措施相关的预防 集束化预防策略,2020年8月2日,37,肺部感染预防,除中枢神经系统和肺部感染外，神经外科重症患者由于意识障碍、抵抗力低下、医源性操作多、病情重、住院时间长等原因，常发生导管相关血流感染、导管相关尿路感染及单纯伤口感染， 临床管理中应重视预防。,其他系统感染,2020年8月2日,38,导管相关性尿路感染(catheter associated urinary tract infection ,CAUTI)，特指患者留置导尿管后或拔除导尿管后48 h内发生的泌尿系统感染。 为减少CAUTI，应严格掌握留置尿管指征，最大程度缩短导尿时间。,2020年8月2日,39,其他系统感染,导管相关性尿路感染 预防措施： 导尿时选择适合的最小孔径导尿管，最大限度降低尿道损伤； 严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤黏膜； 保持引流系统的完整性；保持导尿管持续引流、重视日常导管正确护理，保持尿道口清洁，每日评估能否尽早拔除尿管； 减少或规避不必要的膀胱冲洗。 一旦确定感染，立即更换尿管，尽量在使用抗菌药物前无菌采集尿液进行微生物检测。 CAUTI常见致病菌为肠杆菌科（如大肠埃希菌、克雷伯杆菌）、铜绿假单胞菌、肠球菌、念珠菌等。 处理策略可以参考尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)尿路感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染的治疗建议。,2020年8月2日,40,其他系统感染,血管内导管相关感染（CRBSI）： 定义为带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38 ）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。 细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感染和导管相关血流感染是常见的感染类型。,2020年8月2日,41,其他系统感染,血管内导管相关感染（CRBSI） 预防措施： 严格掌握中心静脉导管的使用指征； 选择置管部位，优先选择锁骨下静脉置管； 避免常规更换中心静脉导管,使用患者需要的最少端口的导管； 严格遵守无菌操作流程； 做好置管后的护理与维护。 CRBSI治疗包括主要包括导管的处理和抗菌药物的使用。 感染发生后要及早拔除可能存在感染的导管，并留取导管尖端5cm做细菌培养，并同时在对侧（或其他不同部位）抽取外周血培养。并应立即行抗菌药物治疗。,2020年8月2日,42,其他系统感染,此类感染为仅涉及皮肤伤口的感染。 危险因素有高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等，金黄色葡萄球菌感染多见。 预防措施：手术严格无菌操作、术后无菌换药、开放性伤口的彻底清创。 一旦怀疑伤口感染送检伤口分泌物进行病原学检测，经验性使用抗菌药物，获得培养药敏结果后调整用药，必要时手术清除伤口的坏死组织或者去除局部人工植入物，如果伤口缺损较大或有颅骨和(或)硬膜暴露，可在其他专科协助下行转移肌肉瓣及皮瓣修补。,单纯外科伤口感染,2020年8月2日,43,神经外科重症患者是感染的高危人群，医院获得性感染又可以进一步加重病情。 要始终秉持预防为主的基本原则，处理好神经外科重症患者的感染，既需要敏锐的临床洞察力，又需要丰富的抗感染临床经验，还需要加强多学科的协作，以促进重症患者的早日康复，改善患者的预后。,总结,2020年8月2日,44,谢谢！,45,