泌尿系结石梗阻

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1、,第四十三章-泌尿系结石,泌尿系统解剖与生理,泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道。主要功能是排出机体中溶于水的代谢产物，同时还有重要的内分泌功能。肾盂、输尿管及膀胱上皮为移行上皮。,输尿管,左右各一的肌性管道，长约20-30cm，内每径约0.5-0.7cm,起于肾盂，终于膀胱，沿腰大肌前面下行，分腹段，盆段及壁内段，有三个生理性狭窄，是结石最易滞留处。全程走行在腹膜后。,膀胱,膀胱壁由粘膜，粘膜下组织，平滑肌与外膜构成。在膀胱底内面有两侧的输尿管口和尿道内口，共同构成膀胱三角。是结核和肿瘤好发部位。,尿道,男性尿道全长18-20cm,内径约5-7mm。分前列腺部，膜部和海绵体部。,女性尿道长约

2、3-5cm，内径约8mm。,泌尿系结石概述,泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中形成即为肾结石，较小的肾结石掉人输尿管则称输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，原发于输尿管、或尿道的结石则少见。其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。,病因,病因十分复杂，至今仍不清，与全身代谢、泌尿系感染、环境和饮食因素有密切关系。近些年来，有些学者将结石分为两大类，即代谢性结石和感染性结石。尿液含有很多种成份、大体上可分为晶体和胶体物质，晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌吟和肢氨酸等，胶体物质主要是指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时，一般先有一个核心，然后尿

3、中晶体和胶体围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织、细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石,目前认为，尿路结石的成因主要与自然环境、种族遗传、代谢异常、营养与饮食习惯(小儿母乳不足、高动物蛋白、高精制糖等)、泌尿系梗阻、感染、甲状旁腺机能亢进、痛风、截瘫长期卧床、维生素D过量等因素有直接的影响。,尿结石成分与性质,草酸钙结石：质硬，粗糙，桑椹状磷酸钙结石：粗糙不规则，X片上常见分层状，常形成鹿角状结石尿酸结石：X片上常不能显示,病理生理,直接损伤梗阻感染恶性变,磷状上皮细胞癌结石梗阻感染,尿路结石的检查,一、化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石

4、患者常为酸性；磷酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。,二、X线检查：是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片（KUB）上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石部位、大小及数目的对比等都有重要价值。,肾脏的造影表现,输尿管长25-30cm，管径3-7mm有三个狭窄,三、其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型

5、图形。ECT、CT扫描费用昂贵，一般不作常规检查。,第二节肾及输尿管结石,一.临床表现主要表现为疼痛和血尿，程度与结石的大小、部位、损伤、梗塞、感染等有关。1疼痛肾结石一般并发肾积水或感染时出现腰部或腹部疼痛。输尿管梗塞出现肾绞痛，并沿输尿管放射至腰背部、下腹部、外阴部和大腿内侧。,2.血尿较大的肾结石，一般在剧烈运动时后出现镜下血尿，输尿管结多数为肾绞痛后引起镜下血尿或肉眼血尿。3.感染症状结石合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛和尿液浑浊等。肾结石继发感染可出现发热、寒战等全身症状,尿中有白细胞或脓细胞。4.其他可有胃肠道症状，疼痛难忍、辗转不安、面色苍白、大汗淋漓等。,二.诊断和鉴别诊断1.

6、病史凡是与活动有关腰腹部疼痛和血尿,应首先考虑为上尿路结石，有典型的肾绞痛时,可能性更大。2.实验时检查.尿常规检查:可见镜下血尿、晶体尿、合并感染时有大量白细胞或脓细胞。血生化检验:血钙、磷、尿酸、肝酐、尿素氮异常。,3.影像学检查95%以上在腹部平片中显影.同时拍摄正侧位片,以除肠系膜淋巴结钙化,粪石,静脉石等.输尿管插管平片双暴光侧位摄片有助于鉴别.逆行输尿管肾盂造影,B型超声,CT检查用于肾功能不全,对造影剂过敏,慢性肾功能衰竭4.输尿管肾镜检查经输尿管肾镜检查能明确诊断,并可进行碎石或取石治疗。,治疗目的是解除梗塞,去除病因,保护肾功能,防止复发，根据结石部位、大小、数目、梗塞及感染

7、,肾功能及全身情况确定治疗方案。1.肾绞痛的处理解痉镇痛为主,可应用阿托品、哌替啶、吲哚美辛。2保守治疗适用于结石直径小于0.8表面光滑，无尿路阻塞。大量饮水：增加尿量，保持每日尿量2500ml以上减少晶体物质聚合沉淀。,控制感染：根据细菌培养及药物敏感实验选用有效抗生素药物。饮食调节：少食含钙及草酸成分较高的食物，增加含纤维素丰富的食物。调节尿液Ph：对尿酸结石碱化尿液的药物口服里氯化铵。中西医结合治疗：中药清热解毒利尿排石，西药解痉镇痛、利尿。中药可用于体外冲击波碎石后排石治疗。,.体外冲击波碎石：经线，超过结石定位，将冲击波聚焦后作用于结石，使其粉碎随尿液排出。.手术治疗：目的是取净结石

8、。腔镜泌尿外科及体外冲击波碎石的快速发展，多数上尿路结石不再行开方手术，少数仍需要开放手术治疗，同时纠正原发梗阻因素。非开放手术治疗输尿管肾镜取石：使用输尿管肾镜直视下取石或套出结石。较大结石，可用超声，激光或弹道气压等碎石后取出。,开放性手术治疗：适用于较大的结石直径在cm或输尿管结石直径在cm以上有梗塞和感染，肾积水，癌变者。手术有输尿管切开取石，肾盂切开取石，肾实质切开取石、肾盂切开取石，无萎缩性肾切开取石，肾部分切除术等。,双侧上尿路结石的手术治疗原则：双侧输尿管结石：先处理梗塞严重的一侧。一侧输尿管结石，对侧肾结石：先处理输尿管结石，后处理肾结石。双侧肾结石：根据结石情况及肾功能决定

9、，先处理一侧较安全的结石，待功能恢复后再处理对侧肾结石，若肾功能极差，先行经皮肾造瘘引流，全身及肾功能改善后分别处理双侧结石。,完-,第四十四章尿路梗阻,第一节肾积水肾积水是指尿液从肾盂排出受阻，导致肾内压力升高，肾盂肾盏扩张，肾实质萎缩。临床表现梗阻的病因、部位、程度不同，临床表现亦不同，结石、肿瘤、炎症和结核所致的肾积水，临床表现为原发病征状和体征。完全梗塞发病急骤时，可有肾绞痛，继发性肾积水合并感染出现高热、寒战、头痛,诊断首先应确定有无肾积水，再查明病因、程度、是否感染以及肾功能损害情况。肾积水位于肋缘下侧腹部，表面光滑囊性肿物，边缘齐，有囊性感，压痛不明显，较大时越过腹中线。.实验室

10、检查:应了解血尿素氮、肌酐、二氧化碳结合力、电解质絮乱情况。.线检查:尿路造影在诊断中有重要价值，可了解肾积水梗阻部位和肾功能状况超声波检查、核素肾扫描:可区分增大的肾脏是肾积水还是实质性肿块,可了解是否为肾外压迫等。,-治疗根据病因，发病缓急，有无感染，肾功能受损程度及全身情况综合分析确定治疗方案。梗阻轻者去除病因后肾功能可恢复，若病情危急或病因暂不能去除时，采在梗阻以上做引流，肾功能改善后，再施行病因治疗。梗阻原因不能解除，则作永久性肾造口术或输尿管皮肤造口术。肾积水严重或无功能，严重感染肾积脓，对侧肾功能良好，可切除病肾。,第二节良性列腺增生,良性前列腺增生简称前列腺增生，亦称前列腺肥大

11、，是老年男性常见病，男性岁以上前列腺可有不同程度的增生，岁以后出现临床症状。一病因目前认为老龄和有功能的睾丸是发病基础。上皮和基质的互相影响，各种生长因子的作用，随年龄增长，睾酮、雌激素的改变等都有与本病发生有关。,病理前列腺增生引起梗塞时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使逼尿肌收缩，形成小房，严重者小房向膀胱外突起成假性憩室。,临床表现尿频为最初症状，夜间最为显著，是因膀胱颈部充血刺激所致，以后膀胱残余尿量增多，有效容量减少，尿频逐渐加重。排尿困难排尿困难是前列腺增生的重要症状，排尿迟缓、尿后淋漓、尿线变细、排尿费力、射程缩短、呈点滴排尿。,尿潴

12、留因气候变化、饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。由于膀胱颈部梗塞,膀胱过度充盈而导致间断或不断的少量尿液从尿道口溢出,称充溢性尿失禁。其他症状合并感染时，出现膀胱炎及血尿，晚期可有肾积水和慢性尿毒症。,诊断病史岁以上的男性排尿困难，应考虑前列腺增生。直肠指诊可触及前列腺表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟消失。超声检查可精确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度，尤其是腔内超声扫描更为精确，亦可测定膀胱残余尿量。尿流动力学检查测定排尿时膀胱内压的改变，了解逼尿肌功能有无失常。膀胱镜检窥视前列腺突入膀胱的程度，小梁小房，有无结石。血清前列腺特异性抗原测定前列腺增大有结节或较硬时以排除合并前列

13、腺癌的可能。,鉴别诊断膀胱颈纤维化增长慢性炎症所致，年龄较轻，男女均可发生，症状类似前列腺增生，但前列腺并不增大。前列腺癌直肠指诊前列腺坚硬如石，呈结节状，血清升高，可行活组织病检或针吸细胞学检查。膀胱癌膀胱颈附近的临床亦表现为尿道口内梗阻，有血尿，膀胱镜易于鉴别。神经源性膀胱功能障碍有排尿困难和尿潴留，亦可继发感染、结石、肾积水和肾功能损害，尿流动力学检查可明确诊断。,治疗多数患者为年老体弱，在治疗时要考虑梗阻程度和全身状况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术，症状轻者则可选择药物治疗及观察，较重者选择非手术介入治疗，严重者选择手术治疗。药物治疗a1受体阻滞剂哌唑嗪口服，每日mg可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能，激素类药物a还原酶抑制剂非那雄胺，可降低前列腺内双氢睾酮含量，用药个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。,手术治疗下列情况应考虑手术治疗：症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效；反复出现急性尿潴留或肉眼血尿及感染；继发性膀胱结石；慢性尿潴留，上尿路积水和肾功能损害，前列腺切除术是切除增生的部分，并非切除整个前列腺，可在镜下作经尿道前列腺电切除术，开放手术可分经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术。,耻骨上经膀胱前列腺摘除术,经耻骨后前列腺摘除术,其他经尿道激光治疗经尿道气囊高压扩张术经尿道高温治疗微波及射频治疗前列腺尿道部支架网置入,