焦虑抑郁障碍和失眠

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1、山东大学山东省精神卫生中心张天亮正常觉醒-睡眠周期：根据多导睡眠记录仪描记的生物电、行为及生理功能等多项指标，人类的昼夜活动划分为觉醒和睡眠状态 睡眠往往是一种无意识的愉快状态，其时人与周围的接触停止，自觉意识消失，肌肉放松，神经反射减弱，体温下降，心跳减慢，血压轻度下降，新陈代谢的速度减慢，胃肠道的蠕动也明显减弱。看上去睡着的人是静止的，被动的；实际上，脑电图发现睡眠时脑细胞发放的电脉冲并不比觉醒时减弱。睡眠是每人每天都需要的，大多数人一生中的睡眠时间超过生命的1/3。 睡眠的确切定义，随着时代的变迁而有着不同的内涵最初法国学者认为：睡眠是由于身体内部的需要，使感觉活动和运动性活动暂时停止，

2、给予适当刺激就能使其立即觉醒的状态后来由于人们认识了脑电活动，因此又认为：睡眠是由于脑的功能活动而引起的动物生理性活动低下，给予适当刺激可使之达到完全清醒的状态而近些年的研究认为：睡眠是一种主动过程，并有专门的中枢管理睡眠与觉醒，睡时人脑只是换了一个工作方式，使能量得到贮存，有利于精神和体力的恢复；而适当的睡眠是最好的休息，既是维护健康和体力的基础，也是取得高度 睡眠：是中枢的一种主动生理过程，根据生理活动的不同参数分为二种状态非快眼动（non rapid eye movement NREM）睡眠快眼动（rapid eye movement REM）睡眠 皮层脑电表现为同步化慢波，又称为同步化

3、睡眠（syndronized sleep）。随着特征性的睡眠纺锤波、K-复合波及高振幅慢波的出现，又依次分为四期、期（ S1-S4期），深度逐渐加深，意识逐渐消失，唤醒阈逐渐提高。 正常成年人睡眠总是先从 NREM 睡眠开始，婴儿除外，如有的成年人入睡就进入REM睡眠则要谨防是否有发作性睡病之可疑 睡眠期（S1期） 某些人会有一些奇异的体验，如躯体麻木感、颤动、膨胀感、沉浮感，脑中可以暂显片段的思维活动。S1期亦常出现在睡眠阶段转换时的躯体运动之后； EEG的节律逐渐减少，每分段时间中波比例下降到50以下，出现4-7Hz、50-75uv的波为主的低幅混合EEG，在 S1期C2部位可记录到V字形

4、的顶尖波（波幅75uv，频率5-14Hz）为该期特征；眼球运动显得愈来愈慢，EOG呈现正弦波的振荡活动；肌张力较觉醒时减低，颈部肌肉最先松驰，特别是取坐姿入睡时，引起头部下垂下巴快速撞击胸口，这是“打盹”的典型表现。失眠者常见的信号就是 S1 期睡眠量和百分比增加。睡眠期（S2期） 紧接在S1期后，第一个睡眠周期中S2期持续10-25分钟，特征是节律的背景上出现睡眠纺锤波（12-16Hz）和K- -复合波（先负相后正相的高幅慢波），K-复合波的时程0.5 秒，其峰-峰值220uv ，如果出现在高幅波前后5秒钟之内者就不能被确认为K-复合波； 纺锤波呈串状，每串至少有6个连续的脑电波组成，波幅逐

5、渐增高又逐渐减小，形状宛如纺锤或梭形，持续时间长于0.5秒，振幅与波相同，可单独出现也可出现在K-复合波前或紧接其后，皮层顶部记录最为明显； 该期肌张力减低，但仍有一定的紧张性；无眼球运动。意识逐渐消失但尚有短暂的不连贯的思维活动；需要较强的刺激才能唤醒，对S1期能产生唤醒作用的同样强度刺激对S2期则不能，只能诱发K-复合波。一般把睡眠纺锤波和K-复合波的出现作为真正入睡的标志，属于浅度睡眠，即容易被唤醒。 睡眠、期（S3+S4）：EEG出现高振幅慢波（波幅75uv ，频率2Hz）即波，在皮层前额叶记录最为明显，当每一分段时间的波超过20而少于50时，定为S3，一般第一个睡眠周期S3只持续几分

6、钟。随之波越来越多，当超过50一直到全部记录只显示波，称为S4期，第一个睡眠周期S4期睡眠持续时间长达30-40分钟，而后再重现波、睡眠纺锤波和K-复合波。通常把人的S3期和S4期一起称为慢波睡眠（slow wave sleep SWS）或睡眠（delta sleep）或深睡眠期（deep sleep）。此时，全身肌肉放松，但尚有微弱的肌电活动，没有眼球活动。人的SWS睡眠，对恢复机体精力和体力很重要，是衡量睡眠质量的指标。 1953年美国芝加哥大学睡眠实验室的N.Kleitman（被誉为现代睡眠研究之父）及其研究生Aserinsky在美国科学杂志发表文章报道，发现睡眠者在睡眠的某个阶段两眼球

7、出现自发地阵发性的快速往复运动，从而推测睡眠并不是一种单一状态，提出了“REM睡眠”状态的存在。 自睡眠开始到REM的出现，为REM睡眠潜伏期，正常约70-90分钟 当REM睡眠出现之前，由深睡眠返回浅睡期（或期睡眠），并伴有连续的躯体运动。动物实验中发现在REM睡眠中唤醒阈最高，人在REM睡眠期间的唤醒阈并不比S3+S4睡眠时高，有时由于某些唤醒刺激融入梦境成了梦的内容故而不易产生唤醒作用。 REM 睡眠的特征 快速眼球运动：阵发性的或单个的快速眼球往复运动，这是划分REM睡眠的重要标志之一。先天性盲人在REM睡眠期间则缺乏快速眼球运动或眼球运动很弱。有个别报道亦可在NREM睡眠时见到快速眼

8、球运动，但这大部分是出现在使用抗抑郁剂特别是氟西汀治疗过程中的患者。 脑电波：呈现波和波低幅高频的混合波，类似S1期脑电波，但与S1期又不完全相同，REM睡眠期没有明显的顶尖波，而常见有典型的“锯齿波”（Sawtooth waves）。为了准确辨认REM睡眠低电压混合频率脑电波，需要与入睡者觉醒时脑电的特征加以对照。对REM睡眠的判断，必须将脑电波和肌电及眼球运动三者结合进行分析，以免出错。 肌张力变化：肌张力完全消失，肌电图呈现零电位线，使肌肉得能到充分休息，但尚有一些小肌肉如中耳肌的位相性活动和面肌抽动，每次REM睡眠将近结束时，会出现大的翻身运动。 PGO放电： 桥脑、外侧膝状体和视觉皮

9、层记录到细胞放电活动，称 PGO 放电；每分钟约60-70 次，被认为是 REM 睡眠时发生的快速眼球运动、中耳肌活动，小肌肉抽动及呼吸、心率增快及冠状循环血流突然增加的起搏点。 体温调节功能缺失：哺乳动物不能通过打颤或出汗等方式补偿体温的变化。 呼吸调节能力下降：中枢对体液中 CO2引起的通气反应和对上气道阻力增加引起的唤醒反应降低，故临床睡眠呼吸暂停综合征患者在快速眼动睡眠期间血中氧分压的下降和 CO2浓度的升高更为严重 正常人一夜中NREM和REM睡眠以周期性形式发生交替。由清醒进入NREM后，由浅入深，第一个睡眠周期的S1期约1-7分钟便进入S2期，年轻人约持续10-25分钟，接着进入

10、S3和S4期，从几分钟到一小时不等；老年人的S3和S4期持续时间短，而S2期相对长。深睡后睡眠转而变浅，回到S2期或S1期，经过70-90分钟的NREM，随即进入第一次REM睡眠。第一个睡眠周期的REM睡眠持续时间短暂，不超过5-10分钟。又经NREM睡眠，进入第二次REM睡眠为第二个周期，如此一夜周而复始经过3-5个周期。成年人第一个NREM-REM睡眠周期持续时间约70-100分钟，第二个周期约90-120分钟，整夜间平均每个周期约90-110分，新生儿睡眠周期较短，约50-60分钟。 需注意各睡眠阶段会有重叠交错，有时难以找出截然的分界点，特别是REM睡眠，其脑电波特征只是在REM睡眠的

11、中段才比较明显，具有典型的特征性，而在其开始和末后的部分，REM睡眠与NREM睡眠的S2期是逐渐移行、相互渗透，很难确定具体界线。正常睡眠结构图 巩固记忆 促进脑功能发育 促进体力与精力恢复 促进生长、延缓衰老 增强免疫功能 保护中枢神经系统 其他：保护人的心理健康、有利于皮肤美容 英国伦敦大学神经学院研究人员使用PET及脑部血流测量来预测从事一项新的活动及快波睡眠时的脑部活动，发现当人们从事某项新的活动时，脑部相对区域处于激活状态，这些区域在睡眠时又重新被激活，这表明睡眠同记忆之间有一定的联系。这所学院的研究人员训练受试者一看到屏幕上出现符号时便按下开关，经多次练习后发现他们按开关的速度加快

12、，睡眠后按开关的速度也加快。可见受训者从事某项活动时或在决波睡眠时，脑部活动情况相同,而那些没有接受训练的人员快波睡眠时脑部活动则降低，研究结果表明记忆力的巩固是在睡眠时加强的； 美国精神病专家罗伯斯斯蒂哥德领导的哈佛医学院的研究人员发现，那些在学习以后睡一个好觉的人，第二天再学习时的记忆力比那些通宵学习的人的记忆力要强； 最近的研究显示：充足的睡眠不但有益健康，且能提高记忆能力。比较试验者于学习后保持清醒12个小时与学习后充分睡眠下，其打出单字的正确率高； 美国芝加哥大学生物学家丹尼尔马格里什与其研究团队在自然发表文章报道发现：睡眠可以巩固记忆，并有助于语言的学习。剥夺睡眠试验表明NREM第

13、2期睡眠与动作行为记忆有关REM睡眠主要与脑认知功能有关剥夺睡眠影响对新事物记忆能力 促进脑功能发育睡眠与儿童生长发育密切相关，婴幼儿在出生后相当长的时间内，大脑继续发育，这个过程离不开睡眠；且儿童的生长在睡眠状态下速度增快，因为睡眠期血浆生长激素可以连续数小时维持在较高水平。所以应保证儿童充足的睡眠，以保证其生长发育。 促进体力与精力恢复 睡眠是消除身体疲劳的主要方式。因在睡眠期间胃肠道功能及其有关脏器，合成并制造人体的能量物质，以供活动时用。另外，由于体温、心率、血压下降，呼吸及部分内分泌减少，使基础代谢率降低，从而使体力得以恢复 促进生长、延缓衰老近年来，许多调查研究资料均表明，健康长寿

14、的老年人均有一个良好而正常的睡眠。人的生命好似一个燃烧的火焰，而有规律燃烧则生命持久；若忽高忽低燃烧则使时间缩短，使人早夭。睡眠时间恰似火焰燃烧最小的程度，因此能延缓衰老，保证生命的长久。 增强免疫功能，康复机体： 机体在正常情况下，能对侵入的各种抗原物质产生抗体，并通过免疫反应而将其清除，保护人体健康。睡眠能增强机体产生抗体的能力，从而增强机体的抵抗力；同时，睡眠还可以使各组织器官自我康复加快。现代医学中常把睡眠做为一种治疗手段，用来帮助患者渡过最痛苦的时期，以利于疾病的康复。 保护人的心理健康睡眠对于保护人的心理健康与维护人的正常心理活动是很重要的。因为短时间的睡眠不佳，就会出现注意力涣散

15、，而长时间者则可造成不合理的思考等异常情况。 有利于皮肤美容在睡眠过程中皮肤毛细血管循环增多，其分泌和清除过程加强，加快了皮肤的再生，所以睡眠有益于皮肤美容。 “反向学习”的观点：诺贝尔生物学奖获得者Crick提出一种人在快动眼睡眠时“反向学习”。他认为大脑储存的信息过多时，传递就会发生问题，做梦则可以消除近期记忆中的无用的信息，并使近期记忆转变成长期记忆。尽管这一观点还没有得到最后证实，但在剥夺动物快动眼睡眠的实验中，可以观察到动物的记忆明显减退。 研究发现REM睡眠是记忆信息的再现（常表现为做梦）、处理与保存的过程有利于建立新的突触联系，而促进和巩固记忆活动睡眠剥夺的后果睡眠剥夺的后果 试

16、验结果表明：剥夺睡眠的后果也许并没有我们想像的那么严重，那些被剥夺睡眠的人身体上几乎没有发现有什么损害，比较严重的问题的精神上或心理上的，如出现严重的疲劳感，注意力难以集中，学习和记忆力下降，严重的可出现幻觉，如幻听、幻视等。而有的人只是表现为特别贪吃，导致体重增加。 但剥夺睡眠的危害也是不容置疑的 睡眠剥夺影响工作效率和健康水平 导致躯体疲劳、不适感增加、警觉性下降、工作效率降低、精力不充沛 引起脑高级功能降低，尤其是慢性睡眠剥夺可能是导致认知功能障碍的重要因素之一 定义：失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。 形式：临床常见的失眠形式有睡眠潜伏期延长：入

17、睡时间超过30分钟睡眠维持障碍：夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒睡眠质量下降：睡眠浅、多梦总睡眠时间缩短：通常少于6小时 日间残留效应（diurnal residual effects）：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等 根据病程分为：一过性或急性失眠：病程小于4周短期或亚急性失眠：病程大于4周小于6月长期或慢性失眠：病程大于6月 失眠通常是一种症状，可以是原发性，也可继发于各类可以是原发性，也可继发于各类疾病疾病。一般情况和专项睡眠情况问诊可帮助失眠的诊断 一般情况 临床症状；睡眠习惯（患者本人及配偶）；体格检查及实验室辅助检查(包括脑电图)。专项睡眠情况 睡眠日记、睡眠问卷、视觉类比量表

18、（VAS）等；多导睡眠图(PSG)；多次小睡潜伏期试验（MSLT）；体动记录仪（Actigraph）；催眠药物使用情况；其他（包括睡眠剥夺EEG等） 缓解症状：缩短睡眠潜伏期，减少夜间觉醒次数, 延长总体睡眠时间 保持正常睡眠结构 提高患者的生活质量 病因治疗 睡眠卫生和认知-行为指导等 药物治疗 不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯 快速诱导睡眠维持时间适当特殊的药理作用机制可产生主观睡眠感精神运动无影响无记忆损害无失眠反弹无耐受性无躯体依赖v无精神依赖v无呼吸抑制作用v提高生命质量v可大量长期使用（6个月）v适合老年患者v适合伴有精神疾病的患者v适合高危人群（有成瘾史的患者

19、）v耐受性一般原则是： 不论是否进行药物治疗，首先帮助患者建立健康的睡眠习惯 一过性或急性失眠： 早期药物治疗 短期或亚急性失眠： 早期药物治疗联合认知-行为治疗 长期或慢性失眠： 应咨询相关专家。如行药物治疗以迅速缓解症状为目的，只需临时或间断用药。认知-行为治疗作为常规并且是其他治疗的基础共识认为，服药8周内应及时再评估患者状况 Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989;262:1479-1484.慢性失眠是精神障碍的危险因子慢性失眠是精神障碍的危险因子0 02 24 46 68 81010121214141616抑郁抑郁焦虑焦虑酗酒酗酒药物滥用药物滥用失眠（N=24

20、0）失眠（N=240）无失眠（N=739）无失眠（N=739）3.5年内的发生率%Toylar DJ: Insomnia as a health risk factor .Behav Sleep Med 2003;1(4):227-47 所有重要的诊断分类系统（包括DSM-IV）都把失眠作为抑郁障碍的主要症状之一抑郁障碍的主要症状之一Hamilton早期研究发现，抑郁症伴睡眠障碍的发生率为男性65.6%，女性61.2% 研究提示，约65%的抑郁症门诊病人和90%的抑郁症住院病人至少符合失眠诊断分类中的1种常见症状为：入睡困难、睡眠持久困难，以及早醒等Adapted from:DSM-IV-TR

21、. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.躯体症状l头痛l疲劳l头晕l疼痛胸痛关节/淋巴结通背/腹痛l消化道主诉不适l性功能障碍l月经紊乱情绪症状l抑郁心境l快感缺失l无望l自我评价低l记忆受损l注意力集中困难l焦虑l愤怒/情绪不稳 心境障碍心境障碍是慢性失眠患者的最常见原因 早期研究提示，慢性失眠患者中有35%被诊断为心境障碍最近研究报道，216名慢性失眠病人中有46%被诊断为精神障碍，其中心境障碍最常见临床上有时难以鉴别是原

22、发性失眠还是其他精神障碍所致的失眠，因为相互间诊断的一致率相当低 失眠是心境障碍发病的一种前驱症状或危前驱症状或危险因素险因素 Ford和Kamerow报道，持续1年以上的失眠是当年发生心境障碍和焦虑障碍的危险因素Breslau 等对1200名患者3.5年的随访研究发现，有失眠的患者发生中度抑郁症的相对危险性比其他人增加了4倍 失眠患者30年后发生抑郁症的相对危险性是其他人的2倍 Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989;262:1479-1484.Breslau N, et al. Biol Psychiatry. 1996;39:411-418.失眠可以预测抑郁症发作

23、 Ford, KamerowFord, Kamerow 定式诊断会谈失眠入组7954成人+1年随访失眠:10.2% (入组时)入组时有失眠者+随访 新发抑郁症 Odds Ratio: 39.8 新发焦虑障碍 Odds Ratio: 6.3 Breslau et al.Breslau et al.1. Ford DE, Kamerow DB. JAMA. 1989;262:1479-1484.2. Breslau N, et al. Biol Psychiatry. 1996;39:411-418.3.953.222.1339.80123456Breslau et al.%Livingstone

24、t al.Chang et al.Pfaffenberger et al.Ford & Kamerow 失眠失眠可能是抑郁发作或复发抑郁发作或复发的重要危险因素，而且提示预后较差预后较差Reynolds 等报道，老年抑郁症在维持治疗阶段随机区组到心理治疗组或“药物临床”随访组，睡眠质量较好的病人90%病情稳定；但在主诉睡眠质量差的病人中，只有33%保持病情稳定睡眠持续性障碍（睡眠和觉醒的分布改变） 睡眠潜伏期延长 觉醒次数增加 睡眠持续时间缩短 早醒睡眠结构改变（各阶段的数量和比例变化） 3/4期NREM睡眠（%）减少 REM睡眠（%）增多 REM睡眠相关的变化 REM潜伏期缩短（入睡到第1次

25、出现REM的间隔时间） REM睡眠期眼动增加（增加了“周期性”REM、REM活动或REM密度） 第1次REM期持续时间增加；第1次REM期间周期性眼动增加睡眠脑电图的“微观结构”变化 REM睡眠期EEG波减少 NREM期EEG波活动分布变化（波比率下降） EEG半球间的一致性下降 EEG频率的一致性下降 EEG“维度”减小 抑郁症与睡眠脑电图异常的关系有助于预测抑郁症的病程和治疗结果 抑郁症缓解之后病人的REM潜伏期、REM周期和睡眠持续性等都会逐渐趋向于正常，研究发现这些指标与抑郁发作的过程呈高度平行相关 Kupfer和Ehlers认为，抑郁症的睡眠EEG异常可以分为2种类型：一种是与疾病发

26、作相关的变量（包括睡眠持续性和REM睡眠时间），另一种是较持久的特征改变（包括睡眠慢波减少） 震颤 身体疼痛 易疲劳 烦躁不安 心慌 头晕 出汗 头晕目眩 恶心、呕吐 大汗淋漓 面色潮红 呼吸困难 尿频焦虑的躯体症状 发作一般出现在早期慢波睡眠 睡眠惊恐发作会导致病人对睡眠的恐惧和紧张 睡眠减少或丧失惊恐症状会加重 噩梦与创伤事件有关 易惊醒和警觉性增强 REM睡眠活动增多（REM强度） 睡眠连续性（REM）与深度睡眠被破坏 睡眠期间肢体活动增多 反复出现创伤经历:回闪（flashbacks）噩梦（噩梦（nightmaresnightmares）触景生情、反应过度 回避和情绪木纳:兴趣丧失对外

27、界漠然处之情绪压抑 警觉性增高:很难入睡和注意力集中困难很难入睡和注意力集中困难烦躁不安或暴怒提心吊胆 年龄和性别随着年龄增长，健康人的睡眠结构与形式也会发生变化，如慢波睡眠减少，以及REM潜伏期缩短。抑郁症患者的睡眠改变与年龄有关，因为在青少年和发育前儿童抑郁症患者中睡眠EEG很少出现异常，只有少数住院和/或自杀患者的EEG表现与上述一致异常睡眠脑电图表现男性多于女性 病程抑郁症复发病人的REM睡眠异常比首次发作者严重抑郁症发作早期比后期的睡眠异常改变更明显（表现为睡眠的持久性和REM睡眠方面） 病情和症状伴有精神病性症状的抑郁症患者睡眠EEG会出现严重异常改变，而且REM睡眠潜伏期非常短恶

28、劣心境和躁狂发作病人的睡眠异常与严重抑郁症患者表现相似 其他应激性生活事件也会影响睡眠EEG：在老年抑郁症患者中，睡眠的异常改变往往与抑郁发作持续时间的长短、年龄、躯体健康状况、生活事件应激，以及社会支持水平等有关 不同种类的抗抑郁药对睡眠的影响不同 激活5-HT2受体的SSRIs,引起失眠和睡眠结构的改变 阻断5-HT2受体可改善睡眠结构，增加睡眠效率 尽快改善睡眠可以提高患者的依从性 持续失眠可能会影响患者白天的效率 镇静 睡眠维持 REMMAOIs -TCAs -SSRIs -Bupropine -奈法唑酮曲唑酮米氮平 Thase及其同事根据REM潜伏期、REM密度，以及睡眠效率等指标将

29、抑郁症病人区分为睡眠EEG“正常”和“异常”两组；结果发现：异常睡眠脑电者对认知行为治疗及人际心理治疗的疗效较差女性抑郁症患者REM周期增加可能与其对心理治疗没效有关 其他研究发现，抗抑郁药物治疗后病人会发生持久性的REM潜伏期缩短和EEG波活动减少，而这些改变又与抑郁的复发和缓解间歇期缩短有关 缩短卧床时间 不要勉强入睡 卧室不放置时钟 白天或傍晚锻炼 避免咖啡因、尼古丁和酒精 卧床时间有规律 睡前少量进食 必要时谨慎使用催眠药物 只在入睡时上床 床只用于睡眠和性生活 如果无法入睡，起床并到另一房间去，直到困倦为止；必要时重复上述行为 不考虑睡眠持续时间，在每日的同一时刻设置闹钟起床 白天不

30、打盹 通过睡眠日记明确睡眠的平均时间 将卧床时间改为睡眠时间 建立有规律的作息时间 不打盹 根剧5-7天的睡眠效果，以15分钟为单位增加或减少卧床时间 回顾睡眠习惯、信念、态度和认知 对正常睡眠和异常睡眠进行宣教 建立规则的醒睡周期 了解有关失眠的非现实期望和误解 了解对失眠的错误归因 了解与睡眠质量差相关的焦虑行为和习得性无助 单一的抗抑郁药物治疗 两种不同类型抗抑郁药物联合治疗 单用苯二氮卓类或非苯二氮卓类药物 抗抑郁药物加用苯二氮卓类或非苯二氮卓类药物 其他：抗组胺药和褪黑激素等 使用有镇静催眠作用的抗抑郁药物，如TCAs（阿米替林、多塞平、去甲米嗪）、奈法唑酮和米氮平 药物快速而直接的

31、镇静催眠作用与其对组胺、5-HT和/或NE等神经递质的影响有关，有利于临床治疗失眠 单一药物可以减少合用药物的相互作用危险性 主观睡眠的改善可能与抑郁的整体状况改善有关，因为睡眠EEG的变化并不支持两者有明显相关 TCAs使用时需注意其潜在的严重毒副反应，如心律失常、低血压，以及抗胆碱能作用等 其他抗抑郁药（如奈法唑酮和米氮平）则并无此类问题J Clin Psychiatry 1990, 51(9): 13-17-60-60-40-40-20-200 020204040百分比百分比% %33%34%44%睡眠潜伏期缩短睡眠潜伏期缩短觉醒次数减少觉醒次数减少-期睡眠增加期睡眠增加双盲安慰剂交叉对

32、照双盲安慰剂交叉对照N=6 Volunteers每素玉对正常人睡眠的影响每素玉对正常人睡眠的影响每素玉对深睡眠影响的实验室评价每素玉对深睡眠影响的实验室评价J Clin Psychiatry 1990, 51(9): 13-17时间（分钟）时间（分钟）每素玉使用一周后深睡眠时间明显延长曲唑酮治疗后失眠患者Delta睡眠比例和时间明显增加，觉醒次数和时间减少，睡眠结构趋向正常。病人亦能感受到睡眠加深。曲唑酮30-60分钟起效，半衰期约5-8个小时，可有效缩短入眠时间，减少早醒，延长总睡眠时间至接近8小时。 每素玉减少觉醒时间和次数每素玉减少觉醒时间和次数 已成为目前的一种趋势 如SSRIs、布普

33、品、文拉法辛或单胺氧化酶抑制剂（MAOI）等镇静作用较弱的抗抑郁药物与镇静作用较强的TCAs或其他抗抑郁药物（如阿米替林、多塞平或等）联合应用 现有的研究已经提示有效率可达65%-92%，尽管其中约有1/3的患者会主诉有过度镇静副反应 联合治疗耐受性较好，但需注意 “5-羟色胺综合征”的危险性，其异常生理表现有植物神经功能紊乱、木僵或嗜睡等每素玉治疗抗抑郁药引起的失眠每素玉治疗抗抑郁药引起的失眠0 02 24 46 68 810101212总分总分睡眠潜伏期睡眠潜伏期15名服用氟西汀或安非他酮发生新的、恶化的或未治愈的失眠参加曲唑酮与安慰剂的双盲交叉对照研究。证实曲唑酮对抗抑郁剂引起的失眠有确

34、切疗效。Pittsburgh 睡眠质量量表睡眠质量量表Yale-new Haven 医院抑郁症状量表医院抑郁症状量表0 01 12 23 34 4睡眠项总分睡眠项总分中途觉醒中途觉醒曲唑酮曲唑酮安慰剂安慰剂入睡困难入睡困难早睡早睡睡眠时间睡眠时间睡眠质量睡眠质量 有明显睡眠障碍的抑郁症病人不应该单用苯二氮卓类药物治疗没有证据表明单用苯二氮卓类药物可有效治疗抑郁症，而且较早的文献甚至认为苯二氮卓类药物会加重抑郁症状或诱发抑郁症 对某些病人（如适用心理治疗或电休克治疗）来说，单用镇静催眠药可能还是可以的，最好是使用半衰期短或无活性代谢产物的药物（如罗拉西泮、替马西泮、唑吡坦等） 苯二氮卓类 建议不

35、超过4周缩短入眠时间，减少觉醒次数和时间，通过延长2期睡眠时间增加总睡眠时间，抑制NREM第3、4期，减少REM的质和量停药后出现反跳现象，表现噩梦增多，醒后焦虑容易形成药物依赖、影响记忆、反应缓慢、脑萎缩。短效类 三唑仑 半衰期短，易依赖、反跳，影响认知中效类 阿普唑仑 半衰期中等，易有延续反应长效类 安定 半衰期长，易有延续反应 非苯二氮卓类(主要是新型促睡眠药) 对3-4期深睡无影响，起效迅速，作用时间短，较少药物依赖和蓄积,无抗焦虑作用,仅用于镇静催眠。 唑吡坦 (思诺思) 佐匹克隆 (忆梦返) 扎来普隆（思威坦）每素玉每素玉 vs. BZsvs. BZs每素玉与常用安眠药比较每素玉与

36、常用安眠药比较每素玉每素玉 vs.vs.新型促睡眠药 每素玉可提高深睡眠比例，真正改善睡眠 每素玉治疗焦虑抑郁，根本上治疗慢性失眠 每素玉起效慢，导眠作用弱，改善深睡眠要1-2周治疗后 每素玉对睡眠的帮助在于增加深睡眠 每素玉可以改善慢性失眠的抑郁焦虑 每素玉没有BZs常见的副反应：影响认知功能、肌松作用、成瘾性等 每素玉不会形成药物依赖，可以治疗安眠药依赖 有效地治疗抑郁症状和改善失眠 而且不会延缓或抵消抗抑郁的疗效1995-1998年，在美国27的SSRI类处方合并配伍曲唑酮曲唑酮在治疗抗抑郁药导致的失眠中疗效肯定结果 72%72%的患者噩梦的患者噩梦明显减少明显减少 92%92%的患者入

37、睡的患者入睡得到改善得到改善 78%78%的患者睡眠的患者睡眠时间延长时间延长Pharmacopsychiatry 2001; 34:128-131 74名符合PTSD诊断的退伍军人 8周住院治疗,曲唑酮剂量范围50-200mg 60人完成试验，以问卷评估疗效 应用非处方药物（含抗组胺成分）激素和褪黑激素的使用中草药、卡瓦酒和色胺酸然而，上述物质中至今没有任何一种在单用或联合应用的临床对照研究中得到肯定疗效不推荐使用 病人对不同的抗抑郁药物会表现出非常不同的睡眠反应 重视处理心境障碍伴睡眠问题的病人 对难治性病人需转诊专科或者及时检索和应用最新睡眠研究成果 失眠和心境障碍失眠和心境障碍往往是并存并存的，彼此间会相互影响 心境障碍病人的失眠一般都有主客观两方面的睡眠障碍表现，并可能与短期或长期抗抑郁药治疗有关 行为和药物治疗等策略可有效治疗心境心境障碍伴有失眠障碍伴有失眠的患者