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1、介入诊疗工作制度与流程一、目的严格规范诊疗行为，规范介入诊疗行为，明确工作责任及流程，续提高医疗质量，保障医疗安全。二、适用范围本制度适用于介入手术室及相关科室。三、定义概括介入相关科室具体工作及流程，确保工作有效运行，保障患者的诊治水平的制度。四、权责责任科室：医务部五、参考文献1. 三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）2. 医疗质量管理办法（2016）（国家卫计委第10号）3. 医院工作制度与人员岗位职责（卫生部2011年版）六、政策1.工作制度1.1认真贯彻执行国家医疗政策及法律法规，做到依法执业、文明行医，重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法。1.2各级各类人员岗位责任制
2、度、各级医师职责明确，落实三级医师责任制，医师组、护理组、技术组等组分工合作，直接对科主任和护士长负责。1.3提供24小时介入诊疗服务，急诊患者术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省内知名专家会诊或省外专家会诊。急诊患者实行报告制，由上级医师审核后决策治疗方案，部署手术力量。1.4坚持介入手术前访视患者制度、手术前对患者病情评估记录，有手术前与患者、患者家属沟通和知情同意告知的制度；对危重疑难病例，有手术前讨论的制度，并与相关科室共同制定介入诊疗应急预案及工作流程，共同保障患者的诊疗质量与安全。1.5对于转出或转入本医疗单位的患者积极联系沟通，避免相互推
3、诿产生医疗纠纷，延误患者诊治。1.6介入手术后由手术者或更高一级医师结合术中情况作出结论并签发报告单，保证报告的准确性。1.7认真落实术后随访制度，随访记录真实可靠；有不良事件的讨论和报告制度。1.8科室定期对介入诊疗病例的适应症进行回顾总结，保障介入诊疗质量。1.9严格执行介入治疗质量控制制度及交接班制度等，明确科室质控小组成员职责，开展定期质量评估制。1.10 科室内部采用读书报告会、疑难病例讨论、学术讲座等方式加强业务学习，提高专业水平。制定介入科业务发展远景规划、人才培养、年度计划、质控标准、检查考核细则，做好介入专业技术人员年度考核及年终总结，认真填报介入工作各种统计报表。1.11
4、认真做好进修、实习医师的带教工作，积极开展并参加各种学术活动，了解并掌握国内外最新学术动态和先进经验，积极开展相关学术研究，紧密结合临床实践撰写和发表学术论文。1.12 工作人员应定期体检，加强防护，提高安全意识，按国家规定，有计划安排好轮休。2.工作流程2.1患者入院后，由主管医师评估住院患者是否有介入诊疗的适应证，在排除禁忌证、完善术前检查后，由科室高年资介入医师（如科室主任）主持介入诊疗术前讨论。2.2对确认可以接受介入诊疗的患者，由主管医师向患者或其家属详细介绍介入诊疗的方法、途径、可能出现的并发症、可预期的效果、术中所用的介入材料及其费用，征得患者或其家属的同意并签署知情同意书、委托
5、书、一次性医用卫生材料使用同意书。2.3主管医师填写介入诊疗申请单到介入手术室约定诊疗时间。2.4手术日晨交班后由科室介入医师将当天的手术安排予以通报如遇需急诊介入治疗的患者应优先安排。2.5住院患者由病房医生携带病历陪同护送至介入手术室，病情严重或手术复杂时病房医师应全程陪同监护，并待手术结束后护送患者回病房。2.6患者到达介入手术室后，由当班技师详细登记患者的信息，并查对介入诊疗知情同意书、委托书、一次性医用卫生材料使用同意书等；由当班护士安排患者至检查床，接心电监护，打开手术包准备手术，其间应严格执行查对制度防止差错事故的发生。2.7手术中医师、护士和技师均应坚守岗位，各司其职。2.8手术结束后由手术医师或助手压迫止血，并向患者详细交代注意事项，由护士协助包扎止血，非危重和复杂患者介入手术结束后可由护士护送患者回病房。2.9手术医师应及时书写手术记录，技师应及时处理图像、刻录光盘，急症患者应尽快将影像资料交于病房医师；护士应及时结算手术费用、整理房间并安排下一个患者进行介入诊疗。
介入诊疗工作制度与流程
