老年多病共存的优化治疗

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1、老年多病共存的优化治疗宁大附院主任医师、本刊主编王德扬人到老年，一人多病的情况较为普遍。以高血压、血脂异常、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血症及痛风共存者居多，或再加上老慢支、冠心病、心律失常、慢性胃炎、慢性肾炎、慢性乙肝，甚至某个脏器肿瘤等。这些病症之间会互相牵制、互相影响，在医生的正确指导下，充分了解自己所患病症，分清轻重缓急，合理安排，进行有效的治疗，并达到最佳控制的目标，同样可以继续成为健康老人（未得过大病患者）或成功老人（得过某种大病患者）。但遗憾的是，我们在门诊中，经常见到一些老年患者（尤其是文化程度较低的高龄老人）带着近期的体检表或检查单及一大包药或药盒（瓶）来就诊，仔细一看其相关检查报

2、告，总会发现一些指标没有控制好，或是血压、血糖超标，或是血脂异常，等等；再仔细问服药情况，错服、漏服不在少数；进一步了解治疗方案，有的欠合理，也有个别不规范，等等。出现这些治疗不理想情况，原因是多方面的。但大多可以通过医患双方努力，加强沟通，得以满意解决。下面根据个人临床经验，针对老年多病共存患者提几点参考：一、科学就医首先记住“二个千万不要”，一个是千万不要跟着广告走，至少是现在各种媒体上的医疗广告大多还不够真实，可信度不高，个别不负责任的媒体或不正规小报、网站，很可能是虚假的医疗广告。盲目听信广告误导，不仅受骗上当，而且贻误正规治疗时间；二是千万不要一有病（急症、重病例外）就上大医院看专家

3、门诊，目前各大医院，普遍人满为患，即使是专家门诊，也多只能疲于应付，在短短几分钟时间内很难通过细心倾听和询问，全面了解患者病史，也难以作全面的物理检查，往往是直接开具化验或影象学检查，然后依据检测报告下诊断、开处方，根本无法与病人商讨、沟通，更没有时间作健康教育。可以说，我们现在的大多数专家门诊是“应急门诊”，显然难以为一个初诊的慢性病患者一次性制订出量身定制的个体化治疗方案。而初治方案的正确与否，往往会直接影响疗效，甚至是关系到治疗的成败。所以国家卫计委颁发的“科学就医十大核心信息”强调“遵从分级诊疗，提倡小病在社区，大病去医院，康复回社区，避免盲目去大医院就诊。”社区医疗（primaryc

4、are）是病人首（先）选求（就）医之处，也是提供连续医疗服务之处，因而是笫一线医疗（first-linehealthcare）。社区医疗的全科医生实际上就是我们社区居民的家庭医生，通过建立健康档案、定期体检及经常的门诊医疗，他们会比较全面了解和掌握患者病情，从而对诸如高血压、糖尿病等慢性病、常见病、多发病（慢常多病）的基本医疗会更有针对性和有效性。目前医保方面又有向其倾斜的优惠政策，所以针对”慢常多病的老年患者”首选社区医疗实为明智之举。如遇到疗效欠佳或出现病情加重时，最好由社区医生转诊到其上级医院专科（专家）会诊或诊治，除少数疑难病需收治住院外，凡可继续门诊治疗的，最好仍将上级医院专家对治疗

5、方案调整的指导意见带回社区，让社区医生帮助”把关”。这对多病共存、需要多重药物治疗的老年患者来说，主动让全科医生作为专科医疗的”把关人”（gatekeeper）,可避免顾此失彼，按下葫芦浮起瓢，从而更好实现优化治疗。如果考虑到自己的家庭医生可能经验不足，不妨再找位在社区的老专家或老医生咨询，凭着他们的经验和经历，常会给你带来意外收获。二、精选治疗措施与治疗方案老年常见慢性病目前均已有国家版本的临床诊疗指南，作为规范治疗遵循的准则，又有多国相关诊疗可供参考。例如，咼血压与糖尿病，就分别有中国咼血压防治指南、中国高血压基层管理指南、中国高血压教育指南（科普版）、老年高血压诊断与治疗中国专家共识以及

6、中国2型糖尿病防治南、老年糖尿病诊疗措施专家共识，其他如中国成人血脂异常防治指南、中国脂肪肝防治指南（科普版）、高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识等，这些防治指南或专家共识，反映了国内外医学研究的重要成果及先进防治经验，是中国医学专家集体智慧的结晶，对正确制订治疗方案具有重要指导意义。不仅相关医生要认真学习、充分领会，遵循指南，规范治疗，确保疗效；患者也应学习和了解这些指南的主要精神，以便正确认识自己所患的疾病，有助于与医生沟通，参与制订更适合的个体化治疗措施与治疗方案。我们在选择治疗措施时务必综合权衡治疗获益与治疗风险。有些疾病（早期）通过饮食调整、适当运动、心理疏导就解决问题，能不用药物治疗

7、的就不用药物（如普通感冒），能不做手术的就不做手术（如甲状腺结节）。即使药物治疗也应当尽可能选择低毒性的药物。即使做手术治疗也应当尽可能选择风险小、创伤小的手术。有时在机体不能承受根治性治疗的时候（如癌症晚期），不得不采用对症治疗、姑息治疗，或仅处理危及生命的病症。治疗方案，是指治疗措施的细节。以药物治疗为例，就是指药物的选择和联合，以及剂量、剂型、给药间隔、疗程等。老年多病患者的选药原则是：疗效好（针对性强）、安全度高（低毒性）、给药简便（一天1次口服）和用得起（价格适宜）。一般可从相关疾病指南推荐的一线药物中，根据上述四原则，筛选出最适合患者长期治疗的药物。例如，对普通高血压（血压160/

8、100mmHg）通常可选二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB，如缓释剂型非洛地平（波依定）或长效制剂氨氯地平（络活喜）；伴有高尿酸血症者，可优选血管紧张素n受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦（科素亚）（兼有较弱的降尿酸作用）；单药治疗的降压效果欠佳者以及血压160/100mmHg的初治患者，可将上述两类药联合治疗，如氨氯地平十氯沙坦，可谓”黄金搭档”又例如，对普通糖尿病的药物治疗，公认的首选药物应是二甲双胍，该药除有降糖作用外，又兼有减肥、防治脂肪肝以及保护心血管等多方面作用。再例如，对血脂异常伴高尿酸血症患者，首选他汀类调脂药中的阿托伐他汀（立普妥、阿乐），不仅降脂效果好，而且也有较弱的降尿酸作用。药物的剂

9、量应适当减少（成人剂量的1/23/4），从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量。给药途径以口服为主，并应按“时”服用，如早晨服降压药、晚上吃降脂药、临睡前服用小剂量阿斯匹林，以及早8时左右服用激素类药等，治疗效果会更好，而如降糖药则分别在餐前（如达美康）、餐后（如二甲双胍）或餐中（如阿卡波糖）吃更合适。这些治疗细节问题，常被人们（包括医生）所忽视，但却是优化治疗不可缺少的治疗措施。三、重视基础治疗我们发现，不少医生和很多病人，都习惯地偏重于依赖药物来治病，结果所用的药越来越多，而疾病的控制仍不理想。其重要原因是忽视了基础治疗，即非药物治疗，医学上称为治疗性生活方式干预。所以，相关防治指南都把基础

10、治疗作为该病治疗的基石，强调必须优先考虑，并贯穿始终。基本内容就是WHO倡导的”合理饮食、适度运动、戒烟限酒、心理平衡”。对于老年人的合理饮食，中国营养学会制定的中国老年人膳食指南形象地概括为”十个拳头”原则：不超过一个拳头大小的肉类包括鱼，禽，蛋，肉;相当于两个拳头大小的谷类各种主食，包括粗粮，杂豆和薯类;要保证两个拳头的豆奶制品各种豆制品，奶制品;不少于五个拳头的蔬菜水果。对高血压患者，还要特别强调低盐饮食；糖尿病患者强调低糖饮食；血脂异常患者强调低脂饮食。运动是良医，对高血压、糖尿病、脂肪肝都至关重要。WHO倡导：”65岁以上老年人应每周至少150分钟中等强度有氧身体活动”，”由于健康原

11、因不能完成所建议身体活动量的老人，应在能力和条件允许范围内尽量多活动”。中国老年人保健指南指出，体力活动应”选择安全有效的运动项目（推荐步行、慢跑、游泳、太极拳等）、掌握合适的运动次数、时间和强度（每周运动35次，每次不少于30分钟，每周不少于150分钟。运动时轻微出汗、无上气不接下气的感觉，运动中最大脉搏数不超过170-年龄（次/分）。中速走路被公认为最简单、最容易普及的最好运动方式。吸烟有百害无一利，被认为是全世界最不好的习惯，所以吸烟者戒烟越早越好（35岁以前戒烟，因吸烟引起心脏病的机会可降低90%）。而适量饮酒可能有益健康，但要强调的是”越少越好”（健康人限量是成年男性一天饮用酒的酒精

12、量不超过25ml/d，相当于啤洒750ml/d，或葡萄酒250ml/d，或38度白酒75ml/d,或高度白酒50ml/d）。对老年多病患者，不提倡饮酒；如饮酒，则更应限于：白酒50ml/d（1两/d）、葡萄酒100ml/d（2两/d）、啤酒250ml/d（5两/d）。好心态是健康法宝，对多病老人更要正确面对疾病，减轻精神压力，保持平衡心理，保持乐观性格、减轻心理负担，特别要树立信心，高血压、糖尿病等慢病并不可怕，只要规范治疗，多能有效控制达标，仍然可能争取成为健康老人。四、避免过度治疗，警惕及避免药物不良反应*所谓过度治疗”，是指医生给予患者的治疗强度超过病情治疗的需要。最典型的例子是感冒用抗

13、生素及大输液。这似乎己成为一种”常规”。可实际上，由病毒引起的感冒，用抗生素是毫无作用的，大输液也是完全没有必要的，只要充分休息，多饮水，多吃些水果，大多可在1周内自愈。滥用抗生素及大输液有害无益。另一个比较普遍的情况是对肿瘤的过度治疗。例如，随着体检的普及，甲状腺结节、肺结节、肝结节检出率大大提高，其中很多甚至大多是良性结节，但我们常常看到一些在未弄清是良性或恶性的情况下做了手术切除、射频消融或介入治疗。特别是近年来抗肿瘤新药、新设备和新治疗方法的问世，这虽在一定程度上给恶性肿瘤患者带来了福音。然而，为了获得更大的经济利益，医生和医院往往倾向于放弃传统的治疗手段而去追求技术尚不成熟、疗效尚不

14、确切、费用较高的新方法、新药物。结果，没有相应治疗效益的过度治疗费用往往占了整个治疗费用的一大半。药物不良反应是指在疾病预防、诊断或治疗时产生的任何有害的或非期望的反应，或者指”未能达到预期药理作用”或”非药物本身作用”引起的伤害。如安眠药所致跌倒骨折，镇痛消炎药所致溃疡病出血。老年人多病共存、需要多重用药的情况十分普遍，更容易发生药物不良反应。例如他汀类药是治疗血脂异常的基本药物，但如与另一类调脂药贝特类（如非诺贝特）合用，虽可增强调脂效果，但会增加肌溶解和急性肾衰竭的发生率，不提倡这两类药物联合应用；如对胆固醇与甘油三酯同时升高的患者，单一用他汀类或贝特类药物难以达到调脂治疗目标，在考虑联合治疗时应尽可能用最小的有效剂量，并采取早上服用贝特类、晚上服他汀类，可避开血浓度高峰重叠。血脂异常伴早搏的患者常需服用辛伐他汀（辛可、舒降之）和胺碘酮（可达龙），可使肌病/横纹肌溶解的危险性更大。有些老年人往往同时使用中药与西药，中药的化学成分比较复杂，其体内的代谢和分布也不十分明了，中西药配伍使用将产生何种结果难以估计。中西医治疗慢多病各有优势，老年患者可以自由选择，但不宜为同一疾病，上午看西医、下午找中医。这样可能会适得其反。