安全生产事故案例分析知识

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1、安全生产事故案例分析知识安全生产事故案例分类3类第1类 事故预防类案例第2类 事故应急救援预案案例第3类 事故报告和调查处理案例第一部分 事故预防基础知识l 第一节 危险、危害因素的类别l 第二节 危险、危害因素辨识l 第三节 危险、危害因素控制l 第四节 重大危险源辨识与控制第一节 危险、危害因素的类别l 按导致事故和职业危害的直接原因分类(生产过程危险和有害因素分类与代码）6类l 参照事故类别分类（企业职工伤亡事故分类）20类事故、事故隐患、危险、危险源 (一)事故：造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。(二)事故隐患：生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安

2、全状态和管理上的缺陷。 (三)危险：系统中存在导致发生不期望后果的可能性超过了人们的承受程度。 (四)危险源：可能造成人员伤害、疾病、财产损失、作业环境破坏或其他损失的根源或状态。 （五）重大危险源：长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。1、按导致事故和职业危害的直接原因分类 根据生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T13816-92)的规定，将生产过程中的危险、有害因素分为六类：第1类：物理性危险、有害因素(1) 设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动

3、器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷等)； (2)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷等)；(3)电危害(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、 其他电危害等)；(4)噪声危害(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等)；(5)振动危害(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等)；(6)电磁辐射(电离辐射：包括X射线、射线、粒子、粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射：包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等)；(7)运动物危害(固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆(垛)滑动、飞流卷动、冲击地区、

4、其他运动物危害等。）(8)明火；(9)能造成灼伤的高温物质(高温气体）(10)能造成冻伤的低温物质(低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质等)；(11)粉尘与气溶胶(不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)；(12)作业环境不良(基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等)；(13)信号缺陷(无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷等)；(14)标志缺陷(无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他

5、标志缺陷等)；(15)其他物理性危险和有害因素。第2类：化学性危险、有害因素 (1)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等)；(2)自燃性物质；(3)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等)；(4)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等)；(5)其他化学性危险和有害因素。 第3类：生物性危险、有害因素 (1)致病微生物(细菌、病毒、其他致病性微生物等)；(2)传染病媒介物；(3)致害动物；(4)致害植物；(5)其他生物危险和有害因素。第4类：心理、生理性危险、有害因

6、素(1)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)；(2)健康状况异常；(3)从事禁忌作业；(4)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)；(5)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)；(6)其他心理、生理性危险和有害因素。第5类：行为性危险、有害因素 (1)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)；(2)操作错误(误操作、违章作业、其他操作错误)；(3)监护错误；(4)其他错误；(5)其他行为性危险和有害因素。第6类： 其他危险、有害因素2、参照事故类别进行分类 参照企业职工伤亡事故分类(GB6441-86)，综合考虑起因物、引起事故的

7、诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类(1)物体打击；(2)车辆伤害；(3)机械伤害；(4)起重伤害；(5)触电；(6)淹溺；(7)灼烫；(8)火灾；(9)高处坠落；(10)坍塌；(11)冒顶片帮；(12)透水；(13)放炮；(14)火药爆炸；(15)瓦斯爆炸；(16)锅炉爆炸；(17) 容器爆炸；(18)其他爆炸；(19) 中毒和窒息；(20)其他伤害。第二节 危险、有害因素的辨识和分析方法l 经验法l 系统安全分析方法l 场所危险、有害因素辨识l 固有危险、有害因素的辨识 1、经验法 适用于有可供参考先例、有以往经验可借鉴的危险、有害因素的辨识。包括对照法和类比法 1）对照法

8、对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观地对评价对象的危险因素进行分析的方法。优点：简便、易行；缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，可能出现遗漏 2）类比法利用相同或相似系统或作业条件的经验和安全生产事故的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素 2. 系统安全分析方法 应用系统安全工程评价方法进行危险、有害因素辨识。常用于复杂系统和没有事故经验的新开发系统。常用的系统安全分析方法： 事件树分析法(ETA) 事故树分析法(FTA) 故障模式及影响分析法（FMEA） 3.场所危险、有害因素辨识 厂址-地质、地形、自然灾害、周围环境、气象条件

9、、 资源交通、抢险救灾支持条件 厂区平面布局l 总图-功能分区布置；高温、辐射等设施布置；工艺流程布置； 建、构筑物布置；安全防护l 运输路线及码头厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区 码头 建（构）筑物结构、防火、防爆、采光、生产卫生设施 生产工艺过程物料、温度、压力、速度、作业机控制条 件、事故及失控状态 生产设备、装置化工设备、装置；机械、电气、特种设备，粉尘、毒物，管理设施等 4.固有危险、有害因素的辨识 （1）物料危险的辨识 （2）生产过程的危险辨识 （3）工艺、设备或装置的危险性辨识l 相关危险、有害因素的辨识 危险总是与其他因素有关系的，辨识时应注意相关因素的影响，避免孤立行事

10、。l 储运过程危险、有害因素的辨识 1、爆炸品储运危险、有害因素的辨识 2、易燃液体储运危险、有害因素的辨识 3、易燃物品储运危险、有害因素的辨识 4、毒害品储运危险、有害因素的辨识l 燃爆危害辨识 燃烧燃烧是一种同时有光和热发生的剧烈的氧化还原反应 特征l 剧烈的氧化还原反应l 放出大量的热l 发光 燃烧条件l 可燃物质l 助燃物质l 点火源 爆炸物质由一种状态迅速转变为另一种状态，且在瞬间以对外作机械功的形式放出大量能量的现象。是一种非常迅速的物理的或化学的能量释放过程 特征l 爆炸过程进行得很快l 爆炸点附近瞬间压力急剧上升l 对周围建筑物或人员产生伤害 爆炸分类l 按性质分物理爆炸、化

11、学爆炸l 按反应相分气相爆炸、凝固相爆炸l 按爆炸速度分轻爆、爆炸、爆轰l 燃爆危害辨识 可燃气体、可燃蒸汽、可燃粉尘的燃爆危险性 以其在空气中的体积百分比浓度表示。在其爆炸下限至爆炸上限之间发生 爆炸极限的范围越宽、爆炸下限越低，爆炸危险性越大乙醇：4.3%19%氨：15.5%27%甲烷： 12.5%74%苯： 3.1%32%环氧乙烷： 3.0%80% 有些气体即使没有空气或氧气存在时，也可以发生爆炸。 乙炔压缩到2个大气压以上，没有氧气 时也会爆炸 一些分解反应为放热反应的气体，没有氧气也会发生爆炸 如：乙烯、环氧乙烷、丙烯、联氨、一氧化氮、二氧化氮、二氧化氯等l 燃爆危害辨识 液体的燃烧

12、危险性 易（可）燃液体在火源或热源的作用下，先蒸发为蒸汽，在氧化分解进行燃烧 闪燃在一定的温度下，易（可）燃液体表面上的蒸汽和空气的混合物与火焰接触时，能闪出火花，但随即熄灭，这种瞬间燃烧的过程 闪点液体能发生闪燃的最低温度。评价液体化学品燃烧危险性的重要参数 着火点能维持液体持续燃烧的最低温度l 燃爆危害辨识l 火灾与爆炸的破坏作用 火灾 起火后随时间的延续，破坏迅速扩大。损失程度与时间的平方成正比 爆炸 爆炸瞬间发生，时间极短，其破坏有四个方面l 直接的破坏_爆炸产生的碎片可飞至数百米，造成根大范围的危害l 冲击波的破坏可产生几个甚至几十个大气压超压的冲击波。2030kPa时，砖木结构建筑

13、物破坏，超压1000kPa时，破坏除钢筋结构外的建筑l 造成火灾瞬间高温l 造成中毒和环境污染l 对人体健康危险辨识 毒物的毒性 毒性指毒物引起机体损伤的能力，由进入人体内的剂量决定。剂量（浓度）越小，毒性愈强l 绝对致死量（浓度）（LD100或LC100)全组染毒动物全部死亡的最小剂量（浓度）l 半数致死量（浓度）（LD50或LC50)染毒动物半数死亡的剂量（浓度）l 最小致死量（浓度）（MLD或MLC)全组染毒动物中个别死亡的剂量（浓度）l 最大耐受致死量（浓度）（LD0或LC0)全组染毒动物全部存活的最大剂量（浓度）第三节 危险、有害因素控制的基本知识l 选择事故预防对策的原则l 事故预

14、防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性l 控制危险、有害因素的对策措施一、选择事故预防对策的原则1、事故预防的技术措施l 设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施: 1）直接安全技术措施。生产设备本身具有本质安全性能，不出现事故和危害。 2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生。 3）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或

15、紧急撤离危险场所。 4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。2、选择事故预防对策的顺序l 按事故预防对策优先顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则: 1）消除通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、有害因素；如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等；2）预防当消除危险、有害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、有害发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压下熔断器、防爆膜、事故排风装置等； 3）减弱在无法消除危险、有害因素和难以

16、预防的情况下，可采取减少危险、有害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等； 4）隔离在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、有害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩；防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置 (如防毒服、各类防护面具)等； 5）连锁当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生； 6）警告在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志；必要时，设置声、光或声光组合报警装置。二、控制危险、有害因素的对策措施 消除和减少危险、有害因素

17、的技术措施和管理措施是事故预防对策中非常重要的一个环节，实质上是保障整个生产过程安全的对策措施。 根据预防伤亡事故的原则，控制危险、有害因素的基本对策如下（7条） 1.实行机械化、自动化 机械化、自动化的生产不仅是发展生产的重要手段，也是安全技术措施的根本途径。机械化能减轻劳动强度;自动化能减少人身伤害的危险。 2.设置安全装置 安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。 3.增强机械强度 机械设备、装置及其主要部件必须具有一定必要的机械强度和安全系数。 4.保证电气安全可靠 电气安全对策通常包括防触电、防电气火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采用5项对策。 (1)安全认证

18、。 (2)备用电源。 (3)防触电。 (4)电气防火防爆。 (5)防静电措施。5. 按规定维护保养和检修机器设备 机器设备在运转过程中因有些零部件逐渐磨损或过早损坏，以至引起设备上的事故，其结果不但使生产停顿，还可能使操作工人受到伤害。因此，要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和计划检修。6.保持工作场所合理布局 工作场所就是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的区域。完善地组织与合理地布局，不仅能够促进生产，而且是保证安全的必要条件。 工作场所的整洁也很重要。工作地点散落的金属废屑、润滑油、

19、乳化液、毛坯、半成品的杂乱堆放，地面不平整等情况都能导致事故的发生。7.配备个人防护用品 采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全健康时，必须根据危险、有害因素和作业类别配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。第四节 重大危险源辨识与控制l 重大危险源 不论长期或临时地加工、生产、处理、搬运、使用或储存数量超过临界量的一种或多种危险物质，或多类危险物质的设施(不包括核设施，军事设施以及设施现场之外的非管道的运输)。 l 重大事故 在重大危害设施内的一项活动过程中出现意外的，突发性的事故，如严重泄漏，火灾或爆炸，其中涉及到一种或多种危险物质，并导致对工人、公众或环境造成即刻的或延期

20、的严重危险。 重大危险源与重大事故隐患l 重大危险源是指长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。l 事故隐患是指作业场所、设备或设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。重大危险源的辨识标准及方法按照国家标准GB 18218-2000重大危险源辨识将定义和辨识方法归纳为：主要指可导致火灾、爆炸、毒物泄露后果严重的危险物质；边缘距离小于500米以内的一个或几个装置、设施或场所内的危险物质；客观存在的，以所规定的临界量为标准；临界量分生产区和储存区两类；危险物质分易燃、爆炸性、活性化学物质和有毒物质4类共142种；不含核设施、军事设施、采掘

21、业、危险物质的运输；判断是否重大危险源公式： 单一物质时：q/Q 1危险物质为多品种时： q1/Q1 + q2/Q2 + q3/Q3 + qN/QN 1 式中：q每种物质实际存在量，单位（t）； Q生产场所或贮存区该危险物质的临界量，单位（t）。 第二部分 事故应急预案的基本知识l 应急预案针对具体设备、设施、场所或环境，在安全评价的基础上，评估了事故形势、发展过程、危害范围和破坏区域的条件下，为降低事故造成的人身、财产与环境损失，就事故发生后的应急救援机构和人员，应急救援的设备、设施、条件和环境，行动的步骤和纲领，控制事故发展的方法和程序等，预先做出的、科学而有效的计划和安排。一、预案分级按

22、事故影响范围分4级：级特别重大（省级政府、国务院部门4小时报国务院，同时通报有关地区和部门）级重大（同上）级较大级一般l 事故应急救援预案的层次a综合预案：城市的整体预案，总体阐述应急方针、政策、组织机构及职责、总体思路等；b专项预案：针对特定类型紧急情况的应急而制定的、对机构、活动等进行更具体的阐述；c现场预案：在专项预案基础上针对具体场所而制定的。l 应急管理过程4个阶段 预防l 事故预防管理技术手段实现本质安全l 事故发生预防降低损失 准备制订预案、成立队伍、配备装备、演练 响应（救援行动）报警与通报、人员疏散、急救医疗、消防抢险、信息收集与决策、外部求援 恢复损失评估、原因调查、清理废

23、墟l 应急响应等级3级一级紧急响应（全体响应）所有部门参与二级紧急响应两个或多个部门参与处理三级紧急响应1个部门即可处理l 应急救援响应程序 接警响应级别确定应急启动救援行动应急恢复应急结束二、应急预案的文件结构 1.总预案 包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织和责任等内容。 2.程序文件 说明某个行动的目的和范围。程序内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等。 3.指导说明书 对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责说明书、应急监测设备使用说明书等。 4.应急行动记录 包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步

24、应急行动的记录等。三、应急预案主要内容（8要素）依据：2004年国务院办公厅发布国务院有关部门和单位制定和修订突发公共事件应急预案框架指南1、总则编制预案的目的、工作原则、编制依据、适用范围。 2、组织指挥体系及职责明确各组织机构的职责、权利和义务。 3、预警和预防机制包括信息监测与报告，预警预防行动，预警支持系统，预警级别及发布。 4、应急响应包括分级响应程序，信息共享和处理，通讯，指挥和协调，紧急处置，应急人员的安全防护，群众的安全防护，社会力量动员与参与，事故调查分析、监测与后果评估，新闻报道，应急结束等。5、后期处置包括善后处置、社会救援、保险、事故调查报告和经验教训总结及改进建议。

25、6、保障措施包括通讯与信息保障，应急支援与装备保障，技术储备与保障，宣传、培训和演习，监督检查。 7、附则包括有关术语、定义，预案管理与更新，奖励与责任，制定与解释部门，预案实施与生效时间。 8、附录包括相关的应急预案、预案总体目录、分预案目录、各种规范化格式文本，相关机构和人员通讯录。 四、应急预案的编制过程（5个步骤） 成立编制小组：要有各级各部门的广泛参与，要征求各部门意见。 危险与应急能力分析：包括法律法规分析；风险分析；应急能力分析。 预案编制：根据企业的风险和应急响应能力现状，按照法律、法规和本单位相关规定编制应急预案。 预案的评审与发布：预案应经单位各级管理人员、应急管理人员和应

26、急响应人员充分讨论和修订、评审，经批准后发布。 预案的实施：预案经批准后实施生效。 五、应急培训与演练l 应急预案培训的原则和范围 应急救援培训与演练的指导思想：应以加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高为原则。 应急培训与演练的基本任务：锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。l 应急培训的范围 政府主管部门的培训 社区居民的培训 企业全民的培训 专业应急救援队伍的培训l 应急培训的基本内容 报警 疏散演练的类型 应急演练按规模分为：桌面

27、演练、功能演练、全面演练（一）桌面演练：应急组织的代表或关键岗位人员参加，对演练情景进行口头演练，一般在会议室内举行。事后采取口头评论形式收集建议，提交一份简短的书面报告，为功能演练和全面演练做准备。桌面演练一般仅限于有限的应急响应和内部协调活动。（二）功能演练：针对某项应急响应功能或其中某些应急响应行动举行的演练活动，一般在应急指挥中心举行，并可同时开展现场演练。事后提交书面汇报，提出改进建议；（三）全面演练：针对应急预案中全部或大部分应急响应功能，检验、评价应急组织,应急运行的能力和相互协调的能力。 演练实施的基本过程1、准备阶段：确定日期、目标和范围、现场规则与演练方案，指定评价人员和培

28、训人员，准备工作文件，安排好后勤工作，讲解演练方案与演练活动；2、演练阶段：实施演练方案并做好全过程记录；3、总结阶段：根据记录以及对参与人员的访谈，编写书面报告，举行公开会议通报不足之处并采取纠正措施，落实并追踪整改项的纠正情况。演练的基本任务锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等的应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失.演练结果的评价提交演练报告，详细说明演练过程中发现的问题，包括不足项、整改项和改进项。（一）不足项：演练过程中观察或识别出的应急准备缺陷，可能导致在紧急事件

29、发生时，不能确保应急组织或应急救援体系采取合理应对措施。（二）整改项：演练过程中观察或识别出的，单独不可能在应急救援中对公众的安全与健康造成不良影响的应急准备缺陷，（二）改进项：应急准备过程中应予改善的问题。它不会对人员的生命与健康安全产生严重的影响，可视情况予以改进。第三部分 事故报告和调查处理l 事故分级l 事故报告l 事故调查l 事故分析l 事故处理第一节 事故报告一、事故分级（一）特别重大事故造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以

30、上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。事故分级鱼翅图按死亡人数分 3人 10人 30人 按重伤人数(包括急性工业中毒) 1 0 5 0 100一般事故 较大事故 重大事故 特别重大事故 按经济损失分1千万 5千万 1亿事故报告1、报告时限单位负责人接报后1小时上报事发地县以上安监和负有安监管理职责的有关部门（情况紧急时，事故现场有关人员可以直接上报）安监和负有安监职责的有关部门逐级上

31、报事故情况每级上报的时间不得超过2小时（必要时，安监和负有安监管理职责的有关部门可以越级上报事故情况）2、报告内容 （一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济损失；（五）已经采取的措施；（六）其他应当报告的情况。3、事故补报 自事故发生之日起30日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内，事故造成的伤亡人数发生变化的，应当及时补报。第二节 事故调查事故调查事故调查分工 特别重大事故国务院或者国务院授权有关部门组织事故调

32、查组进行调查。重大事故省级人民政府负责调查较大事故设区的市级人民政府负责调查一般事故县级人民政府负责调查。未造成人员伤亡的一般事故县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查升级调查l 上级人民政府认为必要时，可以调查由下级人民政府负责调查的事故。自事故发生之日起30日内（道路交通事故、火灾事故自发生之日起7日内），因事故伤亡人数变化导致事故等级发生变化，依照本条例规定应当由上级人民政府负责调查的，上级人民政府可以另行组织事故调查组进行调查。 事故调查组组成事故调查组有关人民政府、安监管理部门、负有安监管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人

33、参加。可以聘请有关专家参与调查。事故调查组成员条件具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系事故调查组职责 （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。调查组的权力事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况，并要求其提供相关文件、资料，有关单位和个人不得拒绝。事故发生单位的负责人和有关人员在事故调查期间不得擅离职守，并应当随时接受事故调查组的询问，如实提供有关情况。事故调查中发现涉嫌犯罪的，事故调查组应当及时将有关材料或

34、者其复印件移交司法机关处理。 事故调查时限第二十九条事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。第二十七条事故调查中需要进行技术鉴定的，技术鉴定所需时间不计入事故调查期限。 事故调查报告内容 （一）事故发生单位概况；（二）事故发生经过和事故救援情况；（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（四）事故发生的原因和事故性质；（五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（六）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。 事故调查

35、常用的技术方法 1.故障树分析方法 故障树分析法（Fault Tree Analysis 略语为FTA），是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，表示导致事故的各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统 运行的功能问题，为判明灾害、伤害的途径及事故因素间的关系，及事故分析提供了一种最形象、最简捷的表达形式。故障树分析法的程序（8步） 熟悉系统，详细了解系统状态及各种参数，绘制工艺流程图或布置图 分析相关的事故案例，从而设想可能发生的事故 确定顶上事件，即要分析的对象 确定目标值，根据经验教训和事故案例，经统计分

36、析后，求解事故发生的概率，以此作为要控制的事故目标值 调查原因事件，调查与事故有关的所有原因事件和各种因素 画出事故树图，从顶上事件起，逐级找出直接原因的事件，直至所要分析的深度，按逻辑关系画出事故树 分析，按事故树结构进行简化，确定各基本事件的结构重要度 事故发生的概率，确定所有事故发生的概率，标在事故树上，并进而求出顶上事件发生的概率2.故障类型和影响分析方法 基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。FMEA分析法的步骤 明确分析的对象和范围 确定分析的基本要求 详细说明要分析的对象

37、 分析故障类型及影响 根据分析结果填入故障类型等级3.变更分析方法 该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。变更分析方法分析步骤 确定问题，即发生了什么 相关标准、规范的确立 辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何 影响变更的因素和不影响变更的因素的具体描述 辨明变更的特点、特征及具体情况 对发生变更的可能原因作一详细的列表 从中选择最可能的变更原因 找出相关变更带来的危险因素的防范措施事

38、故调查取证 l 事故现场处理l 事故有关物证收集l 事故事实材料收集l 事故认证材料收集记录l 事故现场摄影拍照及事故现场图绘制一、事故现场处理 为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到： (1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。 (2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。 (3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。 (4)保护事故现场区域，仔细对现场进行标记记录或拍照、录像并保持记录的准确性。二、事故有关物证的收集物证应包括：(1)现场物证。包括：破损部件、碎片、残留物、

39、致害物位置等。(2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。(3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。(4)对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。三、事故事实材料收集 事故材料的收集应包括两方面： 1.与事故鉴别、记录有关的材料 (1)发生事故的单位、地点、时间。 (2)受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。 (3)受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。 (4)出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作 (或位置)。 (5)受害人和肇事者过去的事故记录。2.事

40、故发生的有关事实 (1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。 (2)使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。 (3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。 (4)关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。 (5)个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。 (6)出事前受害人和肇事者的健康状况。 (7)其他可能与事故致因有关的细节或因素。四、事故人证材料收集记录 在事故调查取证时，应尽可能与每一位受害人及证人进行交谈。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员以

41、及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。 询访见证人、目击者和当班人员时，应采用交流的形式，不应采用审问方式。见证人提供与事故调查有关的各方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人理因素。五、事故现场摄影及事故现场图绘制 1、事故现场摄影、拍照 （1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。 （2）可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。 （3）事故发生现场全貌。 （4）利用摄影或 录象，以提供比较完善的信息内容。 2、事故现场图绘制 (1)确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。 (2)确定涉及

42、事故的设备散落各构件的位置并作出标记。 (3)查看和分析事故发生时留在地面上的痕迹。 (4)必要时，绘制现场剖面图。第三节 生产安全事故分析一、事故的原因分析 事故调查原因分析的主要依据企业职工伤亡事故调查分析规则(GB644286)，对直接原因和间接原因有规定。n 直接原因-人的不安全行为、物的不安全状态或两者共同作用的结果n 间接原因-管理措施及决策的缺陷、环境的因素n 事故分析方法直接原因+间接原因 全部原因(一)事故原因分析的基本步骤 1、整理和阅读调查材料。 2、分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:n 受伤部位n 受伤性质n 起因物n 致害物n 伤害方式n 不安全状态n 不安全行为

43、 3、确定事故的直接原因。 4、确定事故的间接原因。(二)事故直接原因分析 企业职工伤亡事故调查分析规则中规定，属于下列情况为直接原因： 1、机械、物质或环境的不安全状态； 2、人的不安全行为。 不安全状态和不安全行为在企业职工伤亡事故分类标准（GB64411986）中有如下规定：企业职工伤亡事故分类标准（GB64411986）中有如下规定：1、机械、物质或环境的不安全状态（4类） 1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护 无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良、无消音、危房内作业等。（2）防护不当 防护罩未在适当位置、防护装置调整不

44、当、采伐作业安全距离不够、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。2)设备、设施、工具、附件有缺陷 (1)设计不当，结构不符合安全要求 通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭等。 (2)强度不够 机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不符合安全要求等。 (3)设备在非正常状态下运行 设备带 “病”运转;超负荷运转等。 (4)维修、调整不良 设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵等。3)个人防护用品用具缺少或有缺陷 (1)无个人防护用品、用具。 (2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产 (施工)场地环境不良 (1)照明光线不

45、良。 照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。 (2)通风不良。 无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业;瓦斯超限等。 (3)作业场所狭窄 (4)作业场地杂乱 工具、制品、材料堆放不安全;采伐时，未开 “安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。 (5)交通线路的配置不安全 (6)操作工序设计或配置不安全 (7)地面滑 地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。 (8)贮存方法不安全 (9)环境温度、湿度不当2.人的不安全行为（13类） 1)操作错误，忽视安全，忽视警告 （1）未经许可开动、关停、移动机器; （2）开动、关停机器时未

46、给信号; （3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等; （4）忘记关闭设备; （5）忽视警告标志、警告信号; （6）操作错误 ; （7）奔跑作业; （8）供料或送料速度过快; （9）机械超速运转; （10）违章驾驶机动车; （11）酒后作业; （12）客货混载; （13）冲压机作业时，手伸进冲压模; （14）工件紧固不牢; （15）用压缩空气吹铁屑等。 2)造成安全装置失效 （1）拆除了安全装置; （2）安全装置堵塞，失去了作用; （3）调整的错误造成安全装置失效。3) 使用不安全设备 （1）临时使用不牢固的设施; （2）使用无安全装置的设备 （3）其他。4) 手代替工具操作 （1）用手代替

47、手动工具; （2）用手清除切屑; （3）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。5) 物体存放不当 成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等6) 冒险进人危险场所 （1）冒险进入涵洞; （2）接近漏料处 (无安全设施); （3）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区; （4）未经安全监察人员允许进人油罐或井中; （5）未 “敲帮问顶”便开始作业; （6）冒进信号; （7）调车场超速上下车; （8）易燃易爆场合明火； （9）私自搭乘矿车; （10）在绞车道行走; （11）未及时瞭望。7) 攀、坐不安全位置 如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩8) 在起吊物下作业、停留9) 机器运转时加油、修理、检查、调整

48、、焊接、清扫等工作10) 有分散注意力行为11) 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 （1）未戴护目镜或面罩; （2）未戴防护手套; （3）未穿安全鞋; （4）未戴安全帽; （5）未佩戴呼吸护具; （6）未佩戴安全带; （7）未戴工作帽； （8）其他。 12) 不安全装束 （1）在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装; （2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等； （3）其他。 13) 对易燃、易爆等危险物品处理错误 。(三) 事故间接原因的分析（7类） 1、技术和设计上有缺陷 工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。

49、 2、教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。 3、劳动组织不合理。 4、对现场工作缺乏检查或指导错误。 5、没有安全操作规程或不健全。 6、没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 7、其他。二、事故的致因理论（一）事故频发倾向论 1.事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。 1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。2.事故遭遇倾向某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。 许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关；与工人的年龄有关；与工人的工作经验、熟

50、练程度有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。 (二) 事故因果连锁论 1.海因里希事故因果连锁论 海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。 事故因果连锁论中，事故的原因分为三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素：1) 遗传及社会环境2) 人的缺点3) 人的不安全行为或物的不安全状态4) 事故5) 伤害2.博德的事故因果连锁 博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。 (1)控制不足管理 事故因果连锁中一个最重

51、要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。安全管理上出现欠缺，可能导致事故基本原因的出现。(2)基本原因起源论 为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。 (3)直接原因征兆 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这是最重要的，必须加以追究的原因。(4)事故接触 事故是人体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体于妨碍正常活动的物质的接触。(5)伤害损坏损失 博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。3.亚当斯的

52、事故因果连锁论 亚当斯(Edward Adaams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。(如表) 操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。4.北川彻三的事故因果连锁理论 日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。（1）间接原因： 技术原因。教育原因。身体原因。精神原因。管理原因。（2）基本原因： 学校教育原因。 社会原因。历史原因。（3）直接原因： 不安全行为； 不安全状

53、态。5.事故统计分析因果连锁模型 该模型着重于伤亡事故的直接原因：人的不安全行为和物的不安全状态及背后的深层原因：管理失误。我国国家标准企业职工伤亡事故分类标准（GB/64411986）就是基于此事故因果连锁模型制定的。 （三）能量意外释放论 能量意外释放论是哈登(Haddon)提出的一种事故控制论。能量观点的事故因果连锁 调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。 三、事故统计与分析 伤亡事故经济损失统计标准 企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB67211986中规定了企业职工伤亡事故经济损失的统计范围，计算方法和评价指标

54、。 伤亡事故经济损失企业职工在劳动过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失、间接经济损失。1.直接经济损失的统计范围(1)人身伤亡后所支出的费用 1)医疗费用（含护理费用） 2)丧葬及抚恤费用3)补助及救济费用 4)歇工工资 (2)善后处理费用 1)处理事故的事务性费用 2)现场抢救费用 3)清理现场费用 4)事故罚款和赔偿费用2.间接经济损失的统计范围 1)停产、减产损失价值 2)工作损失价值 3)资源损失价值 4)处理环境污染的费用 5)补充新职工的培训费用 6)其它损失费用3.伤亡事故经济损失计算方法 （）经济损失 计算公式 EEdEi （） 式中： 经济损失，万元； E

55、d直接经济损失，万元； Ei间接经济损失，万元。 （）工作损失价值计算公式 Vw=DlM/(S*D) 式中： Vw工作损失价值，万元； Dl一起事故的总损失工作日数，死亡一名职工按6000个工作日计算，受伤职工视伤害情况按GB644186企业职工伤亡事故分类标准的附表确定，日； 企业上年税利（税金加利润），万元； 企业上年平均职工人数； 企业上年法定工作日数，日。 4、经济损失的评价指标及程度分级 （1）经济损失评价指标n 千人经济损失率RS()=E/Sx1000 Rs千人经济损失率 E全年内经济损失，万元 S企业职工平均人数，人n 百万元产值经济损失率Rv(%)=E/Vx100Rv百万元产值

56、经济损失率E全年内经济损失，万元V企业总产值，万元第三节 事故处理与整改措施一、 事故处理重大事故、较大事故、一般事故负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复特别重大事故30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日 有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。 负有事故责任的人员涉嫌犯罪的，依法追究刑事责任。二、事故认定的主要内容： (1)事故类型分

57、析。 (2)事故原因分析。 (3)事故性质认定。 (4)事故责任认定。 (5)事故经济损失分析。事故责任分析注意点： （1）事故性质认定。事故的性质分为责任事故、非责任事故。 （2）事故责任认定。按责任者与事故的关系分为：n 直接责任者n 主要责任者n 领导责任者。 1、直接责任者其行为与事故的发生有直接关系的人员。 2、主要责任者对事故的发生起主要作用的人员。 有下列情况之一时，应由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任： 1）违章指挥、违章作业或冒险作业造成事故的； 2）违反安全生产责任制和操作规程，造成事故的； 3）违反劳动纪律、擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备，造成事故的。 （三违） 3、领导责任者对事故的发生负有领导责任的人员 有下列情况之一时，有关领导应负领导责任： 1）由于安全生产规章、责任制度和操作规程不健全，职工无章可循，造成事故的； 2）未按规定对职工进行安全教育和技术培训，或职工末经考试合格上岗操作造成事故的；