临床微生物标本的采集方法与运送

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1、临床微生物标本的采集与运送临床微生物标本的采集与运送微生物检验的重要性微生物检验的重要性n在医学高度发展，新的抗菌药物不断涌现的今天，感染性疾病的发病率和病死率仍然居高不下。主要原因之一是当代的感染性疾病，在病原上发生了较大的变化，形成了现代感染性疾病在病原学上的新特点 现代感染性疾病的新特点现代感染性疾病的新特点n以条件致病菌为主：很多低致病、弱毒的细菌，在外环境、人体体表以及与外界相通的腔道中广泛存在的细菌，引起感染甚至造成严重后果的现象日益增多。n病原菌的种类更为广泛：包括需氧菌、厌氧菌、苛氧菌、分枝杆菌和真菌等。n细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同

2、时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。现代感染性疾病的新特点现代感染性疾病的新特点n出现一些新的感染性病原：有人统计，20世纪后期，全世界一共出现种31种新的传染病，其中病毒14种，细菌11种，寄生物6种，由于人们的认识不足，缺乏有效的预防、治疗办法，人群又无免疫力，这些新出现的病菌在不同的地区和范围内流行，来势猛，传播快，造成巨大的损失和社会恐慌。例如：疯牛病、埃博拉出血热、新型肝炎病毒、大肠杆菌O157、出血性肠炎、O139霍乱、艾滋病、莱姆病等。现代感染性疾病的新特点现代感染性疾病的新特点我们应该追求：我们应该追求：“准确的病原学诊断准

3、确的病原学诊断”“针对性病原学治疗针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！是准确的病原学诊断的前提！微生物让人类步步为营，微生物让人类步步为营，检验误差发生率哪个阶段最高检验误差发生率哪个阶段最高60%以上实验误差发生在分析前以上实验误差发生在分析前 1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。 2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。

4、摘自：摘自：分析前质量控制获得准确结果的重要环节获得准确结果的重要环节基本原则基本原则1.1.及时采集微生物标本作病原学检查及时采集微生物标本作病原学检查2.2.在抗菌药物使用前采集标本在抗菌药物使用前采集标本3.3.采样时严格执行无菌操作采样时严格执行无菌操作4.4.采样后立即送检采样后立即送检5.5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.6.送检标本应注明来源和检验目的送检标本应注明来源和检验目的如何提高细菌阳性检出率？如何提高细菌阳性检出率？n标本采集时机标本采集时机n标本采集方法标本采集方法n标本的质与量标本的质与量n标本的运送与保存标本的运送与保

5、存n镜检筛选合格标本（退检制度）镜检筛选合格标本（退检制度）n高质量、多种分离培养基高质量、多种分离培养基n培养环境培养环境常见不合格标本主要有以下问题：常见不合格标本主要有以下问题： q标本采集时间错误标本采集时间错误q容器错误容器错误q标本量不足标本量不足q 标本采集延误标本采集延误q 标本未及时正确运送标本未及时正确运送q 以及暂存条件错误。以及暂存条件错误。q 。 最有价值的细菌学检测项目最有价值的细菌学检测项目q 血液培养血液培养q 脑脊液培养脑脊液培养q 胆汁培养胆汁培养q 胸腹水培养胸腹水培养q 关节液关节液q 其他无菌体液或分泌液其他无菌体液或分泌液血培养标本血培养标本采集与运

6、送血培养概念血培养概念: :n采集患者的血液或无菌体液标本采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物送至微生物实验室培养检测实验室培养检测.n检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在在.n如有细菌如有细菌,则极有可能为致病的细菌则极有可能为致病的细菌.n进一步进行鉴定进一步进行鉴定/药敏试验药敏试验.完整的血培养过程完整的血培养过程目前血培养的问题目前血培养的问题：n采血时机不合适采血时机不合适n采血套数不够采血套数不够n采血量不足采血量不足n只做需氧培养，不同时做厌氧培养只做需氧培养，不同时做厌氧培养n采血前或采血时正在使用抗生素治疗采血前或采血时正在使用

7、抗生素治疗想采就采想采就采答答 案：血培养的指征案：血培养的指征03060时间 (分钟)体温体温血培养采血时机血培养采血时机细菌浓度细菌浓度答答 案：采集血培养样本的最佳时间案：采集血培养样本的最佳时间 基本概念基本概念 采血套数采血套数表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义2 23 3套血培养，有助于污染的判断。套血培养，有助于污染的判断。 采集采集1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌。是污染菌。答答 案案 ：关于血培养套数与采血部位：关于血培养套数与采血部位 答案：关于标本采集间隔时间答案：关于标本采集间隔时间 采血量采血量(ml)与检出率的关系与检出率的关系 Over

8、all血培养物每增加一毫升，真性菌血症血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加3 但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为为1：41：10答答 案：关于采集血液量案：关于采集血液量 各种血液标本的各种血液标本的采集顺序采集顺序n血培养对无菌操作的要求比注射、采集血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。

9、生化、凝血等其它标本要高。n所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。n污染率的指标是污染率的指标是 3% 3% （100100份标本里只能有不到份标本里只能有不到3 3个标本出现个标本出现污染。）污染。）答案：采各种血液标本的先后顺序答案：采各种血液标本的先后顺序 推荐使用碘町、洗必泰或碘推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。伏作为皮肤消毒剂。 碘町作用碘町作用1min 碘伏作用碘伏作用1.5-2min 洗必泰作用时间与碘町一样洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于（但不能用于少于2个月婴儿个月婴儿皮肤消毒）皮肤消毒）“培养瓶未使用时，需要冷藏或冷培养瓶未使用时，需要冷藏或冷

10、冻。冻。”培养瓶的储存温度 不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。答案：关于未用培养瓶的储存温度 “加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入检验科，可以冷藏或放入35的温箱。的温箱。”夜班血培养的夜班血培养的送检送检 培养瓶夜班未能及时送到检验科，培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入存在室温即可，不能冷藏也不能放入35的温箱的温箱 。过夜不会对检测造成影响，过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡

11、。温箱会导致细敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。佳时期。答案：关于夜班血培养的送检答案：关于夜班血培养的送检“患者静脉中插有导管，可直接患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。从导管采血。”采血部位 不可以不可以，常规血培养不宜从，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。的采血方法。答案：关于从静脉留置装置直接采

12、血答案：关于从静脉留置装置直接采血血培养标本的拒收血培养标本的拒收n瓶子上帖的标签错误或未帖标签。瓶子上帖的标签错误或未帖标签。n血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。n血液凝固。血液凝固。培养基的选择培养基的选择n推荐使用商品化的培养基推荐使用商品化的培养基n使用添加抗菌药物吸附剂的血培养使用添加抗菌药物吸附剂的血培养瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗瓶有助于提高已接受抗菌药物治疗患者血培养的检出率，增加细菌的患者血培养的检出率，增加细菌的分离率和分离速度，但同时也会增分离率和分离速度，但同时也会增加污染菌的检出率。加污染菌的检出率。n绝大部分呼吸道感染局限于口咽、鼻咽和口

13、咽、鼻咽和鼻腔鼻腔部位；n导致n咽痛、鼻涕、常常会发热。感染喉部、中耳、鼻窦炎、结膜炎或角膜炎。n可能与严重疾病百日咳、流行性感冒、麻疹和传染性单核细胞增多症并存。?抑菌区域的产生由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛。q 可以运送需氧、厌氧、苛养菌可以运送需氧、厌氧、苛养菌q 4或或RTq 24或或48小时小时建议用于病原菌建议用于病原菌培养培养而不是涂片的标本送检。而不是涂片的标本送检。痰培养标本痰培养标本采集与运送病原体种类繁多而复杂使下呼吸道感染病原诊断成为难题使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）分枝杆菌

14、）真菌（包括肺孢子菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒病毒支原体、衣原体与立克次体支原体、衣原体与立克次体原虫原虫寄生虫寄生虫咳痰途经口咽部n唾液中口咽部定植菌的浓度可达唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。n研究显示，国内常规痰标本中约半研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。数存在唾液严重污染现象。不可避免地受到污染不可避免地受到污染我国痰细菌培养现状我国痰细菌培养现状n标本送检率低标本送检率低n苛养菌检出率极低苛养菌检出率极低n结果重复性差结果重复性差n报告速度慢报告速度慢n感染菌与污染菌不易区分感染菌与污染菌不易区分n药敏结果与治疗反应存在差距药敏结果与治疗反应存在差

15、距下呼吸道感染病原学诊断注意事项下呼吸道感染病原学诊断注意事项n痰标本的正确采集（包括导痰）痰标本的正确采集（包括导痰）n痰标本及时运送和处理的重要性痰标本及时运送和处理的重要性n痰标本的洗涤与匀化痰标本的洗涤与匀化n痰涂片：质量评估和细菌、真菌初步痰涂片：质量评估和细菌、真菌初步报告报告n接种平板：质量与质控，血、巧克力、接种平板：质量与质控，血、巧克力、麦康凯、沙保弱麦康凯、沙保弱n培养环境：培养环境：CO2CO2n培养时间：培养时间：24h24h，48h48hn菌落观察要点菌落观察要点n结果报告：所有菌种（群），包括结果报告：所有菌种（群），包括半定量半定量n临床意义判定临床意义判定n其

16、他病原体的检测：结核、真菌、其他病原体的检测：结核、真菌、厌氧菌、非典型病原体厌氧菌、非典型病原体下呼吸道感染病原学诊断注意事项下呼吸道感染病原学诊断注意事项咳痰标本的采集咳痰标本的采集n标本采集方法标本采集方法n医师或护士直视下采集标本医师或护士直视下采集标本n病人先漱口，去除表面的菌群病人先漱口，去除表面的菌群n教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液的痰液n临床上约半数咳痰标本不合格！临床上约半数咳痰标本不合格！关于咳痰标本关于咳痰标本n在抗生素应用前采集痰标本在抗生素应用前采集痰标本;n标本采集后标本采集后12h内必须立即进行实验室处理内必须立即进行实验室

17、处理n咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本本 n取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口n深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导n无痰可用无痰可用35NaCl 5ml雾吸约雾吸约5min导痰导痰n也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰痰5种筛选标准判断种筛选标准判断14001份痰标本份痰标本合格率比较合格率比较合格合格不合格不合格不能归类不能归类标本数标本数率率标本数标本数率率标本数标本数率率标准标准147403

18、3.9925366.1*80.1标准标准2358325.611097.9*930966.5标准标准3483234.5916965.5标准标准4911565.1488634.9标准标准5637845.6762354.4注：标准2：卫生部医政局全国临床检验操作规程咳痰标本不合格，退检吗？咳痰标本不合格，退检吗？n如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于2525个，个，白细胞小于白细胞小于1010个，应不做或仅在特殊要个，应不做或仅在特殊要求时做培养。求时做培养。n如做培养，报告中注明如做培养，报告中注明“镜检结果表明镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显标本口咽分泌物污染明显”。几

19、种下呼吸道直接采集的标本几种下呼吸道直接采集的标本n经气管穿刺吸引（经气管穿刺吸引（transtracheal aspiration,TTA）n经胸壁针刺吸引（经胸壁针刺吸引（transthoracic needle aspiration, TNA）n经支气管镜采样经支气管镜采样 n支气管肺泡灌洗（支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage, BAL）n经支气管镜直接吸引经支气管镜直接吸引n防污染样本毛刷（防污染样本毛刷（protective specimen brush, PSB）n开胸肺活检（开胸肺活检（open-lung biopsy，OLB）n经人工气道吸引分泌物（经

20、人工气道吸引分泌物（endotracheal aspirates，ETA）痰培养的送检次数痰培养的送检次数n对于普通细菌性肺炎，对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天痰标本送检每天1次，次，连续连续23天。天。不建议不建议24h内多次采集，除非内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；痰液外观性状出现改变；n怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨天清晨痰液送检；痰液送检；n怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。的送检次数尚无定论。痰培养的运送和保存痰培养的运送和保存n尽快（尽快（2h）送至实验室。）送至实验室。n如不能

21、及时送达，应将标本暂存于如不能及时送达，应将标本暂存于4，但，但放置时间不可超过放置时间不可超过24h。n厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量。量。n被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。于厌氧菌培养。痰培养的拒收痰培养的拒收n光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显。污染明显。n没有标签或贴错标签。没有标签或贴错标签。n运送容器选择不当或有渗漏。运送容器选择不当或有渗漏。n标本采集不符合要求。标本采集不符合要求。n同一天同一试验重复送检同一天同一试验重复送检2次。次。n延

22、时送至实验室的标本。延时送至实验室的标本。尿培养标本尿培养标本采集与运送你知道吗？你知道吗？n尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。的培养结果。n诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗就已足够，治疗48-7248-72小时后再采集第二份标本。对于症小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集状不明显的病人，需采集2-32-3份标本。怀疑肾结

23、核时，应份标本。怀疑肾结核时，应连续连续3 3天采集晨尿。天采集晨尿。n多次收集或多次收集或2424小时尿不能用作培养。小时尿不能用作培养。n申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要，尤其只有少量尿液标本。析非常重要，尤其只有少量尿液标本。n室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过2424小时。小时。尿培养标本尿培养标本 n清洁中段尿清洁中段尿n导尿导管尿导尿导管尿n经耻骨上

24、皮肤穿刺采集膀胱内尿液经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液n送检标本以晨起第一次尿液为佳送检标本以晨起第一次尿液为佳n不能立即送检者，可暂存不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保冰箱，但保存不超过存不超过8h清洁中段尿液清洁中段尿液n尽量取早晨第一次尿液尽量取早晨第一次尿液n弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿取能代表膀胱部位病原菌的中段尿n详细告知病人以下操作步骤详细告知病人以下操作步骤n女性病人女性病人收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗细擦洗尿道区域尿道区域分开阴唇，开始排尿分开

25、阴唇，开始排尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿n男性病人男性病人回缩包皮并清洗龟头回缩包皮并清洗龟头排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿导尿管尿液导尿管尿液n集尿袋内的尿液不能用作培养；集尿袋内的尿液不能用作培养；n导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。避免没有尿道菌群污染。n留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。n采样端口用酒精消毒；必要时，

26、可先夹住导尿采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过管但不能超过3030分钟；将注射器针头插入采样分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中耻骨上穿刺吸取尿液耻骨上穿刺吸取尿液n常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病常用于患儿、泌尿道厌氧菌感染或脊柱损伤病人等。人等。n可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少可避免尿道或会阴细菌的污染，但对膀胱内少量尿液的小儿难以实施。量尿液的小儿难以实施。n方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，方法：消毒自脐以下至尿道之间区域的皮肤，局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高局麻穿刺点部位；在耻骨联合与脐连线上，高于耻骨联合于耻骨联合2cm2cm处进针刺入膀胱；取处进针刺入膀胱；取20ml20ml尿液；尿液；置于无菌容器中并送往实验室。置于无菌容器中并送往实验室。n可用于厌氧菌检测可用于厌氧菌检测谢谢!