血管活性药物学习教案

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1、会计学1第一页，共62页。一、概念二、常用血管活性药物及应用(yngyng)三、血管活性药物用量计算及配制四、血管活性药物使用需注意的问题第1页/共62页第二页，共62页。第2页/共62页第三页，共62页。 对心脏和血管系统对心脏和血管系统(xtng)的影的影响主要在三个方面：响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（）对血管紧张度的影响；（2）对）对心肌收缩力的影响心肌收缩力的影响(心脏变力效应心脏变力效应)；（3）心脏变时效应）心脏变时效应,临床上常将此类临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。循环。 第3页/共62页第四页，共62页。 以药

2、物临床实际的主要作用为依以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管加压药、据，将血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类正性肌力药和血管扩张剂三类(sn li)，由于药物作用的多样性，血管，由于药物作用的多样性，血管活性药中不乏兼具升血压和增强心肌活性药中不乏兼具升血压和增强心肌收缩力者收缩力者 第4页/共62页第五页，共62页。第5页/共62页第六页，共62页。注：a 1、a2：血管收缩(shu su)；b1：变力活性、窦房结活性（变时性）；b2：血管扩张。0-无活性；+-活性递增 第6页/共62页第七页，共62页。第7页/共62页第八页，共62页。1小剂量（2-5u）

3、主要兴奋多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率(xn l)和血压不变。2中等剂量（5-10u）主要起1- -受体、 2-受体激动作用，提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围(fnwi)很少引起全身血管阻力（SVR）改变。但u的剂量可引起静脉收缩和肺动脉压增高。第8页/共62页第九页，共62页。3大剂量（10u）使用时，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏(nizng)血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，a

4、-受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使其血流量减少，同时使心率加快，甚至引起心律失常。20u的剂量其血流动力学效应类似于去甲肾上腺素。第9页/共62页第十页，共62页。1各种类型休克，尤其适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者 2心肺复苏中的应用限于(xiny)症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压。 3心力衰竭： 4机械通气时的辅助治疗。 第10页/共62页第十一页，共62页。1由于CI增加使通气(tng q)功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流。2由于减少静脉床容积，肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血，减少CI。3减少内脏血液灌注。第11页/共62页第十二页

5、，共62页。 为内源性儿茶酚胺。兼具a-和-受体兴奋作用，其作用呈剂量(jling)依赖性。小剂量(jling)引起-受体兴奋，中等剂量(jling)时a-受体效应明显，并随剂量(jling)增加效应增强。第12页/共62页第十三页，共62页。1小剂量（u）使用时，扩张(kuzhng)阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。2中等剂量（u）使用时，仍扩张(kuzhng)阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。第13页/共62页第十四页，共62页。第14页/共62页第十五页，共62页。1心搏骤停： 2对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用

6、 3过敏性休克 4支气管哮喘(xiochun) 5粘膜出血 第15页/共62页第十六页，共62页。1可致严重心律失常；引起头胀、头痛、心悸、面色苍白、烦躁不安、血压升高等；可致全身(qun shn)和心肌耗氧量增加。第16页/共62页第十七页，共62页。 为内源性儿茶酚胺。主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂，升高SVR，尚显著收缩肾血管。其1-受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强(zngqing)，但不是主要作用；无2-受体作用。第17页/共62页第十八页，共62页。1各类难治性休克的外周血管扩张，对其他血管收缩剂反应(fnyng)不佳。

7、 2嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降。3应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗。第18页/共62页第十九页，共62页。 长期大量使用可导致重要(zhngyo)脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。第19页/共62页第二十页，共62页。Hebei Medical Joumal，Jan 20O8，Vol 30，No 结果: 多巴胺组和去甲肾上腺素加多巴酚丁胺组尿量明显多于基础值时( P 0. 05) ; Ccr 去甲肾上腺素加多巴酚丁胺组明显高于基础值时和其他各组( P 0. 05) ; FeNa 去氧肾上腺素加多巴酚丁胺组明显低于基础值时和其他各组( P 0. 05) , 多巴胺组与基

8、础值时比较(bjio), 显著增高( P 0. 05) 。内科(nik)急危重症杂志 2007 年 第13 卷第20页/共62页第二十一页，共62页。 为效应较强的拟交感胺。直接兴奋a-受体，主要(zhyo)通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱 。第21页/共62页第二十二页，共62页。 适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压(xuy)，使用后可提高血压(xuy)，增加心脑等重要器官灌注。第22页/共62页第二十三页，共62页。第23页/共62页第二十四页，共62页。 为合成的拟交

9、感胺，纯受体激动剂，兴奋1-受体使心肌(xnj)收缩力增强，SV增加，由于兴奋窦房结和传导系统，可致HR明显加快，因而明显增加心肌(xnj)耗氧；由于使外周阻力血管扩张，所以CI增加的同时平均动脉压可以不变或降低，并可降低冠状动脉灌注压；兴奋b2-AR使支气管平滑肌松弛。第24页/共62页第二十五页，共62页。 1主要(zhyo)用于短暂治疗血流动力学不稳定且阿托品类药物治疗无效的心动过缓病人。2可用于迷走反射或阿-斯综合征导致的心搏骤停的抢救，但禁用于心肌梗塞所致心搏骤停。第25页/共62页第二十六页，共62页。1增加心肌耗氧，易致心肌缺血。2变时性效应可诱发严重心律失常(xn l sh c

10、hn)，包括室速和室颤。3可致低钾血症。第26页/共62页第二十七页，共62页。 非拟肾上腺素药，实际上是一种抗利尿激素，如垂体后叶素。给药剂量远远大于其发挥抗利尿激素效应(xioyng)时，通过直接刺激平滑肌V1受体而发挥周围血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用。第27页/共62页第二十八页，共62页。1心肺复苏抢救用药(yn yo)，可作为除肾上腺素以外的另一种备选药物。 2感染性休克伴血管扩张经标准治疗效果差时可考虑应用，以维持血流动力学。3治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。第28页/共62页第二十九页，共62页。 具有血管(xugun)活性的正性肌力

11、药包括能兴奋1-受体的拟肾上腺素类药物和磷酸二酯酶抑制剂。另一类应用较多的正性肌力药为洋地黄类。第29页/共62页第三十页，共62页。 为多巴胺的前体，是合成的儿茶酚胺。为选择性1-受体激动剂，增强心肌收缩，增加(zngji)心排量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，同时反射性降低SVR；其增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺。尚能轻度兴奋2-受体和a1-受体，但常用剂量下周围动脉收缩作用极为微弱。常用剂量下不明显增加(zngji)心肌耗氧量。第30页/共62页第三十一页，共62页。1充血性心力衰竭， 2心脏(xnzng)手术后低排高阻型心功能不全。3急性心梗并低心排量。4感染性

12、休克 第31页/共62页第三十二页，共62页。 属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而(cng r)增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降。 第32页/共62页第三十三页，共62页。1短期治疗各种原因引起的严重心力衰竭，重度瓣膜狭窄(xizhi)者禁用。临床上与多巴酚丁胺合用可增强其强心作用，因为多巴酚丁胺可使cAMP含量升高。2作为多巴酚丁胺发生耐药性后的替换治疗。第33页/共62页第三十四页，共62页。1用量过大可导致(dozh)低血压和快速性心律失常。2血

13、小板减少症和胃肠症状在氨力农应用时多见，在米力农却少见。第34页/共62页第三十五页，共62页。 洋地黄类药物与心肌细胞膜上K+、Na+/ATP酶结合，从而抑制Na+泵，使Na+-K+交换减少，而Na+-Ca2+交换增加，使细胞内Ca2+浓度增加，后者可进一步促进肌浆网内Ca2+的释放，细胞内Ca2+增加通过心肌兴奋-收缩藕联使心肌收缩力增强，起到强心作用；另外，洋地黄通过减慢房室结传导速度，有效不应期延长，增强迷走神经(mzu- shng jng)张力，使心室率减慢，降低了心脏的耗氧量。 第35页/共62页第三十六页，共62页。1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬

14、化(dngmiynghu)、先心病等引起心衰效果较好。2对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效。第36页/共62页第三十七页，共62页。1洋地黄类治疗(zhlio)安全范围较小，治疗(zhlio)量约为中毒量的2/3，在缺氧、心肌损害、电解质失衡、甲状腺功能减低等情况下易致中毒 2不合理使用引起心动过缓，甚至发生严重缓慢性心律失常。3.心梗早期慎用4.洋地黄类忌用于心脏电复律术、肥厚梗阻型心肌病及缩窄性心包炎等病人，否则易致猝死。 第37页/共62页第三十八页，共62页。 根据药物血流动力学效应将血管扩张(kuzhng)剂分为扩张(kuzhng)小动脉为主、扩张(kuzh

15、ng)静脉为主和均衡扩张(kuzhng)小动脉和静脉三类 。第38页/共62页第三十九页，共62页。扩张小动脉为主 扩张静脉为主 均衡扩张小动脉和静脉 1平滑肌松弛剂 硝酸盐类 1a-受体阻滞剂 肼苯哒嗪、长压定 硝酸甘油、 酚妥拉明、哌唑嗪 二/单硝酸2b-受体阻滞剂 异山梨酯 2. 血管紧张(jnzhng)素转化 酶抑制剂沙丁胺醇、叔丁喘宁 卡托普利、依那普利 3. 硝酸盐类 硝普钠 4. 钙通道拮抗剂 硝苯地平第39页/共62页第四十页，共62页。药物药物 前负荷前负荷 后负荷后负荷 常用常用(chn yn)(chn yn)剂剂量量 硝酸盐类硝酸盐类硝普钠硝普钠 + + 0.1-0.3g

16、/kgmin + + 0.1-0.3g/kgmin硝酸甘油硝酸甘油 + + 0.2-10g/kgmin + + 0.2-10g/kgmin二硝酸异山梨醇二硝酸异山梨醇 + + 10-60mg,qid + + 10-60mg,qid钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂硝苯地平硝苯地平 + + 10-30mg,tid + + 10-30mg,tid第40页/共62页第四十一页，共62页。药物药物(yow) (yow) 前负荷前负荷 后负荷后负荷 常用剂常用剂量量肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素系统抑制剂系统抑制剂 卡托普利卡托普利 + + 6.25- + + 6.25-50mg,q8h50mg,q8h 依那

17、普利依那普利 + + 2.5- + + 2.5-10mg,iv,q12h10mg,iv,q12h交感神经阻滞剂交感神经阻滞剂 酚妥拉明酚妥拉明 + + 0.5- + + 0.5-10g/min,IV10g/min,IV 直接血管扩张剂直接血管扩张剂 肼苯哒嗪肼苯哒嗪 + + 10- + + 10-100mg,q6h100mg,q6h第41页/共62页第四十二页，共62页。第42页/共62页第四十三页，共62页。第43页/共62页第四十四页，共62页。第44页/共62页第四十五页，共62页。第45页/共62页第四十六页，共62页。举例： 一名50kg患者(hunzh)，现需使用多巴胺，如医嘱要求

18、100mg多巴胺在无微量泵情况下，用生理盐水100ml；（或250ml或500ml）配制，要求用量为35.5ug/kgmin；如何计算和调节其速度？第46页/共62页第四十七页，共62页。如100mg多巴胺加入(jir)100ml生理盐水中：第一步：1ml含多巴胺的量？ 100mg100ml1mg/ml 1000ug/ml第二步：进1ml，每kg体重的多巴胺量是多少？ 1000ug/ml50 kg20ug/mlkg第三步：1h进1ml，每kg体重的多巴胺量是多少？ 20ug/mlkg60 min0.33ug/mlkgmin第四步： 1h进10ml，则每kg体重的多巴胺量： 0.33ug/mlk

19、gmin10ml3.3ug/kgmin 第47页/共62页第四十八页，共62页。根据：1ml18滴，则：1小时(xiosh)10ml18滴/ml10ml/h180滴/h每分钟则：180滴/h60分/h3滴/分 即： 100mg多巴胺加入100ml盐水中，以3滴/分的速度滴入，其用量达3.3ug/kgmin.3.3ug/kgmin 3滴/分1.1ug/kg滴如要5.5ug/kgmin，则： 5滴/min第48页/共62页第四十九页，共62页。如100mg多巴胺加入(jir)250ml生理盐水中：第一步：1ml含多巴胺的量？ 100mg250ml400ug/ml第二步：进1ml，每kg体重的多巴胺

20、量是多少？ 400ug/ml50 kg8ug/mlkg第三步：1h进1ml，每kg体重的多巴胺量:？ kgmin第四步：1h进20ml，则每kg体重的多巴胺量： 0.13ug/mlkgmin20ml2.6ug/kgmin 第49页/共62页第五十页，共62页。根据(gnj)：1ml18滴，则：1小时20ml18滴/ml20ml/h360滴/h每分钟则：360滴/h60分/h6滴/分 即： 100mg多巴胺加入250ml盐水中，以6滴/分的速度滴入，其用量达2.6ug/kgmin第50页/共62页第五十一页，共62页。 第五步：计算(j sun)每kg每滴中多巴胺的量： 2.6ug/kgmin6

21、滴/min滴如增至8ug/kgmin,则： 8ug/kgmin 0.43ug/kg滴19滴/min (18.60)第51页/共62页第五十二页，共62页。以以3 ml/h 3 ml/h 的速度启动微量泵即可的速度启动微量泵即可, , 此时的实此时的实际泵速际泵速3ug/(kgmin) 3ug/(kgmin) 。第52页/共62页第五十三页，共62页。D= 603= 180 (mg)180mg50ml3600ug/ml3600ug/ml60kg60ug/mlkg60ug/mlkg60min1ug/mlkgmin1ug/mlkgmin3ml3ug/kgmin第53页/共62页第五十四页，共62页。

22、2、使用20ml 注射器: 计算公式:D= W1.2(系数)D: 需配制的药物, 单位为mg。W: 患者体重, 单位为kg。配制方法(fngf)和50ml 注射器类似。 例2: 患者为50 kg, 需配制多巴酚丁胺5 ug/(kgmin)给药, 按公式D = 501. 2= 60 (mg) , 将60 mg 多巴酚丁胺稀释为20 ml, 以5 ml/h的速度设定, 实际上的模式为5 ug/(kgmin)的速度.第54页/共62页第五十五页，共62页。使用使用ug/(kgh)ug/(kgh)给药模式给药模式1 1、使用、使用50 ml 50 ml 注射器注射器: : 计算公式计算公式: D= W

23、: D= W0.05(0.05(系数系数) ) D: D: 需配用的药物剂量需配用的药物剂量, , 单位为单位为mg;W: mg;W: 患者患者(hunzh)(hunzh)体重体重, , 单位为单位为kgkg。配制方法配制方法: : 将公式求出的剂量将公式求出的剂量(mg) (mg) 稀释为稀释为50 ml50 ml。泵速显示。泵速显示: : 微量泵速微量泵速(ml/h ) (ml/h ) 实际为该药实际为该药ug/(kgh) ug/(kgh) 模式的数值。模式的数值。 例例1: 1: 患者患者(hunzh)(hunzh)体重体重50 kg, 50 kg, 需咪唑安定剂量为需咪唑安定剂量为10

24、 ug/(kgh) 10 ug/(kgh) 用用50 ml 50 ml 注射器。按公式注射器。按公式D= 50D= 500.05= 2.5 mg 0.05= 2.5 mg 稀释成稀释成50ml, 50ml, 泵速为泵速为10 ml/h, 10 ml/h, 实际为该患以实际为该患以10 ug/(kgh) 10 ug/(kgh) 的速度给药。的速度给药。第55页/共62页第五十六页，共62页。 例例2: 2: 患者体重患者体重60 kg, 60 kg, 需芬太尼需芬太尼2ug/(kgh) 2ug/(kgh) 速度给药速度给药, , 使用使用50ml 50ml 注射器注射器, , 考虑考虑(kol)

25、(kol)到芬太尼为到芬太尼为50 ug/ml50 ug/ml。如按基本。如按基本公式计算需药太多公式计算需药太多, , 泵速很慢泵速很慢, , 则变化则变化1 1 位位小数点。小数点。D= 60D= 600.005= 0.3(mg) , 0.005= 0.3(mg) , 将将0.3mg 0.3mg (3 (3 支支) ) 芬太尼稀释至芬太尼稀释至50ml, 50ml, 泵速为泵速为20ml/h , 20ml/h , 实际为实际为2ug/(kgh) 2ug/(kgh) 速度给药速度给药 此时此时1 ml/h 1 ml/h 即即0.1 ug/(kgh) 0.1 ug/(kgh) 。第56页/共6

26、2页第五十七页，共62页。用用20m l 20m l 注射器注射器: : 计算公式计算公式:D= W :D= W 0. 02 (0. 02 (系数系数) )。 原理同上。同理此基本公式的系数小原理同上。同理此基本公式的系数小数点为方便计算一样数点为方便计算一样(yyng)(yyng)可以前后移动可以前后移动, , 而其显示的泵数值而其显示的泵数值(ml/h ) (ml/h ) 的真实模式的真实模式ug/(kgh) ug/(kgh) 的数值大小也呈的数值大小也呈10 10 倍数的变化倍数的变化。第57页/共62页第五十八页，共62页。Chin J Pmc Nuts,August 1st 2005

27、,Vo121,No8A图1中左列线为所需每分钟入量刻度线(ugmin)，中列线为250 ml液体中所溶某药物剂量刻度线(mg/250 m1)，右列线为静脉输注时滴速刻度线(滴min或mlh)。首先(shuxin)在左列线上找到所需每分钟入量(ug/min)刻度点，然后在中列线上找到25O ml液体中所溶某药物剂量(mg/250 m1)刻度点，这两点的连线(如直尺等)与右列线的交点刻度即所需滴速列线图目测(m c)法第58页/共62页第五十九页，共62页。1、患者因素：年龄(ninlng)大、敏感性差、无沟通交流；病情严重，皮肤条件差2、药物因素：强烈收缩血管效应3、技术因素：第59页/共62页

28、第六十页，共62页。1、预防为主,杜绝外渗：选择较粗大、弹性好的血管(xugun)穿刺,避免同一血管(xugun)反复穿刺造成血管(xugun)损伤；穿刺一针见血；;同一部位输液持续时间在无任何异常情况下超过12 h尽量更换输液部位；加强巡视,注意局部皮肤的颜色。2、 一旦发生外渗,应立即停止输液,更换穿刺部位,并抬高患肢。轻者局部用25%硫酸镁湿敷30 min,每天2 - 3次;外渗明显,局部红肿疼痛较甚无水疱者,若为垂体后叶素,可用2%利多卡因5 ml,地塞米松5mg加入生理盐水20 ml中在肿胀外渗局部做环形封闭,如为静滴多巴胺,可在外渗后1 - 6 h内立即用酚妥拉明5 - 10 mg加入生理盐水20 ml在肿胀外渗局部做菱形封闭第60页/共62页第六十一页，共62页。第61页/共62页第六十二页，共62页。