2022年医疗质量管理讲评制度

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1、2022年医疗质量管理讲评制度一、医疗质量讲评是指院领导、职能科室以及科室负责人向科室和职工群众以会议的方式定期公布医院、科室及个人医疗质量现状。优秀的给予肯定、表扬、鼓励。对存在的问题，点到科室、指名道姓批评到人，切实做到批评个别人，触动一批人，教育一片人。二、院医疗质量讲评，每月中旬进行。由院领导和相关职能科室负责人主持，临床、医技各科室主任(副主任)护士长参加。讲评内容：1、医院医疗工作任务完成情况；2、各科室医疗工作任务、指标完成情况及其有关问题的说明；3、医院对各科室病例(历)中间环节医疗质量情况的检查、考核、评价及对存在问题的“情况通报”和“信息反馈”的意见；4、临床、医技各科室、

2、医疗协调情况及科室间质量互控情况的通报；5、医院对临床、医技、护理等多方面的医疗工作医护人员履行职责、执行制度、遵守各项医疗护理技术规范检查的情况通报；6、医院对医疗纠纷、差错、事故等投诉案例的情况通报；三、临床、医技各科室医疗质量讲评，每个月进行一次，科主任(护士长)主持，全科医护人员参加。讲评内容：1、传达院医疗质量管理讲评的内容，提出本科室的整改措施和意见；2、在院讲评内容的范围内针对本科室的工作实际，具体讲评医疗护理各项工作；3、在日常工作的过程中，检查并讲评如下医疗工作制度执行情况：医师值班、交接班制度、病历(处方)书写制度、临床三级医师负责制度、首诊责任制度、查房制度、医嘱制度、查

3、对制度、会诊制度、临床病例讨论制度、疑难病讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论和手术审批制度、抢救工作制度、急诊工作制度、医院感染管理制度、差错、事故登记报告制度等；医技科室讲评本科室的制度执行情况。四、院、科两级医疗质量讲评，分别都要听取各临床、医技科室主任(护士长)对院医疗质量管理“制度停留在纸上”批评意见，并在下一次讲评时由医院向科主任(护士长)报告整改情况；科室医疗质量讲评同样要面对面地接受本科室职工的批评意见，并在下一次讲评中由科主任(护士长)负责报告自己的整改情况。院、科两级质量管理组织都要自觉接受全院职工对医疗质量管理的监督，随时改进工作，保证医疗工作质量的稳步提高。五、科室医疗

4、质量讲评每月以书面形式向院委会报告科室讲评情况，院医疗质量讲评的记录连同科室质量讲评的报告一并整理存档备查。六、讲评制度执行情况是对科室考核的重要内容，并与相关科室和人员的奖金挂钩。2022年医疗质量管理讲评制度（二）一、院医疗质量管理领导小组每月进行一次医疗质量检查、讲评、通报并提出整改意见，由医务科做好记录，进行整改。二、业务院长、医务科、护理部每周进行一次医疗质量检查、讲评、通报并提出整改意见，由各科室做好记录，进行整改。三、各科室科主任、护士长每天晨会时针对科室存在的医疗隐患和新发生的问题进行分析讲评。_年_月起各科室分别进行病历处方质量讲评并做好记录备案。_年_月开始进行全院优秀病历

5、评比活动。2022年医疗质量管理讲评制度（三）一、医疗质量是医院的生命，门诊各部门必须以病人为中心把医疗质量放在首位，并纳入门诊部的各项管理工作中；二、门诊部建立医疗质量控制管理委员会，各科室设医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备，医疗事故，预防保健，后勤管理，行政管理等按要求进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理；三、门诊部设立门诊、科室两极质量管理组织，必须建立健全各项管理制度，工作制度，医疗制度，护理制度，诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查，考核，评估；四、门诊、科室两级质量管理组织须定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完

6、善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作；五、搞好标准化管理，包括技术质量的标准化，管理考评的标准化，医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化；六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高；七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育；八、门诊、科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理组织定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报；九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确，及时

7、，全面，系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好；十、质量检查结果作为评优，奖惩，晋升等的参考依据。2022年医疗质量管理讲评制度（四）一、医疗质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。(2)质量管理以控制预防为主的思想。(3)系统管理的思想。(4)标准化管理的思想。(5)科学性与实用性统一的思想。(6)对新招聘来院人员进行严格

8、的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。5.对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作，办事机构在院(分级)办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。1.医院质量管理领导小组制度(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。(2)研究提高质量的方法和控制手段。(3)对各科室、

9、各部门的质量完成情况进行考核。(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。2.科室质量管理小组制度：(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。三、医院(护理、医技)质量管理方案1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体

10、负责质量管理工作。2.科室应根据医院分级管理的要求，制订切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质量，讲质量，把质量挂面了落到实处。3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，

11、对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准(1)诊断质量标准正确性。确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。全面性。主病，并发症，伴发症应依次列出；诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性。对急、危、重病应力争在_小时内确诊；疑

12、难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。(2)疗效评判标准治愈。病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转。病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。(3)护理质量标准按照四川省印发的医院护理质量标准与常用护理技术操作规程、四川省及县级以上医院护理管理规范和四川省预防院内感染的规定的标准评定。(4)技术操作规程按照国家卫生部，四川省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。(5)病历书写标准按照四川省卫生厅印发的病历书写规范及我院病历书写制度执行。(6)工作质量标准各项工作制度和各级

13、各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。2、全院医疗质量主要指标(1)诊断质量指标五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人

14、员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。六、医疗质量监督、检查、评价方案1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由院办、医务科组织具体实施。2.院质量管理委员会，每季度一次；科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。5.认真评价医疗质量(1)评价标准。按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准

15、。(2)评价方法。采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。a.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括。诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。b.医技科评价内容包括。整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。c.统计指标评价包括。诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。d.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进

16、行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。e.临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。2022年医疗质量管理讲评制度（五）一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，纳入医院的各项工作。二、建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。1.设置的质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会，要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医

17、院质量管理提供决策依据。2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是本科室医疗质量管理第一责任人。5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量

18、管理与质量的危机管理。2.质量管理方案的主要内容包括。建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。1.核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、危急值报告管理制度、技术准入制度等。2.对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和

19、参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。七、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。八、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，应用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径、单病种质量管理规范对患者诊疗行为。九、建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，

20、用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。十、建立与完善质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。2022年医疗质量管理讲评制度（六）时间：地点：人员：主持人：内容：首诊负责制度一、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必

21、须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。三级医师查房制度一、科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房1-_次。重点解决疑难病例；_新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意

22、见。二、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。三、非责任主治医师及住院医师每日查房至少_次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随

23、时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。四、科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。五、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。六、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要

24、的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。分级护理制度一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标识。二、特别护理1.病情依据：(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;(3)各种严重外伤、大面积烧伤。2.护理要求：(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；(3

25、)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。三、一级护理1.病情依据：(1)重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。2.护理要求：(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要；(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；(3)严密观察病情，每15-_分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；(5)加强营养，鼓励

26、患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。四、二级护理1.病情依据：(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者；(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。2.护理要求：(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；(2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l-_小时巡视_次；(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理1.病情依据：(1)轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常

27、产妇等；(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；(3)可以下床活动，生活可以自理。2.护理要求：(1)可以下床活动，生活可以自理；(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。疑难病例讨论制度凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科内会诊。

28、由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。三、科间会诊。由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四、急诊会诊。一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(_分钟内到达)，不得延误。五、院内会诊。由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。六、院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由

29、科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。七、科内、科间、院内、院外的_会诊。经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真_实施。危重患者抢救制度一、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长_，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。二、抢救工作中遇到诊断、治疗、

30、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。三、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。四、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。五、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。手术前讨论制度一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案

31、，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。死亡病例讨论制度：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。查对制度一、医嘱查对制度：(1)转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对_次。(2)临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，

32、方可执行。并记录执行时间，执行者签名。(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。二、服药、注射、输液查对制度：(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查；七对。对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。(5)发药、注射

33、时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对制度：(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。(4)输血前需经两人核对无误方可执行。(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。四、手术病人查对制度：(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好_。(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。病案管理工作制度一、目的。本规定促进

34、病案管理正规化、电脑化。二、适用范围。病案的订正、归档、借阅、登记、保存。三、职责：1.经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。四、工作程序_日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后_小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供

35、和归档。(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月_日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案，应在

36、病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还。尸体解剖；核对标本；医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的icd编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后_小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。(4

37、)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后_天内到病案室填写。(6)送(转)交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送(转)交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失_份病案者，当事人赔偿人民币_元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。5.病案借阅(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅

38、毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；_份以内由医务科科长批准，_份以上经业务院长批准，但一次不得超过_份，每份交押金_元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。(2)借阅病案凡丢失_份者，除没收押金_元外，按医院有关规定处理。(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后

39、，交付押金_元，可摘录或复制，当日归还。6.病历质量控制(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导

40、科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。五、不合格的控制1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。交接班制度医师部分一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。二、临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任(副主任)医师参加。三、值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，

41、应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。七、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况

42、及尚待处理的工作。护士部分一、医院临床科和急诊科实行_小时三班轮值，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满_岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。二、当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。四、每班必须按时交接班，接班者必须提前_分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。五、值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好

43、用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。六、每晨_交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过_分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。八、书面交班按_省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接，接班时发

44、现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。十、中医院及中医病区，要运用中药术语描述病情，新入、转入、危重病人要记录舌质、舌苔、脉象、主要治疗处理，主症、主要辩证施护要点及护理注意事项。开展新技术、新方法准入管理制度一、本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医务科提出书面申请，医务科会同科教科_有关专家及相关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各

45、种防范措施。二、本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能；或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。三、新技术、方法完成_例后需向医务科提交总结报告，医务科根据情况决定是否继续报批。会诊转诊制度一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。第24页共24页