辐射工作单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估方案报告
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1、 辐射工作单位放射性同位素与射线装置平安和防护状况年度评估报告年度单位名称:盖章时间:省环境保护厅制编写说明1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写,是对本单位一年中放射性同位素与射线装置平安和防护状况的全面评估。2、评估报告一式三份,每年1月31日前上报。省、市环保部门和辐射工作单位各一份。、评估报告编写容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够,可根据情况调整大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账只需填写本单位涉与到的容,没有的可不要。如:辐射平安许可证中种类和围为“使用类射线装置,那么“放射性同位素和射线装置台账只需填写“射线装置台账,“放射源和“非密封放射性物质两个台账可不
2、要。5、评估报告中“十七、辐射平安与防护年度监测报告必须附由有资质单位出具的监测报告。一、辐射平安许可证辐射平安许可证(正本)复印件粘贴处一、辐射平安许可证辐射平安许可证(副本)复印件只需有发证部门填写容的页面粘 贴 处19 / 19二、企业法人营业执照正本或事业单位法人证书正本企业法人营业执照正本或事业单位法人证书正本复印件粘 贴 处三、法定代表人复印件法定代表人复印件粘 贴 处加盖本单位公章四、联系方式法 定代表人姓名职务固定移动传 真辐射平安与防护管理机构与负责人机构名称负责人姓名职务固定移动传 真专职辐射平安与防护管理人员联系人姓 名职务所在部门学历固定移动传 真电子信箱通讯地址邮 编
3、五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总放射源数量类类类类类合计非密封放射性物质工作场所等级在相应等级下打甲级乙级丙级丙级以下射线装置数量类类类合计辐射工作人员数量总数辐射平安与防护管理人员数六、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐序号核素出厂日期出厂活度(Bq)标号编码类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向六、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账序号核素总活度Bq频次用途来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向六、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账序号装置名称规
4、格型号类别用途场所来源/去向登记日期登记人来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向七、辐射平安和防护设施设备的运行与维护情况包括平安联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等八、辐射平安与防护制度的建立、修订和执行情况九、辐射事故应急预案的制定、修订和执行情况十、辐射工作人员培训情况性别年龄工作岗位学历所学专业辐射平安与防护培训培训时间证书编号十一、辐射工作人员个人剂量监测情况性别年龄个人剂量监测结果mSv一季度二季度三季度四季度全年十二、辐射工作人员职业安康检查情况性别年龄职业安康检查情况体检时间检查结果是否适宜从事辐射工作十三、放射性废物情况包括废物类型、数量、贮存和处理处置等。没有的填无。十四、事故记录包括事故原因、类型和后果等。没有的填无。十五、违纪记录包括受到责令改正、行政处分情况以与整改结果。没有的填无。十六、辐射平安隐患与整改情况十七、辐射平安与防护年度监测报告附由有资质部门出具的监测报告十八、环保部门意见下一级环保部门意见:经办人签字:单位盖章 年月日发证环保部门意见:经办人签字:单位盖章 年月日
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