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1、建立工程职业病防护设施验收方案式样附件3 建立工程职业病防护设施验收方案 式样 工程名称： 建立单位： 联络人： 联络 ： 编制日期： 国家平安消费监视管理总局制样填写说明 一、本验收方案可以用钢笔、签字笔填写，字迹要明晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“主要负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。 二、本验收方案“工程名称”栏，填写建立工程名称。 三、本验收方案“建立单位”是指建立工程投资、管理的单位。 四、本验收方案中“建立工程职业病危害风险分类”根据职业病危害控制效果评价报告结论填写。 五、本验收方案设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表
2、格外边距的尺寸；本验收方案设置的栏目中的表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本验收方案的表格一致。 建立工程地址 建立工程性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 建立单位法人 工程负责人 总投资情况 总投资 万元，其中职业病防护设施实际投资 万元。 职业病危害预评价 执行情况 报告编制单位 联络人及 联络 评审时间 职业病防护设施 设计执行情况 设计单位 联络人及 联络 评审时间 职业病危害控制效果评价报告情况 职业病危害控制 效果评价报告编制单位 联络人及 联络 建立工程职业病 危害风险分类 一般 较重 严重 建立工程概况包括建立内容、主要原材料与工艺、工
3、作制度、劳动定员、试运行情况，以及控制效果评价报告描绘的产生职业病危害因素种类、接触人数、检测超标等情况。 1.建立内容： 2.主要原辅材料： 3.主要工艺： 4.工作制度与劳动定员： 5.试运行情况简介： 6.产生的职业病危害因素种类以及接触人数： 7.职业病危害因素检测超标情况： 职业病防护设施验收安排 验收详细时间 验收地点 拟定参加职业病防护设施验收人员与职责分工 类别 姓名 单位 职务/职称 工作内容、责任 评审、验收组成员 负责评价报告评审和职业病防护设施验收：审核职业病危害控制效果评价报告，审阅相关资料，现场检查职业病防护设施和措施落实情况，并形成评审和验收意见。 建立单位 人员
4、 由建立单位主要负责人或指定的负责人组织评审与验收总体工作：介绍建立工程根本情况及试消费情况；资料档案的准备；职业病防护设施现场核查的陪同；并负责按评审和验收意见组织落实整改。 设计单位 人员 负责建立工程职业病防护设施设计情况的汇报和答疑。并按评审意见对设计进展修改。 施工单位 人员 负责建立工程职业病防护设施施工情况的汇报和答疑。 监理单位 人员 负责建立工程职业病防护设施施工监理过程的汇报和答疑。 评价单位 人员 负责职业病危害控制效果评价报告的汇报、答疑，并按评审意见进展报告修改。 建立单位意见： 同意本验收方案向平安消费监视管理部门上报。 建立单位主要负责人签名： 单位公章 年 月 日 第 4 页 共 4 页
建设项目职业病防护设施验收方案（式样）
