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1、疑似预防接种异常反应个案报告卡1. 编码 2. 姓名* 李明威 3. 性别*1男 4. 出生日期* 2012 年 5 月 6 日/5. 职业 6. 现住址 朝阳镇梅堂湾村2组 7. 联系电话 8. 监护人 李富良 9. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*1乙脑0.5ml/支成都生物12A162-120130118自愿10.5ml皮下三角肌下缘2310. 反应发生日期* 20123 年 1 月 20 日/11. 发现/就诊日期* 2013 年 1 月 20 日/12
2、. 就诊单位 13. 主要临床经过* 哭吵 发热（腋温）*不发热局部红肿(直径cm) * 4无局部硬结(直径cm)* 4无14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 2否16. 病人转归*1痊愈17. 初步分类*1一般反应 18. 反应获得方式 2主动监测19. 报告日期* 2013 年 1月 20 日/20. 报告单位* 朝阳卫生院 21. 报告人 黄梅 22. 联系电话 2961008 说明：* 为关键项目。疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1. 编码* 2. 姓名* 李明威 3. 性别*1男 4. 出生日期* 2012 年 5 月 6 日/5. 职业 6. 现住址 朝阳镇梅堂湾村2
3、组 7. 联系电话 8. 监护人 李富良 二、既往史1. 接种前患病史2无 如有，疾病名称 2. 接种前过敏史 2无 如有，过敏物名称 3. 家族患病史 2无 如有，疾病名称 4. 既往异常反应史 2无 如有，反应发生日期 年 月 日/接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名称* 乙脑 2. 规格(剂/支或粒) 0.5ml/支 3. 生产企业* 成都生物 4. 疫苗批号* 201112A162-1 5. 有效日期 20130625 6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 正常 8. 保存容器 安瓶 9. 保存温度() 2-8
4、10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31. 稀释液名称 灭菌注射用水 2. 规格(ml/支) 0.5ml/支 3. 生产企业 成都生物 4. 稀释液批号 20110907-1 5. 有效日期 201508 6. 稀释液外观是否正常 正常 7. 保存容器 安瓶 8. 保存温度（） 2-8 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31. 注射器名称 一次性使用无菌注射器 2. 注射器类型 一次性 3. 规格(ml/支) 2ml 4. 生产企业 新津事丰医疗公司 5. 注射器批号 20101005 6. 有效日期 201309 7
5、. 送检日期 8. 检定结果是否合格 六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31. 接种日期* 20130118 2. 接种组织形式* 自愿 3. 接种剂次* 1 4. 接种剂量(ml或粒)* 0.5/ml 5. 接种途径* 皮下 6. 接种部位* 三角肌下缘 7. 接种单位 朝阳卫生院 8. 接种地点 防保所 9. 接种人员 刘静 10. 有无预防接种培训合格证 有 11. 接种实施是否正确 正确 七、临床情况1. 反应发生日期* 2013 年 1 月 20 日/2. 发现/就诊日期* 2013 年 1 月 20 日/3. 就诊单位 朝阳卫生院 4. 主要临床经过* 哭闹 发热（腋温）* 4无局部
6、红肿(直径cm) * 4无局部硬结(直径cm)* 4无5. 初步临床诊断 6. 是否住院* 2否如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日/出院日期 年 月 日/7. 病人转归*1痊愈 如死亡，死亡日期 年 月 日/是否进行尸体解剖 2否尸体解剖结论 八、其他有关情况1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程 正常 2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况 无 3. 当地类似疾病发生情况 无 九、报告及调查情况1. 反应获得方式 2主动监测2. 报告日期* 2013 年 1 月 20 日/3. 报告单位* 朝阳卫生院 4. 报告人 黄梅 5. 联系电话 2960008 6. 调查日期* 2013 年 1 月 20 日/7. 调查单位 朝阳卫生院 8. 调查人 周义西 王秀君 十、结论1. 做出结论的组织* 5接种单位组织级别*4乡级 2. 反应分类*1一般反应 如为异常反应，机体损害程度_（参照医疗事故分级标准）3. 最终临床诊断* 4. 是否严重疑似预防接种异常反应 2否是否群体性疑似预防接种异常反应 2否如是，群体性疑似预防接种异常反应编码 说明：* 为关键项目。
疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表
