消化道出血继发急性心肌梗塞的研究进展-沈艳.doc
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消化道出血继发急性心肌梗塞的研究进展 沈艳1 综述 1南通大学附属医院急诊内科,226001 消化道出血(Gastrointestinal Bleeding, GIB)是临床上常见的消化系统急危重症。当继发急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction, AMI)时,病情凶险,病死率极高。早期识别和诊断对这类病人的治疗和转归起到举足轻重的作用。本文将就消化道出血继发心肌梗塞近年来的研究作一综述。一 流行病学特点: 据Cappell【1】 的统计发现,上消化道出血与AMI同时发生的可能性为0.94%。但这个统计可能偏低,因为GIB继发AMI时的临床表现往往不典型,且易被严重的失血表现掩盖。也有报道【2】严重上消化道出血合并AMI的发生率约为13【2、3】,尤其是老年男性。临床下消化道出血继发AMI的研究和报道极少,最常见于缺血性结肠炎继发AMI【4】。GIB继发AMI发生与性别有一定相关性。据不完全统计发现【58】,在GIB继发AMI的病例中,男性病人所占的比例高达64.272.7%不等,男:女约为2:1,与冠心病的统计数据类似。但目前的临床研究缺乏此病在各年龄段和不同地区、不同人种之间发病率差异的资料。二 病理生理机制: AMI的主要病理生理基础【9】是在冠状动脉粥样硬化的基础上发生粥样斑块破裂,而侧枝循环尚未充分建立,造成的继发性血栓性栓塞。尽管到目前为止,造成粥样斑块破裂的机制尚不确定。但受高凝状态和血压增高的影响,AMI的发病呈现明显的季节分布和周期性特点,即好发于冬季、凌晨。 GIB诱发的AMI与单纯AMI相比,其发生的病理生理机制有很大的区别。概括有以下三种: 1 急性消化道出血导致低血容量性休克,冠脉灌注显著减少,冠脉塌陷, 而出血性休克所致的全身应激反应,使体内儿茶酚胺、血管紧张素和内皮素水平增高,致皮肤内脏血管特别是冠状动脉强烈收缩,容易造成冠脉内原有的斑块脱落导致急性心肌梗塞。此外,儿茶酚胺可通过刺激受体使Ca2+内流增加而导致钙过荷,并通过氧化产物及其在自氧化过程中所产生的氧自由基而导致心肌损伤【10】; 2急性失血时,血流动力学改变首先表现为细胞外液丢失、血液浓缩、血流速度减慢,继发凝血机制激活,机体处于高凝状态,血液凝固性升高,血小板数目增多,粘附与聚集性加强,纤维蛋白原、凝血因子V、VIII浓度升高,凝血时间缩短,具有促进血栓形成、诱发DIC等不利影响【11】。而止血药物的应用加速了以上过程的进展; 3 对于存在冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病的患者,即冠状动脉已存在不同程度的粥样硬化和狭窄时,在急性GIB的打击下,更易诱发急性斑块破裂或斑块内出血,AMI的发生率愈高。综上所述,GIB继发的AMI缺乏单纯AMI的发病特点,其发作无季节和周期性。三 临床表现特点: 1 症状:统计国内近年来【58】GIB继发AMI的临床表现,有心前区疼痛表现的仅约28,有胸闷或呼吸困难的约占21.9。国外的统计数据【1】相对较高,有胸痛者50,呼吸困难者22。考虑差异与国内报道资料欠完整有关。有些临床表现,如恶心呕吐、心悸、烦躁、出冷汗、头晕等可为GIB及AMI的共有表现,在急性GIB继发AMI时,这些表现易被低血容量性休克掩盖。 2 体征:据报道【8】,在证实为GIB继发AMI的病例中,出现新的心律失常占36.4,肺部罗音的占9,血压持续下降占54.4。四 影响预后的高危因素: 1 年龄:在老年人群中,该病的发展、转归更凶险,治疗更棘手,病死率更高。其特殊性体现在: (1) 临床早期诊断困难:老年人植物神经功能衰退,痛阈升高,敏感性和反应性减低,急性心梗的典型症状缺如【12】,常表现为无痛性心梗;老年人易发生无Q波性心梗【2、5】;临床表现重,由于低血容量性休克和AMI后心低排出量所致的严重的心动过速和低血压,易发生晕厥、意识模糊等脑供血不足的表现; (2) 病情发展迅速:老年人基础疾病较多,在GIB和AMI的双重打击下,MODS发生率高,易出现心衰、呼衰和肾衰; (3) 治疗棘手:基础的肝、肾疾病使老年人在用药方面受到很大限制,直接影响疾病的治疗。 2 出血速度:患者GIB的出血速度直接影响了临床转归。出血速度越快,容量纠正越困难,冠脉侧枝循环建立受限,发生AMI的风险越大。有临床报道【13】显示发生AMI与出血原因无明显相关性,但仍需大量的临床样本数验证这一结论。国内的报道【58、14】并未显示出血量对本病的发病率的影响,几乎所有的患者发病时的血红蛋白仅为轻中度减少。4 其他:冠心病及冠心病的高危因素如血脂异常、高血压、糖尿病等基础疾病也是本病易发的重要原因。五 临床误漏诊的原因分析: 1 GIB继发AMI与单独AMI的临床表现有很大的区别: (1)GIB继发AMI时,约半数患者缺乏典型的心前区疼痛或放射痛是造成漏诊的主要原因。(2)GIB尤其是上消化道出血,心慌、恶心呕吐、无力、眩晕、出冷汗可为失血性休克和AMI的共有表现,如果无相应的心肌酶和心电图检查,极易漏诊。2 对积极液体复苏后,血压仍不稳定者,未进行全面的体格检查,把治疗的重点局限于消化系统,忽略了AMI所致的心源性休克。3 严重的GIB动态观察血常规、凝血常规的同时,若出现检查结果异常不能单纯用出血来解释时,未重视其他辅助检查的作用,尤其是心肌酶、TNI、电解质、腹部立位平片、心电图(必要时加至18导联)等。六 早期诊断的体会: GIB和AMI均为相应系统的危重病,当两者同时发生使治疗复杂化。如GIB发生后积极内镜下和静脉内止血治疗将使AMI梗死面积扩大,而AMI经典的抗血小板、抗凝、溶栓及急诊PCI(percutaneous coronary intervention)、CABG(coronary artery bypass grafting)治疗等积极抢救坏死心肌的方法均不能在GIB患者中使用。两种疾病治疗中固有的矛盾,使得GIB继发AMI的诊断一旦确立,治疗只能采取对症治疗,如抗休克、镇静、止痛、抗心律失常、纠正心脏泵功能衰竭等。因此,提高GIB继发AMI患者的生存率,改善预后,关键在于早期诊断。当遇到GIB的患者,首先根据病史,评估其发生AMI的可能因素如年龄、性别、基础疾病等。若患者存在两种或以上者,应列为高危人群,此类病人应权衡利弊慎用止血和血管收缩药物。当GIB患者出现以下情况时,应警惕AMI的发生,并尽早完善相关检查明确诊断:1 给予抗休克、补充血容量等治疗后,仍存在严重的低血压或心动过速者;2 出现心前区疼痛或放射性痛,或突发胸闷气促、呼吸困难者;3 突发一侧呼吸音低、肺部湿罗音,或心音突然减弱,或出现S3、S4奔马律,或心脏浊音界扩大者;4 心电监护或心电图出现新的心律失常者。尽管临床上GIB继发AMI的发生率较低,但是一旦发生,多死于AMI的并发症,如心衰、心源性休克等,死亡率很高,约为30【58】。对于GIB患者,严密、动态观察病情的变化,有助于早期发现、诊断和治疗继发的AMI,提高病人的生存率,改善病人的预后。参考文献:【1】MS Cappell,Gastrointestinal bleeding associated with myocardial , Gastroenterol Clin North Am, June 1, 2000; 29(2): 423-444;陈伟,老年人急性上消化道出血合并心肌梗死21例临床分析。临床医学,2004,24(2):53;【2】 BHATTI N , AMOATENG-ADJEPOND Y , QAMAR A , et al . Myocardial infarction in critically in patients presenting with gastrointestinal hemorrhage: Retrospective analysis of risks and outcome. Chest , 1998, 114:1137-1142【3】 EMENIK E , SRIVASTAVA S , AMOATENG-ADJEPONG Y ,et al . Myocardial infarction complicating gastrointestinal hemorrhage . Mayo Clin Proc , 1999,74:235-241【4】池肇春,消化道出血合并心肌梗死,医师进修杂志,2002,25(10):5355;【5】杨正武,老年人上消化道出血并发急性心肌梗死67例临床分析。中华腹部疾病杂志,2003,3(3):190192;【6】王晓鹏,郭宜民,孙翔,老年人上消化道出血诱发急性心肌梗死延误诊断分析,中国试验诊断学,2003,6(6):424425;【7】詹志芳,张士森,上消化道出血伴发心肌梗死9例分析,邯郸医学杂志,2003,16(6):558;【8】刘桂兰,王群英,上消化道出血诱发急性心肌梗塞11例临床分析,中国厂矿杂志,2001,14(3):231;【9】陈绍良主编,急性冠状动脉综合征理论与实践最前沿,第七章急性心肌梗死:218;【10】陈主初主编,病理生理学(七年制规划教材),第十一章应激:199;【11】陈主初主编,病理生理学(七年制规划教材),第十一章应激:197;【12】张传鹏,王军,老年人急性心肌梗死的临床特点,临床荟萃,1996,11(1):45;【13】陈庆英,段留法,高龄上消化道出血并大面积心肌梗死抢救成功1例,解放军保健医学杂志,2003,5(4):222;【14】游峪青,梁勇,施勇军,等,上消化道出血致急性心肌梗死12例,武警医学杂志,2006,12(3)236237。- 配套讲稿:
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