腰椎间盘突出症疑难病例讨论.docx
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疑难病例讨论记录时间:2013.01.09地点:医生办公室参加人员:朱江、王雨副主任医师 吴小华主治医师 任依依、雷刚住院医师 主持人:朱江主任病例报告人:雷刚住院医师病例简要:患者徐英,女,44岁,因反复腰腿痛10月余入住我科。入院体查:腰部活动受限,L4/5棘间、双侧棘旁明显压痛,双下肢直腿抬高试验阳性。舌淡,苔薄白,脉沉细弱。腰椎间盘CT示:L4/5椎间盘轻度膨出;L1-5椎体前缘骨质增生;椎小关节增生、硬化。入院时中医诊断:痹症腰痹(肝肾亏虚、气滞血瘀)。西医诊断:腰椎间盘突出症。入院后完善相关检查,血常规、心电图、肝肾功、血糖、血脂、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、抗-TP无明显异常,尿常规提示:RBC 1-3个/HP,隐血 +-。胸片提示:双肺纹理增强。治疗上分别予内服中药汤剂以滋补肝肾、通经止痛,配合手指点穴、推拿、针刺等治疗以理筋整脊,治疗一疗程后,患者症状缓解不明显。 发言人: 吴小华主治医师:患者中年女性,10余月前因车祸致腰部疼痛及“T12压缩性骨折”病史,经保守治疗后腰骶部酸胀疼痛稍缓解。体查主要为腰部活动受限,L4/5棘间、双侧棘旁明显压痛,双下肢直腿抬高试验阳性。故中医诊断:痹症腰痹(肝肾亏虚、气滞血瘀)。西医诊断:腰椎间盘突出症。王雨副主任医师:回顾患者病史,因其有明确外伤史,虽当时胸腰椎CT仅显示“T12椎体压缩性改变”,且经治疗后腰骶部疼痛症状一直存在,故并不排除该外伤当时已致腰椎间盘突出。从中医角度方面考虑,腰为肾之府,腰部受损,必损其肾,再因其外伤致气滞血瘀,且瘀血久积不去,所谓“瘀血不去,新血不生”,故证型主要考虑为肝肾亏虚、气滞血瘀,治疗时仍以滋补肝肾、通经止痛为主。朱江主任医师:综合患者病史、病程、用药情况及目前临床表现,诊断并无异议。但根据患者体质、情绪、精神、睡眠情况,均能影响目前疗效。中医方面考虑患者素体本虚,加之人到中年,机体由盛转衰,肝肾渐虚,且受外伤,故中医证型还是考虑为肝肾亏虚、气滞血瘀,治疗上同意原方案治疗。 总结意见:诊断目前考虑:中医诊断:痹症腰痹(肝肾亏虚、气滞血瘀)。西医诊断:腰椎间盘突出症。处理:1、维持原方案不变。 2、疏导患者焦虑情绪,并嘱患者注意防寒保暖、正确用腰等健康宣教。 医师:任依依- 配套讲稿:
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