椎管内麻醉及护理ppt.ppt
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椎管内麻醉及护理 椎管内麻醉的分类 蛛网膜下隙阻滞 脊麻 硬膜外间隙阻滞国外 脊椎麻醉spinalanesthesia硬膜外麻醉epiduralanesthesia 第一节蛛网膜下隙阻滞 一 概述1 脑脊液的比重 1 003 1 009局麻药液的配制轻比重药液 等比重药液 配制麻烦 麻醉平面不确定性重比重药液 1 020 最常用麻醉效果 范围 2 蛛网膜下隙阻滞范围 高位脊麻 T4中位脊麻 T5 T9低位脊麻 T10鞍麻 局限于会阴及臀部单侧腰麻 主要 只限于一侧下肢 二 蛛网膜下隙阻滞的机制及生理影响 脑脊液的生理成人脑脊液量 120 150ml60 70ml 35 40ml 25 35mlPH7 4比重 1 003 1 009脑脊液压力 平卧 100mmH2O 蛛网膜下隙阻滞的作用 直接作用 作用部位 局麻药a脊神经前后根及脊髓a阻滞作用局麻药进入脊髓的途径 局麻药a软膜a脊髓表浅层局麻药aVirchow Robin间隙a软膜a脊髓深部 神经纤维阻滞顺序 自主神经a感觉神经a运动神经a本体神经血管舒缩a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a本体消退顺序相反 阻滞平面的差别 交感N阻滞 感觉N阻滞 运动N阻滞2 4s1 4s 局麻药的临界浓度 间接作用 全身影响 对循环系统的影响 交感N阻滞a血管扩张 BP 周围循环变化 SVR HR 静脉压 a右心房压 a静脉心脏反射aHR 心加速N麻痹a心动过缓 低血压a颈总动脉 主动脉反射aHR CO HR SV 心脏功能 后负荷 作功 冠状动脉血流量 取决于MAP 舒张压 及心肌耗氧量 对呼吸的影响不同意见多数 取决于阻滞平面达T4a肋间肌麻痹a通气量 达C4a膈神经阻滞a呼吸停止术前用药或麻醉辅助药的影响足月妊娠 腹部巨大包块 腹腔填塞物T4 5可诱发支气管痉挛 对胃肠道影响交感N节前纤维阻滞a迷走神经相对亢进a胃肠蠕动 胃液 括约肌松弛a胆汁返流飽胃 返流及逆蠕动 脊麻时发生恶心呕吐的原因 胃肠蠕动增强 胆汁反流入胃 低血压 脑缺氧 手术牵拉 生殖泌尿系统影响肾 BP80mmHg 肾血流 肾小球滤过量 膀胱 S2 4 麻醉护理任务 1 手术前进行麻醉前 术前指导 健康教育 1 相关于麻醉的简单知识 麻醉配合 2 相关于麻醉后 手术后的适应性训练 麻醉护理任务 2 手术中协助麻醉医师做好以下工作1 准备好腰麻或硬麻穿刺包2 摆好病人麻醉体位3 做好病情的观察及麻醉意外的抢救工作4 执行医嘱 如输液 用药等 麻醉护理任务 3 手术后相关于麻醉后的护理措施 1 体位2 生命体征的观察3 麻醉并发症的观察 1 麻醉配合 安置体位 椎管内麻醉病人的护理措施 腰椎穿刺的体位 但在临床实际操作中 要想摆到这么理想的体位很难 护士有时需一手抱病人的颈部 一手固定病人的双膝而且还要反复多次指点解释 病人配合上存在难度 巡回护士也增加了工作强度 麻醉体位 要求病人两手抱膝 大腿贴近腹壁 头尽量向胸部屈曲 使腰背部向后弓成弧形 棘突间隙张开 便于穿刺 同时背部与平面垂直 平齐手术台边沿 穿刺点 1 麻醉配合 安置体位 一般选择3 4腰椎 L3 L4 或4 5腰椎 L4 L5 间隙作穿刺点 腰麻病人的护理措施 脊椎体表定位 三 蛛网膜下隙阻滞的临床应用 适应证 1 下腹及盆腔手术2 肛门及会阴部手术3 下肢手术 禁忌证 CNS疾病休克全身性严重感染 穿刺部位感染脊柱外伤 严重腰背痛 腰部脊柱畸形腹内压 高血压并冠心病慢性贫血 低位脊麻循环功能储备差老年人 低位脊麻不合作者 基础麻醉 麻醉前准备和麻醉前用药 1 术前访视 禁忌证 何种脊麻 局麻药 体位 穿刺点 麻醉过程可能出现的问题 麻醉前用药安定类药 巴比妥类药 常用局部麻醉药 BupivacaineProcaineDicaineLidocaineProcaine150mg 5 GS2 7ml 0 1 epinephrine0 3ml1 1 1 丁麻糖 液 1 Dicaine1ml 10 GS1ml 3 麻黄碱1ml 蛛网膜下隙阻滞常用局麻药一览表 蛛网膜下隙穿刺术1 体位 2 穿刺部位 L2 3以下L3 4脊髓终端 L1 2小儿L3 43 穿刺方法 直入 侧入 阻滞平面的调节 影响局麻药在蛛网膜下腔扩散的因素 穿刺部位L3最高 T6最低 病人的体位局麻药比重 局麻药的性能浓度容积比重 注药速度 穿刺针斜口的指向 脑脊液的压力 压力偏低a易出现较高平面 脊柱的长度 生理弯曲 L3最高 T6最低 20130319 073619 mp4 七 麻醉中管理HowtoDefendYourselfinCourt 1 BP HR 快速输液麻黄碱2 呼吸抑制 全脊麻 呼吸停止 血压骤降 心跳停搏3 恶心 呕吐 BPKa脑供血Ka呕吐中枢 迷走神经功能亢进 胃肠蠕动增强 手术牵拉 麻醉护理 1 BP HR 需要麻醉前准备好升压药以及提心率的药品 以便不时之需 2 全脊麻 出现后 抢救必须物品和药品 3 恶心呕吐出现 需要给予对症药物 四 蛛网膜下隙阻滞的并发症 1 头痛 发生时间 脊麻后1 3天 持续4 7天原因 脊液外漏a脑脊液Ka低压性头痛发生率 13 18 a0 2 预防 操作 病人准备 切忌暗示 手术日输液量 2500ml及时纠正低血压 术后仰卧位 脊麻后头痛的治疗 轻微头痛 卧床2 3天 中度头痛 输液2500 4000ml 天 镇静镇痛 严重头痛 硬膜外充填血疗法 自体血10ml 2 尿潴留 S2 4阻滞所致刺激腹膜aBP HR 3 神经并发症 神经损害原因 局麻药的组织毒性意外带入有害物质穿刺损伤 脑神经受累 发生率 0 25 原因 与脊麻后头痛机制相似 脑脊液 假性 无菌性 脑脊膜炎发生率 1 2000 脊麻后3 4天起病急骤 头痛 颈项强直 克尼格征 治疗 与脊麻后头痛相似须加用抗生素 克尼格 kernig 征检查方法示意图夹角小于135 或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性 粘连性蛛网膜炎 急性脑膜炎a渗出性变化a继发增生性改变及纤维化发生时间 脊麻后数周 数月症状 疼痛 感觉异常a感觉丧失运动功能 无力a完全性松弛性瘫痪原因 麻醉药刺激性异物及化学品 高渗葡萄糖 蛛网膜下隙出血 马尾神经综合征 原因 与粘连性蛛网膜炎相同症状 脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复 大小便失禁骶尾神经受累 脊髓炎 非细菌感染局麻药对含髓磷脂组织的影响症状 感觉丧失及松驰性麻痹转归 完全恢复 好转 终生残废尸检 脱髓鞘现象 五 连续蛛网膜下隙阻滞 continuousspinalanesthesia CSA 穿刺针内微导管 PDPH postduralpunctureheadache 新型CSA导管适用于老年人和循环状况不稳定病人优点 麻醉效果确切 血流动力学稳定 副作用少缺点 操作技术 无菌条件要求高蛛网膜下隙出血和感染 第二节硬脊膜外阻滞 一 概述定义 局麻药a硬脊膜外间隙a阻滞脊N根部a支配的区域暂时性麻痹分类 单次法 连续法高位硬膜外阻滞 C5 T6中位硬膜外阻滞 T6 12低位硬膜外阻滞 腰部骶管阻滞 骶裂孔 二 硬脊膜外阻滞的机制及其生理影响 作用机制未明 局麻药作用的部位 椎旁阻滞 经根蛛网膜绒毛阻滞 弥散过硬膜a蛛网膜下隙a 延迟 的脊麻 局麻药在硬膜外间隙的扩散 1 局麻药容量和浓度 质量关系2 注药速度3 体位4 身高5 年龄 4 20y6 妊娠 足月孕妇局麻药量1 37 动脉硬化 神经元 基质 8 其他 脱水休克恶液质 硬脊膜外间隙的压力负压颈胸部 腰部 骶部 硬膜外阻滞的影响 1 CNS的影响 直接 一过性脑脊液压 注药过快a头晕 局麻药逾量 注入静脉丛a惊厥 累积性吸收比骤然注入超量药物易耐受Lidocaine急性中毒阈值 10 g ml 间接 阻滞后低血压引起 硬膜外阻滞的影响 2 心血管系统的影响 神经性因素 阻滞交感N传出纤维a血管扩张 平面高于T4a心交感N纤维麻痹aHR 心脏射血力 药理性因素 局麻药a抑制平滑肌阻滞 受体aCO 肾上腺素a兴奋 受体aCO SVR 局部因素注药过快a脑脊液压 a血管张力及CO反射性 硬膜外阻滞的影响 3 呼吸系统的影响 阻滞平面 局麻药种类 浓度 老年 体弱 过度肥胖 其他 药物 手术操作 体位 4 内脏的影响 BP BP60 70mmHg 肝血流减少26 5 肌张力的影响反射性松弛选择性地阻滞运动神经末梢 三 硬脊膜外阻滞的临床应用 适应证与禁忌证适应证 腹部 盆腔 下肢等部位的手术颈部 上肢 胸部禁忌证 绝对禁忌证 严重休克 穿刺部位感染 凝血机制异常相对禁忌证 严重贫血 高血压病及心脏代偿功能不良 麻醉前访视和麻醉前用药麻醉前访视麻醉前用药 巴比妥类 苯二氮卓类阿托品等 常用局部麻醉药 应用局麻药的注意事项 1 局麻药中加入肾上腺素1 20万 1 40万2 局麻药的浓度和容量3 局麻药的混合使用4 注药方法 试验剂量 3ml 排除脊麻试探耐受性 分次注药或一次注入预定量 追加维持量 首次总量的1 2 1 3 五 硬膜外间隙穿刺术 1 体位 2 穿刺点体表标志 C7T3T7L43 穿刺术 直入法侧入法 4 硬膜外间隙的确定阻力骤失 突破黄韧带负压现象 悬滴法玻管法脑脊液 连续硬膜外阻滞置管方法 步骤 测量 置管 拔针 置管长度3 4cm 注NS 回吸 固定 注意事项 导管芯 导管与穿刺针一并拔出 插管时异感 弹跳 导管全血 预防药液回流 硬膜外阻滞平面与范围的调节 穿刺部位导管的位置和方向药物容量和注药速度体位 少病人情况 婴幼儿老年人妊娠后期病理因素 硬膜外阻滞失败 1 阻滞范围达不到手术要求 穿刺点 硬膜外间隙粘连2 阻滞不全 痛不松 麻醉药的浓度 容量不足 导管进入椎间孔 阻滞范围有限 导管在硬膜外间隙置入方向 3 完全无效 导管脱出 误入静脉 导管扭折 血块堵塞 硬膜外穿刺失败4 硬膜外穿刺失败原因 病人体位不当 脊柱畸形 过度肥胖 穿刺点定位困难 穿刺针误入椎旁肌群 其他组织而未察觉 哪些情况应考虑放弃硬膜外阻滞 多次穿破硬脊膜 误伤血管出血多 误伤脊髓或脊神经 导管割断残留 硬膜外阻滞术中管理 1 BP 快速输液麻黄碱2 呼吸抑制 肋间肌 膈肌颈 上胸部 小剂量 低浓度3 恶心呕吐辅助药物 神经封闭 全麻 四 硬脊膜外阻滞的并发症 穿破硬膜 原因 操作因素 经验不足 麻痹大意 用具不合适 病人因素 多次硬膜外阻滞史 脊柱畸形或病变 老年人 小儿 先天性硬膜菲薄 反复穿破 预防 穿破后处理最好改麻醉方法穿刺点在L2以下 可慎行脊麻 误入血管 发生率 0 2 2 8 预防措施 导管正中置入 导管不宜过尖 注药前轻回抽 试验剂量 警惕血染 空气栓塞 原因 血管破裂 注入气体过多过快进气量 10ml 致死可能处理 一旦诊断为静脉气栓 应置病人于头低左侧卧位 防止气栓上行入脑 使气栓停留在右心房被心搏击碎 避免形成气团阻塞房缺 室缺 左侧半俯卧位 防冠脉气栓心脏停搏 心脏按压 心室穿刺抽气 穿破胸膜 气胸 纵隔气肿 导管折断 原因 穿刺针斜面切断 导管质量 拔管困难 导管折叠打结 导管折断的处理 全脊麻 定义 行硬膜外阻滞时 如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下隙而未能及时发现 超过脊麻数倍量的局麻药注入蛛网膜下隙 可产生异常广泛的阻滞 称全脊麻 发生率 0 24 临床表现 全无痛觉 低血压 意识丧失 呼吸停止 甚至心跳骤停 处理原则 维持病人循环及呼吸功能 若神志消失 气管插管机械通气 加速输液 血管收缩药等 若循环功能维持稳定 30min后可清醒 灌洗蛛网膜下隙 20min内预防措施 预防穿破硬膜 强调试验剂量 异常广泛阻滞 常规剂量局麻药 异常广泛的脊神经阻滞 节段性 骶神经甚至低腰部神经支配的区域 功能仍保持正常 临床特点 缓慢发生 20 30min硬膜外间隙广泛阻滞硬膜下间隙广泛阻滞 脊神经根或脊髓损伤 脊神经根损伤部位 后根临床表现 根痛感觉减退 消失脑脊液冲击征根痛3天内最剧 2W内缓解 消失对症治疗 预后较好 脊髓损伤轻重不等横贯性伤害 剧痛 一过性意识障碍 完全松弛性瘫痪脊麻可掩盖截瘫症状预后 重者截瘫 死亡 脊髓损伤早期与脊神经根损伤的鉴别 触电 痛感 剧痛 一过性意识障碍 感觉障碍为主 根痛 很少运动障碍 感觉缺失仅限于1 2根 一致性感觉障碍 比穿刺点低1 3节段 治疗措施 预防为主 腰2以上穿刺尤应谨慎小心遇异感或疼痛 应退针观察 切忌注入局麻药或插管 避免扩大损伤范围及早治疗脱水皮质类固醇 防止溶酶体破坏 减轻脊髓自体溶解若鉴别困难宜按脊髓损伤对待 硬膜外血肿 穿刺出血率 2 6 血肿 并发症 0 0013 0 006 原因 穿刺 置管损伤凝血功能障碍抗凝治疗临床表现 背痛a肌无力 括约肌障碍a截瘫 诊断 脊髓受压奎肯试验 椎管造影 CT MR预后 早期诊断 尽快手术减压预防措施 感染 最严重 硬膜外间隙感染 葡萄球菌 污染药具 穿刺部位感染 其他感染灶细菌血行播散 蛛网膜下隙感染阻滞后4h 脑脊膜炎难发现细菌 抗生素 五 小儿硬脊膜外阻滞 解剖生理特点新生儿硬膜盲端 S3 成人S2 脊髓终端L31yL1 210岁内交感N较活跃 血流动力学稳定 适应证和禁忌证 穿刺与注药 并发症 六 骶管阻滞 穿刺部位 骶角联线中点硬脊膜囊终点 髂后上嵴联线S2 主要适应症 肛门 直肠 会阴 阴道 尿道及小儿腹部手术注意事项 解剖变异 丰富的静脉丛 谨防并发症 第三节蛛网膜下隙与硬脊膜外联合阻滞麻醉 广泛应用于经腹盆腔手术联合阻滞 取长补短 起效快 镇痛与肌松完善 便于调节麻醉平面 按需加药 术后镇痛 针内针 技术 思考题 1 腰麻对生理的影响下列叙述哪项错误A阻滞交感神经节前纤维 使动 静脉扩张 回心血量减少B低血压的发生率及下降幅度与麻醉平面有关C高位腰麻因使血压下降而通过压力反射使心率增快D麻醉平面在T8以下时呼吸功能基本无影响E腰麻时胃肠蠕动增加 胆汁反流人胃 易致恶心 呕吐 2 脊神经与局部麻药接触后 最先被阻滞的是A感觉神经B运动神经C副交感神经D交感神经E膈神经 3 患者 女 38岁 在腰麻下行卵巢囊肿剥除术 术后第2天下床活动时出现头痛 下列处理哪项不恰当A平卧休息B使用镇痛药C积极输人10 葡萄糖D针刺治疗E必要时硬膜外腔注人生理盐水等 病例讨论 患者 男 15岁 50kg 因急性阑尾炎入院行阑尾切除手术 术前检查 检验均无特殊 行硬膜外麻醉 T12 L1间隙穿刺置管顺利 给予试验剂量4ml 麻药为1 5 利多作因 0 15 丁卡因 1 20万肾上腺素 病人神志清醒 测阻滞平面达T4 追加6ml 10分钟后发现患者呼吸停止 呼之不应 心跳骤停 立即行人工胸外按压气管内插管 机械通气静脉注射肾上腺素1mg30s后心脏复跳18min后自主呼吸恢复- 配套讲稿:
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