2013版《医疗机构病历管理规定》主要修改内容.doc
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医疗机构病历管理规定作为病案管理人员有必要认真学习2013年新颁布的医疗机构病历管理规定,理解新的增长点,区别新旧版的主要不同点,指导病案管理工作更加规范化。2002版与新颁布的2013版主要修改的内容(一)文件整体系统性、条理性加强。2002年发布的医疗机构病历管理规定共23条,未划分章。2013版规定分成7章,共32条。从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。 (二)内容更加详实、具体、完善。修订后的规定完善了以下内容:增加了规定的适用范围,明确了医疗机构内管理病历质量的部门,增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求,明确了化验结果归入或录入门(急)诊病历的要求,规定了借阅病历的具体要求,增加了封存病历和启封的相关规定,明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求,增加了住院病历的保存时间,修订了门(急)诊病历的归档时间。(三)增加电子病历管理相关内容,体现新形势下病历管理工作特点。为贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见、国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知和国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知等文件精神,原卫生部先后在2010、2011年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件,电子病历在医疗机构中普遍应用。因此,2013版规定明确“电子病历与纸质病历具有同等效力”,并规定了相关管理要求。(四)与相关法律法规、规范做好衔接。近年新出台的侵权责任法和病历书写基本规范、中医病历书写基本规范、电子病历基本规范(试行)和中医电子病历基本规范等法律法规、规范对病历的建立、修改、保存、封存等提出新的要求。本次修订注重与相关法律法规、规范的衔接,体现新要求。为维护患者知情同意权,2013版规定中病历内容增加了:输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等,同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容,增加了输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书等。 (五)2002年版:医疗机构建有门(急) 病历档案的,其门(急) 病历档案由医疗机构保管,没有在医疗机构建立门(急) 病历档案的,其门(急) 病历由患者负责保管。2013年版规定规定:门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)病历档案室或已建立门(急)诊电子病历的,经患者及其法定代理人同意,其门(急)诊病历可由医疗机构负责保管。(六)符合临床工作实际,更加注重医患双方权益维护。2002版规定封存的病历可以是复印件,而在实际工作中往往封存病历原件。2013版明确规定签封病历的复制件,并规定未完成的病历在封存后,病历原件可以继续记录和使用。既保证病历资料封存,又维护正常的诊疗秩序。- 配套讲稿:
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