工伤职工康复申请表.doc
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工伤职工康复申请表单位名称:职工姓名社会保障号码近期一寸免冠照片性 别出生年月参加工作时 间伤残部位伤残等级工伤认定书编 号参保时间伤残时间上次医疗终结时间用人单位联系人姓名、电话及地址工伤职工联系人姓名、电话及地址申请理由申请人签名: 用人单位盖章:年 月 日 年 月 日县市区工伤保险经办机构审核意见 盖章: 年 月 日康复专家组意见经康复专家组鉴定,该职工伤情(需要、不需要)康复治疗,康复项目为: ,自鉴定之日起康复期至 年 月 日。鉴定专家签字(3名): 年 月 日劳鉴会办公室审 核意 见盖章: 年 月 日社保经办机构审批意 见盖章: 年 月 日定点康复机构意见盖章:年 月 日- 配套讲稿:
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