《工伤认定申请表》word版.doc
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编号: 工 伤 认 定 申 请 表申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系: 申请人地址: 邮政编码:联系电话:填表日期: 劳动和社会保障部 制职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时 间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地 址受伤害经过简述(可附页):受伤害职工或亲属意见: 签 字年 月 日用人单位意见: 法定代表人签字印 章 年 月 日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印 章 年 月 日备注:- 配套讲稿:
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