应激的定义及处理方法.ppt
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1 第十章应激与疾病 2 主要讲述内容 应激的概念和应激原及应激分期 应激反应的发生机制 应激时机体的功能代谢变化 应激与疾病 3 应激 stress 机体在各种内外环境因素及社会心理因素刺激时出现的非特异性全身反应应激概念的形成和发展过程 19世纪末 ClaudBernard提出 内环境稳定学说 应激概念的基础 1929年 Cannon提出 紧急学说 交感N在机体紧急状态下起重要作用 20世纪30年代 Selye提出 全身适应综合症 应激的概念 4 一 应激原应激原 能引起机体应激反应的刺激因素来源外环境因素 感染 缺氧 中毒 创伤 电击等内环境因素 饥饿 疼痛 性压抑 心律失常心理社会因素 工作压力 居住拥挤 突发事件作用性质非损伤性因素 剧烈运动 疼痛 情绪等损伤性因素 创伤 感染 中毒等 主要区别是有无伴组织损伤 作用对象躯体心理 第一节应激原与应激分期 5 普遍性与非特异性 神经内分泌改变及一系列功能代谢的改变 躯体 过热 过冷 手术创伤等心理 紧张 恐惧 悲伤等 普遍性 非特异性 特性 6 防御性 是机体适应变化 保护自身的重要组成部分 可提高机体的准备状态 有利于机体的fightorflight损伤性 过强or持续时间过长的应激原对机体有害 可导致应激性疾病 防御性与损伤性并存 7 一种因素要成为应激原 必须要有一定的强度和时间 但各人的强度和时间可以有明显的不同 应激原需要有一定的强度与时间 8 举例 考试是否会引起应激 结合自身情况 理解应激的几个特性 二 应激的分期 全身适应综合征 应激原持续作用于机体所引起的动态的连续过程 警觉期机体防御保护机制的快速动员期 持续时间短交感 肾上腺髓质兴奋为主伴肾上腺皮质激素增多表现为 血压升高 心跳 呼吸增快 心 脑 骨骼肌血流量增加 有利于战斗或逃避的最佳动员状态 举例 抵抗期警觉期后机体进入适应或抵抗阶段交感 肾上腺髓质反应减弱而肾上腺皮质分泌持续增多代谢率增高 炎症与免疫反应减弱消耗防御储备能力以致对其他应激原抵抗力降低 衰竭期强烈有害刺激持续作用导致严重的内环境失衡休克 器官功能障碍 应激相关疾病甚至死亡机体耗竭抵抗能力 再度出现警觉期症状 10 应激的意义 防御意义 适度的应激对机体有利加强机体的准备状态提高机体对内外环境的适应能力维持机体的自稳态称为良性应激 主要意义 抗损伤 不良影响 过强或持续过久的应激对机体不利造成机体损伤 疾病甚至死亡称为劣性应激 11 第二节应激反应的发生机制 应激的神经内分泌反应蓝斑 交感 肾上腺髓质系统兴奋下丘脑 垂体 肾上腺皮质激素系统兴奋 应激的细胞体液反应急性期反应蛋白热休克蛋白 12 一 应激的神经内分泌机制 蓝斑 交感 肾上腺髓质系统下丘脑 垂体 肾上腺皮质系统 13 1 基本组成单元 中枢整合部位脑干蓝斑 LC 相关的去甲肾上腺素能神经元 NE 外周参与效应部位交感神经 肾上腺髓质系统共同组成蓝斑 交感 肾上腺髓质轴 LCSA 一 蓝斑 交感 肾上腺髓质系统 14 引起相关的情绪反应上行纤维投射到大脑边缘系统 杏仁复合体 海马结构 边缘中脑区等部位 引起警觉 兴奋 紧张 焦虑等情绪反应调控交感 肾上腺髓质的应激下行纤维投射到脊髓侧角调节交感 肾上腺髓质反应启动下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴的应激与室旁核促肾上腺皮质激素释放激素神经元直接联系启动下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴的应激反应 2 蓝斑的中枢整合调节效应 15 交感神经兴奋 嗜铬细胞 释放肾上腺素去甲肾上腺素 交感神经 肾上腺髓质 3 交感 肾上腺髓质的外周效应 血浆去甲肾上腺素和肾上腺素浓度迅速升高 4 交感 肾上腺髓质系统在应激时改变的意义 17 二 下丘脑 垂体 肾上腺皮质激素系统 HPA 刺激 下丘脑 CRH 腺垂体 ACTH 肾上腺皮质 糖皮质激素 长反馈 短反馈 正常时系统的调节 下丘脑的室旁核 PVN 腺垂体 肾上腺皮质 1 基本组成单元 18 上行 与杏仁核 海马 边缘系统联系下行 与腺垂体和肾上腺皮质联系 下丘脑的室旁核 PVN 中枢调控效应PVN上行纤维投射到大脑边缘系统调控情绪行为反应适量的CRH增多使机体兴奋或有欣快感 促进适应反应大量的CRH使机体出现焦虑 抑郁 食欲与性欲减退 造成适应障碍PVN下行纤维通过激素调控腺垂体和肾上腺皮质反应PVN的促肾上腺皮质激素释放激素神经元合成并释放促肾上腺皮质激素释放激素 CRH CRH通过垂体门脉系统到达腺垂体刺激垂体合成 释放促肾上腺皮质激素 ACTH 2 基本效应 20 外周效应 糖皮质激素 GC 正常 25 37mg应激 外科手术 100mg应激时GC分泌增加的机制 传入神经 大脑皮层及边缘系统 N信号 下丘脑神经垂体 应激刺激 腺垂体 应激时减弱 应激时减弱 CRH垂体门脉 ACTH释放 肾上腺皮质分泌皮质醇 21 防御意义 应激时糖皮质激素增加有利机体抵抗有害刺激通过蛋白质分解和糖原异生使血糖增高 保证能量供应和肝糖原储备通过糖皮质激素调节儿茶酚胺和胰高血糖素 容许作用 保证脂肪动员及改善心血管功能通过抑制炎症介质白三烯 前列腺素等合成与释放 发挥抗炎抗过敏作用通过稳定溶酶体膜 防止溶酶体外漏及减轻组织损伤 3 意义 不良影响 慢性应激时糖皮质激素持续增加对机体不利蛋白质大量分解导致负氮平衡抑制免疫炎症反应导致机体抵抗力降低抑制生长激素作用导致生长发育迟缓抑制性腺轴导致性功能减退 月经失调抑制甲状腺轴导致T4转化为T3受阻引起物质代谢障碍导致血糖增高 血脂增高 胰岛素抵抗引起行为改变如抑郁 异食癖 自杀倾向 例 某些父母不和 单亲家庭小孩 23 1 胰高血糖素增加和胰岛素减少 交感神经兴奋所致 通过 受体刺激胰岛 细胞分泌胰高血糖素增加 促进糖原异生 从非糖化合物转变为葡萄糖或糖元 和肝糖原分解引起应激性高血糖 通过 受体抑制 细胞分泌胰岛素 但胰高血糖素和血糖增高刺激胰岛素分泌 二者综合作用结果 胰岛素减少 三 其它激素 2 内啡肽增多 应激原刺激腺垂体合成增多 抑制ACTH和糖皮质激素分泌 避免垂体 肾上腺轴过度兴奋 抑制交感 肾上腺髓质系统活性 避免心率过快 血管收缩过强 使应激时痛域增高 减少机体不良反应 称为应激镇痛 例 战伤时的士兵 3 醛固酮和抗利尿激素增多 交感兴奋激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统使醛固酮水平增高促进钠水重吸收 应激原使抗利尿激素分泌增加促进水重吸收维持血容量4 生长激素异常 急性应激和生理应激时生长激素增加 慢性应激和心理应激时生长激素受抑 使生长发育迟缓 26 应激时的神经内分泌反应 27 二 应激的细胞体液反应 急性期反应蛋白 APP 热休克蛋白 HSP 28 一 急性期反应蛋白 APP 1 定义应激时 由于感染 炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速升高 这些蛋白质称为APP 伴有APP变化的反应称之为急性期反应 29 属于分泌型蛋白质主要由肝细胞合成 少数由单核巨噬细胞 成纤维细胞合成 种类很多 功能广泛 2 种类和功能 抑制蛋白酶种类 1抗胰蛋白酶 1抗糜蛋白酶 2巨球蛋白等功能 抑制蛋白酶的作用 避免蛋白酶对组织的过度损伤 凝血与抗凝血蛋白种类 凝血酶原 纤维蛋白原 纤溶酶原等功能 促进凝血与纤溶的作用其中纤维蛋白可阻止病原体及毒性产物扩散 运输蛋白种类 血浆铜蓝蛋白 血红素结合蛋白等功能 运输作用血红素结合蛋白与血红素结合铜蓝蛋白可与铜结合避免过多的游离血红素和铜的危害 C反应蛋白 CRP 促进吞噬细胞的功能 激活补体经典途径 抑制血小板释放炎症介质 有利于清除异物和坏死组织及提高机体抗感染能力 升高与炎症和组织损伤的程度呈正相关 临床作为炎症和疾病活动的指标 其他种类 补体 纤维连接蛋白 血清淀粉样A蛋白等功能 补体成分如C1s C2 C3 C4 C5等增多提高抗感染能力纤维连接蛋白促进巨噬细胞趋化性并激活巨噬细胞的吞噬功能血清淀粉样A蛋白可以促进损伤的修复 32 防御意义 APP是应激时机体对外界刺激的保护性系统 急性时相的特征之一是APP浓度迅速增高 迟缓相的重要特征是免疫球蛋白大量生成不利影响 如代谢紊乱 贫血 生长迟缓等 3 意义 33 二 HSP 1 定义 指热应激或其他应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质 又称为应激蛋白 主要在细胞内发挥功能 属非分泌型蛋白质 34 ATP酶结构域 高度保守 N 450氨基酸残基 基因识别结构域 可变区 200氨基酸残基 C 蛋白酶敏感位点 HSP70结构示意图 2 基本结构和功能 35 诱导和调节 正常 HSF HSP 应激 HSF HSF HSF HSE 当应激原引起蛋白质结构损伤时 HSF 热休克因子 HSE 热休克元件 DNA HSP合成 36 分子伴娘 是细胞内一类能介导其它蛋白正确装配 其本身却不是蛋白装配产物的组成成分 HSP分子伴娘作用机制未折叠新合成的或损伤的蛋白质其疏水基团常暴露在外 没有分子娘时通过疏水基团相互结合失活 HSP的C末端的疏水区与多肽链的疏水基团结合使蛋白质折叠 折叠后HSP脱落 功能 37 与新生未折叠 错折叠或聚集的蛋白质结合加速正确的肽链折叠和重折叠促使某些变性蛋白的降解和清除 HSP70是主要的伴娘蛋白之一 作用 增强机体对多种应激原的耐受性 各类型热休克蛋白名称分子量细胞内定位可能的功能HSP110110000胞浆 核热耐受HSP90家族90000HSP90胞浆糖皮质激素受体 维持蛋白质的无活性状态 帮助其转运Grp94内质网帮助分泌蛋白质的折叠HSP70家族70000HSC70胞浆帮助新生蛋白质的成熟和移位Grp78内质网帮助新生蛋白质的成熟Grp75线粒体帮助新生蛋白质的移位HSP6060000线粒体帮助新生蛋白质的折叠低分子HSP20000 30000胞浆 核细胞骨架机动蛋白的调节者HSP1010000线粒体HSP60的辅因子泛素8000胞浆 核辅助蛋白质的非溶酶体降解 第三节应激时机体的功能代谢变化 代谢变化 能量代谢及物质分解代谢增强而合成代谢减弱 重度应激或持续时间过久 出现体重减轻 贫血 衰弱 全身抵抗力降低等 能量代谢率升高严重儿茶酚胺体脂动员增强代谢率应激糖皮质激素分泌增加肌肉组织分解旺盛显著升高 应激性高血糖或应激性糖尿胰岛素相对不足葡萄糖利用减少 胰岛素耐受 血糖及儿茶酚胺 胰高血糖素 促糖原分解和异生糖尿升高糖皮质激素等 血中游离脂肪酸和酮体增加肾上腺素 去甲肾上腺素脂解激素脂肪动员组织对脂肪酸胰高血糖素 生长激素等增多和分解增加利用增加 尿氮排出增加和负氮平衡肾上腺皮质激素分泌增加蛋白质分解代谢增强蛋白质胰岛素分泌减少合成代谢减弱破坏增多 功能变化一 中枢神经系统与应激相关的CNS部位 边缘系统的皮层 杏仁核 海马 下丘脑 蓝斑蓝斑区 神经元激活 酪氨酸羟化酶活性升高 机体出现紧张 专注程度升高 过度焦虑 害怕 愤怒 HPA轴 适度兴奋有助于维持良好的认知学习能力和良好情绪 过度兴奋或不足可出现抑郁 厌食 自杀倾向 二 免疫系统神经内分泌变化对免疫系统有调控作用 而免疫系统也对神经内分泌系统具有反向调节和影响 神经内分泌变化对免疫系统有调控作用 急性应激 外周血吞噬细胞数目增多 活性增强 补体 C反应蛋白 CRP 等非特异性抗感染的急性期蛋白升高 慢性应激 免疫功能抑制 神经内分泌对免疫的调控效应因子基本作用具体效应糖皮质激素抑制抗体 细胞因子的生成 NK细胞活性儿茶酚胺抑制淋巴细胞增殖 内啡肽增强 抑制抗体生成 巨噬细胞 T细胞的活性加压素增强T细胞增殖ACTH增强 抑制抗体 细胞因子生成 NK 巨噬细胞活性GH增强抗体生成 巨噬细胞激活雄激素增强淋巴细胞转化雌激素增强淋巴细胞转化CRH增强细胞因子生成注 ACTH 促肾上皮质激素 GH 生长激素 CRH 促肾上皮质激素释放激素 43 病原微生物 抗原等刺激 免疫系统激活 抗体 细胞因子 神经内分泌激素 免疫系统对神经内分泌的调控 免疫细胞产生的神经 内分泌激素免疫细胞生成的激素T cellACTH 内啡肽 TSH GH 催乳素 IGF 1B cellACTH 内啡肽 GH IGF 1巨噬细胞ACTH 内啡肽 GH IGF 1 P物质脾细胞LH FSH CRH胸腺细胞CRH LHRH AVP 催产素注 TSH 促甲状腺素 GH 生长激素 IGF 1 胰岛素样生长因子 LHRH 促黄体激素释放激素 LH 黄体生成素 FSH 卵泡刺激素 AVP 血浆精氨酸加压素 三 心血管系统心率 收缩力 血压 血流重分布 保证心 脑 骨骼肌的血液供应情绪心理应激 特别是持续的负性情绪因素可促进高血压 冠心病的发生 机制 交感肾肾上腺髓质 持续小动脉收缩 BP CRH 促进交感肾上腺髓质的活性 GC持续 血胆固醇 GC 血管平滑肌C内钠水潴留 使平滑肌C对生压素更敏感 情绪心理应激 激活高血压的遗传易感因素 四 消化系统 慢性应激 食欲减退 诱发神经厌食症 可能CRH的分泌增加有关 部分病人会出现进食增加 成为某些肥胖症的诱因 可能与应激时内啡肽 单胺类介质在下丘脑水平升高有关 应激时交感肾上腺髓质系统强烈兴奋 应激性溃疡儿童在情绪紧张时可出现胃部明显不适心理性应激 溃疡性结肠炎 五 血液系统 急性应激WBC 核左移 血小板 粘附力 纤维蛋白原 纤溶酶 AT 非特异性抗感染能力和凝血能力增强 促进血栓和DIC的形成 慢性应激贫血 类似缺铁性贫血 单核吞噬细胞系统对RBC的破坏加速有关 六 泌尿生殖系统 交感 肾血流 GFR 尿量 比重 水钠排泄 血管肾张素系统兴奋ADH GRH分泌的规律性被扰乱 月经紊乱 闭经 第四节应激与疾病 各种致病因素引起特定疾病的同时也引起机体非特异性全身反应 应激性疾病应激作为病因引起的疾病 如应激性溃疡 应激相关性疾病应激作为重要原因或诱因而发生的疾病 如原发性高血压 支气管哮喘 应激诱发或加剧的躯体疾病 应激诱发心理 精神障碍 50 一 应激与躯体疾病 消化系统应激性溃疡 溃疡性结肠炎和神经性呕吐等 心血管系统原发性高血压 冠心病和心律失常等 内分泌系统糖尿病 甲亢 发育迟缓和月经紊乱等 免疫系统类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮和支气管哮喘等 51 一 应激性溃疡 1 概念 严重疾病 创伤 及其他应激情况下 以胃 十二指肠粘膜糜烂 浅溃疡 渗血或出血 穿孔等为主要表现的急性损伤 重病重伤时应激性溃疡发病率约为75 100 如合并大出血 死亡率可高达50 以上 胃粘膜缺血 应激性溃疡形成的最基本条件 儿茶酚胺增加使内脏血流减少 胃肠粘膜缺血致上皮细胞能量不足 粘液和碳酸氢盐产生减少 覆盖于胃粘膜表面的屏障遭受破坏 胃腔内H 逆向粘膜扩散 胃粘膜内H 增多 应激性溃疡发生的必要条件 胃粘膜屏障破坏胃腔内H 向粘膜内反向弥散 胃血流量减少进入粘膜内的H 过量不能被碳酸氢盐中和粘膜内粘膜细胞不能被血液及时带走pH下降损伤 酸中毒时血流对H 缓冲能力降低损害胃促进应激性胆汁逆流粘膜屏障溃疡的发生 2 发生机制 长时间情绪紧张和持续负性心理状态 焦虑 抑郁等 均可促进原发性高血压和冠心病发生 发生机制 交感 肾上腺髓质兴奋 外周血管收缩肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 血容量增加 糖皮质激素持续升高 血胆固醇升高 血管平滑肌内钠水潴留 平滑肌对升压因素敏感性增高 遗传易感因素激活社会 心理因素所引发的应激使遗传易感性激活 机制未明 遗传因素与环境因素长期作用可致原发性高血压 二 原发性高血压和冠心病 原发性高血压 54 情绪心理应激是促发心律失常 急性心肌梗死 心源性猝死的主要诱因 称为 触发器 在原有冠状动脉病变或心肌损伤的基础上更易发生 应激诱发的致死性心律紊乱主要是心室纤颤 发生机制 交感 肾上腺髓质激活 儿茶酚胺升高 通过 受体兴奋使心室纤颤的阈值降低 引起心肌电活动异常 急性期反应使血粘度升高 凝固性增高 促进血栓形成 三 心肌梗死与猝死 55 一 心理性应激反应及其异常 应激的认知功能异常持续的劣性应激可损害认知功能 如长时间的噪音环境可使儿童认知学习能力下降 应激的情绪异常情绪反应 喜 怒 哀 乐 悲 恐 惊 有时会成为影响整个应激的非常关键的因素之一如某些心理社会因素引起愤怒情绪可致出现行为失控若有冠心病病史者还可诱发心源性猝死 应激的社会行为异常应激会改变人的社会行为方式 如应激时产生的愤怒情绪可导致敌意的 自私的或攻击的行为反应 二 应激与心理精神障碍 56 举例 一吉林导游述叙他在云南丽江行凶杀人的经过 他在云南丽江带团时与女地陪发生争执后 一星期前他公司有导游被地陪打伤 怀疑地陪与司机对他不利 便去当地一商店买刀防身 当他买到刀走出商店后 他就失去了理智见人就杀 造成多人重伤 精神创伤性应激障碍 PTSD 指经历了残酷战争 严重创伤和恐怖之后出现的一系列心理精神障碍也称创伤后应激病 严重的精神心理刺激作为PTSD的病因十分明确 不同于一般精神病 是强烈伤害性应激后出现的一系列心理精神障碍将PTSD与其他精神障碍的病人区分并施以适当的心理治疗是行之有效的疗法 二 精神创伤性应激障碍 57 防治应激相关疾病的病理生理基础 去除应激原避免产生新的应激恰当的心理治疗 护理及时识别 治疗应激性损伤- 配套讲稿:
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