KDIGO贫血
《KDIGO贫血》由会员分享,可在线阅读,更多相关《KDIGO贫血(68页珍藏版)》请在装配图网上搜索。
KDIGO CKD贫血临床实践指南 相关信息 2003年成立了KDIGO 非盈利组织 它通过促进和协调世界范围内的大合作 制定出适用于CKD患者的临床实践指南 并在世界不同地区加以推广 达到改善全球肾脏疾病患者医疗水准和预后的目的 2012年颁布了CKD贫血临床实践指南 本指南的每一条推荐建议按照强度分为1级 我们推荐 2级 我们建议 未分级 根据相关支持证据的质量分为 高 中 低 很低分为A B C和D级 美国肾脏病基金会NKF NationalKidneyFoundation 改善全球肾脏病预后组织KDIGO KidneyDisease ImprovingGlobalOutcomes 肾脏病 透析临床实践指南KDOQI KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative 我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势 根据有关数据显示 我国的CKD替代治疗人数呈快速上升趋势 透析登记资料显示2008年超过11万人 2009年超过12万人 2012年流调CKD发病率高达10 8 相当于1 195亿人 其中1 3 的CKD患者将转为终末期肾脏病 肾性贫血可在CKD各期出现 22 00 40 58 50 92 85 11 98 86 0 20 40 60 80 100 CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期 贫血 n 100 n 94 n 163 n 138 n 346 贫血导致CKD患者的生存率降低 KDIGO指南与其他指南区别 指南修订的背景 7 141312111098 KDOQI2000 2007中国 EBPG2004 KDOQI2006 KDOQI2007 2010中国 EBPG2008 CVD CHF DM 指南修订的背景 CHOIRtrial CorrectionofHemoglobinandOutcomesinRenalInsufficiency1432名患者入选 随访16月 其中715名Hb达135g L 717名Hb达113g L 研究中间分析提示更高水平的血红蛋白可能并没有有益作用 因此研究被提前停止 结论 1 生活质量改善两组基本相似 2 由慢性肾脏病导致的贫血患者以135g l作为血红蛋白治疗目标较113g l有更大的死亡或心血管事件风险 CREATEtrial TheCardiovascularRiskReductionbyEarlyAnemiaTreatmentwithEpoetinBeta603例患者 分高 低血红蛋白组两 130 150g l和105 115g l 早期完全纠正慢性肾脏疾病患者贫血并不能减少心血管事件发生的风险性 TREATtrial trialtoReduceCardiovascularEventswithAranespTherapy4038名患者 darbepotein治疗组与安慰剂组患者相比 有较高的血栓栓塞和深静脉血栓形成发生率并增加了卒中的风险 2020 3 10 9 高Hb靶目标带来的矛盾现象高Hb靶目标组死亡率高 但高Hb者死亡率低 Lowertarget Highertarget 2007FDAanalysisofdatacollectedfromNHCT 产生矛盾的可能机制 高靶目标组死亡率高的原因 高Hb使血液粘度增加 血压增加 死亡率增加 ESA和 或铁剂本身的副作用 导致EPO低反应的合并症 其它关注指南修订 如何制订Hb靶目标 如何减少ESA及铁剂用量 减轻副作用 如何处理EPO抵抗 低反应 指南概要 第一章 CKD患者贫血的诊断和评估第二章 铁剂治疗贫血第三章 ESAs和其他制剂治疗贫血第四章 输注红细胞治疗贫血 第一章 CKD贫血的检测 一 无贫血的CKD患者 以下情况时检测血红蛋白 Hb 浓度 未分级 CKD3期患者至少每年检测1次 CKD4 5期非透析患者至少每年检测2次 CKD5期血液透析 HD 和腹膜透析 PD 患者至少每3个月检测1次 第一章 CKD贫血的检测 二 伴有贫血但未行红细胞生成刺激剂 ESA 治疗的CKD患者符合下述临床指征时测定Hb浓度 未分级 CKD3 5期非透析和CKD5期PD患者至少每3个月检测1次 CKD5期HD患者至少每月检测1次 频繁的Hb检测将影响CKD患者的Hb水平 需铁剂 ESA干预的患者才需定期的Hb检测 贫血检测的频率 CKD患者以下情况检测Hb 未分级 第一章 CKD贫血的诊断 成人CKD患者贫血的诊断 未分级 男性 Hb 130g L 女性 Hb 120g L 儿童CKD患者贫血的诊断 未分级 0 5岁 年龄 5岁 Hb 110g L 5岁 年龄 12岁 Hb 115g L 12岁 年龄 14岁 Hb 120g L 第一章 CKD贫血评估 一 初始评估 伴有贫血的CKD患者 无论年龄和CKD分期 初次评估贫血需包括以下检 未分级 血常规 Hb浓度 红细胞计数 白细胞计数和分类 血小板计数绝对网织红细胞计数 活动性出血和溶血时升高血清铁蛋白水平 30ng ml 30mg l 时铁缺乏 300ng ml 300mg l 时正常铁储存 第一章 CKD贫血评估 二 血清转铁蛋白饱和度 TSAT 血清铁与转铁蛋白结合能力的比值 即血清铁除以总铁结合力的百分比 20 5 检测铁利用率血清维生素B12和叶酸水平维生素B12和叶酸缺乏少见 10 血透患者 易检测 易纠正 其他检查 CRP等 指南概要 18 第一章 CKD患者贫血的诊断和评估第二章 铁剂治疗贫血第三章 ESAs和其他制剂治疗贫血第四章 输注红细胞治疗贫血 第二章 铁剂治疗 一 19 给予铁剂治疗时 根据患者个体情况需权衡避免或减少输血 ESA 红细胞生成刺激剂 治疗和改善贫血相关症状的潜在优势和危害风险 例如 过敏反应和其他急性反应 未知的长期风险 未分级 第二章 铁剂治疗 二 成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗 出现以下情况时 未开始ESA治疗而需提高Hb水平TSAT 30 铁蛋白 500ng ml 500 g L 建议试用静脉铁剂治疗 或CKD非透析患者给予1 3个月口服铁剂替代治疗 2C 取决于患者的症状和总体临床目标 包括避免输血 改善贫血相关症状 排除活动性感染后 第二章 铁剂治疗 三 21 成人CKD贫血患者应用ESA治疗 未接受铁剂治疗 出现以下情况时 需提高Hb水平或期望减少ESA剂量 TSAT 30 且铁蛋白 500ng ml 500 g L 建议试用静脉铁剂治疗 或CKD非透析患者给予1 3个月口服铁剂替代治疗 2c 取决于患者的症状和总体临床目标 包括避免输血 活动性感染治愈后贫血相关症状的改善和其他原因导致的ESA无反应 第二章 铁剂治疗 四 22 需补铁治疗的CKD非透析患者 选择铁剂治疗的方式根据 未分级 缺铁的严重度静脉通路情况先前对口服铁剂治疗的反应先前口服或静脉铁剂治疗的副作用患者依从性和费用 第二章 铁剂治疗 五 23 进一步指导后续铁剂应用 未分级 根据 CKD患者Hb对近期铁剂治疗的反应性持续的血液丢失体内铁状态检测 TSAT和铁蛋白 Hb浓度对ESA的反应及其剂量各相关参数的变化趋势患者临床状况 第二章 铁剂治疗 六 24 所有合并贫血而未行铁剂或ESA治疗的儿童CKD患者 且铁蛋白 100ng ml 100 g L TSAT 20 时 推荐应予以口服铁剂治疗 或血透CKD患儿予以静脉铁剂应用 1D 第二章 铁剂治疗 七 25 已接受ESA治疗但未补铁的儿童CKD患者 推荐口服铁剂 或血透CKD患者予以静脉铁剂应用 以维持TSAT 20 且铁蛋白 100ng ml 100 g L 1D 第二章 铁剂治疗的注意事项 一 26 常规剂量 口服铁剂200mg d 静脉铁剂初始疗程总剂量约1g 目前推荐任何长期使用静脉铁剂治疗的资料及安全性信息尚不足 最佳的Hb水平 ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚 铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下 即使患者无铁缺乏的证据 铁剂治疗也能升高Hb水平 TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备及红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限 HD CKD 静脉铁剂疗效优于口服铁剂 静脉铁剂显著降低ESA剂量 平均ESA剂量IU kg 16wk 平均ESA剂量IU 次 差异均具有统计学显著性 给药途径 Hemoglobin g dl All37patientsenteredstudyironrepletewithHb 8 5g dl P 0 05vs EPO IViron P 0 005vs EPO IViron EPOonly EPO OralIron EPO IVIron Weeks Macdougalletal KidneyInt1996 第二章 铁剂治疗 三 29 成人CKD贫血患者应用ESA治疗 未接受铁剂治疗 出现以下情况时 需提高Hb水平或期望减少ESA剂量 TSAT 30 且铁蛋白 500ng ml 500 g L 建议试用静脉铁剂治疗 或CKD非透析患者给予1 3个月口服铁剂替代治疗 2c 取决于患者的症状和总体临床目标 包括避免输血 活动性感染治愈后贫血相关症状的改善和其他原因导致的ESA无反应 第二章 铁剂治疗的注意事项 二 30 推荐首次静脉应用右旋糖酐铁 1B 时 或建议首次静脉应用非右旋糖酐铁 2c 时 输液后监测患者60min 并应配备复苏设备 包括药物 和受培训人员 以应对可能出现的严重不良反应 第二章 铁剂治疗的注意事项 三 感染时铁剂应用 避免对活动性全身感染的患者应用静脉铁剂 未分级 铁剂在细菌 病毒等生长 增殖中起重要作用 还可影响免疫功能 动物模型中铁超负荷可致感染不易控制 铁剂超负荷所致的副作用 铁超负荷 血清铁蛋白过高时 铁可沉积于心脏 肝脏和胰腺等器官 造成损害感染发生率增加心血管疾病发生率增加增加氧化应激死亡率增加 Circulation106 2212 17 2002 JASN16 3070 3080 2005 第二章 铁状态评估 ESA治疗时 至少每3个月评估1次铁状态 TSAT和铁蛋白 包括初始或维持铁剂治疗时 未分级 下列情况应更频繁地检测铁状态 TSAT和铁蛋白 未分级 当开始ESA治疗或增加剂量时存在失血时1个静脉铁剂治疗周期后监测疗效时出现铁储备耗竭的其他情况时 指南概要 34 第一章 CKD患者贫血的诊断和评估第二章 铁剂治疗贫血第三章 ESAs和其他制剂治疗贫血第四章 输注红细胞治疗贫血 第三章 ESA治疗 ESA初始治疗 一 35 初始ESA治疗前需处理所有可纠正的导致贫血的原因 未分级 铁缺乏 炎症状态 继发性甲状旁腺亢进 在初始和持续ESA治疗时 推荐权衡利弊 评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险 例如 中风 血管通路失功和高血压 1B 第三章 ESA治疗 ESA初始治疗 二 36 我们推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者 应用ESA治疗时需谨慎 尤其是预计可治愈的肿瘤患者 1B 以及既往有卒中史 1B 或恶性肿瘤病史 2C 患者 美国临床肿瘤学会和美国血液学会推荐ESA治疗肿瘤患者需谨慎 有可能增高死亡率 卒中史的患者卒中风险 8 比无卒中史的患者 1 高 与高的Hb 促红血球生成素有关 第三章 ESA治疗 ESA初始治疗 三 37 ESA初始治疗 Hb 100g L的成人CKD非透析患者 不建议开始ESA治疗 2D Hb 100g L的成人CKD非透析患者 建议根据患者Hb下降程度 先前对铁剂治疗的反应 输血的风险 ESA治疗的风险和贫血合并症状 决定是否开始ESA治疗 2C 第三章 ESA治疗 ESA初始治疗 四 38 成人CKD5期透析患者 为避免Hb跌至90g L以下 建议Hb在90 100g L时开始ESA治疗 2B 部分患者Hb高于100g L时开始ESA治疗能改善其生活质量 所以需个体化治疗 未分级 对于CKD患儿 在起始ESA治疗时需平衡风险和获益 如生活质量改善 学校出勤率及表现 减少输血等 来界定相应Hb靶目标 2D 第三章 ESA治疗 ESA维持治疗 一 39 总体来说 不建议成人CKD患者应用ESA治疗以维持Hb 115g L 2C 目前无证据证实Hb 115g L时 优势多于风险 CHOIR研究中 高Hb组患者的心血管事件住院率升高 部分患者ESA治疗时Hb高于115g L能改善其生活质量 所以需要个体化的治疗 但也需注意相应风险 未分级 第三章 ESA治疗 ESA维持治疗 二 所有成人患者 不建议刻意应用ESA将Hb升高至 130g L 1A 有强有力的证据证实Hb 130g L时 风险多于优势 TREAT研究 致死性和非致死性卒中的相对危险度将增高近1倍 所有CKD儿童患者 建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度 包括考虑其潜在优势 例如 改善生活质量 入学 成绩 避免输血 和潜在风险 所有儿童CKD患者 接受ESA治疗建议Hb浓度控制在110 120g L范围内 2D 第三章 ESA治疗 ESA的剂量 一 41 推荐根据患者Hb浓度 体重和临床情况决定ESA起始剂量 1D 常规初始剂量 重组人促红细胞生成素epoetin20 50Iu Kg 每周3次 达贝泊汀 darbepoetin0 45 g kg 每周1次或0 75 g kg 每2周1次 第三章 ESA治疗 ESA的剂量 二 推荐根据患者Hb浓度 Hb浓度变化值 目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量 1B 必须下调Hb浓度时 建议减少ESA剂量而非停用ESA 2C ESA剂量的调整应在ESA起始4周后 剂量调节间隔至少2周 第三章 ESA治疗 ESA的剂量 三 以下情况时需重新评估ESA剂量 未分级 患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病 可能导致ESA反应低下EsA治疗的目标是Hb浓度增加10 20g L 月 尽量避免Hb浓度增加 10 20g L 月及Hb的波动 Hb变异性 第三章 ESA治疗 ESA的剂量 四 初始剂量要考虑患者的贫血程度和贫血原因 对于Hb 70g L的患者 应适当增加初始剂量 非透析或残存肾功能较好的透析患者可适当减少初始剂量 血压偏高 伴有严重心血管事件 糖尿病的患者应尽可能从小剂量开始使用rHuEPO 初始剂量 专家共识 皮下给药 100 120IU Kg W 静脉给药 120 150IU Kg W 在达到相同疗效的情况下 EPO beta 罗可曼 使用量显著低于EPO alfa 20 第三章 ESA治疗 ESA给药方式 CKD5期血透 HD 血液透析滤过 HDF 和血液滤过 HF 的患者 建议选择静脉或皮下注射ESA 2C CKD非透析 ND 和CKD5腹透 PD 患者 建议皮下注射ESA 2C 给药频率 建议根据CKD分期 治疗策略 有效性 患者耐受性和喜好 ESA类型 决定ESA治疗的频率 2c 门诊和PD患者 仅皮下注射可行 短效EsA 皮下注射优于静脉注射 长效ESA 皮下注射与静脉注射相当 CKD5期HD患者一般更倾向于选择静脉注射 而非皮下注射 第三章 ESA治疗 ESA给药方式 ivvssc 46 皮下注射 药物峰浓度仅为静脉注射的1 10 但半衰期延长 iv4 13h sc 24h 等效剂量较静脉注射少21 32 RCT研究208个HD患者1998NEJM 第三章 ESA治疗 ESA的类型 推荐根据药代动力学 安全性 临床疗效 费用和有效性 来选择ESA的类型 1D 建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs 包括其生物仿制品 2D 管理机构开展生物仿制品的特殊登记无证据显示任何品牌的ESA对患者的预后的影响优于其他品牌 生物仿制剂与原始ESAs不同 可能与安全性降低有关 抗体形成 第三章 ESA治疗 监测频率 48 ESA治疗初始阶段 至少每个月监测1次Hb浓度 未分级 CKDND患者 ESA治疗维持阶段至少每3个月监测Hb度 未分级 CKD5HD患者 ESA治疗维持阶段至少每月监测Hb浓度 未分级 ESA治疗阶段 每三个月评估铁状态 TSAT和铁蛋白 是合理的 包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续铁剂治疗 未分级 第三章 ESA治疗 监测频率 初始治疗期间应充分监测Hb监测频率影响剂量调整的准确性支持缩短监测间期的因素 Hb浓度不稳定或不在目标范围内的患者HD患者支持延长监测间期的因素 Hb浓度稳定或达标腹透或非透析患者希望减少化验费用或不便 2020 3 10 第三章 ESA治疗 ESA治疗反应性低下 50 初始ESA治疗反应低下定义 若给予根据体重计算的合适剂量治疗1个月后 Hb浓度与基线相比未增加 则为ESA反应低下 未分级 ESA反应低下的患者 建议避免反复增加ESA剂量超过根据体重计算的初始剂量的2倍 2D 第三章 ESA治疗 获得性ESA治疗反应低下 51 获得性ESA治疗反应低下定义 稳定剂量的ESA治疗后 为维持稳定的Hb水平需要两次增加ESA剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50 则称为获得性ESA反应低下 未分级 获得性ESA反应低下 建议避免反复增加ESA剂量超过稳定剂量的2倍 2D 第三章 ESA治疗 ESA治疗低反应性处理 需评估患者是初始还是获得性ESA低反应性 和治疗导致ESA低反应性的特殊原因 未分级 纠正可治疗因素后仍持续低反应性的患者 建议在考虑相对风险和获益后开展个体化治疗 2D 下降Hb水平如需维持Hb水平 应在考虑ESA的适合剂量后 继续应用输血 第三章 ESA治疗 ESA治疗低反应性处理 ESA抵抗相对常见反应低下的患者一般需接受更高剂量的ESA反应低下与心血管风险和病死率相关由于ESA毒性的可能性和疗效有限 故避免使用高剂量的ESA 初始剂量的2 4倍 rHuEPO低反应性 EPO抵抗 定义皮下注射rHuEPO达到300IU Kg W 20000IU W 或静脉注射rHuEPO达到500IU Kg W 30000IU W 治疗4个月后 Hb仍不能达到或维持靶目标值 称为EPO抵抗 rHuEPO反应性 与死亡率正相关 time months Fractionsurviving ESA剂量越高 反应性越低 死亡率越高 2007FDAexploratoryanalysis EPO抵抗的常见的原因 铁缺乏炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏 多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血 PRCA 第三章 其他制剂治疗 不推荐使用雄激素辅助ESA治疗 1B 不建议使用维生素C 维生素D 维生素E 叶酸 左卡尼丁和己酮可可豆碱辅助ESA治疗 2D 雄激素辅助ESA治疗 对Hb浓度或临床预后存在已知风险和不确定的优势 维生素C可能导致ESAs剂量的增加和限制ESAs的应用 特别是功能性铁缺乏和ESA反应低下 但其安全性研究尚未建立 其他辅助制剂目前无可靠证据 指南概要 第一章 CKD患者贫血的诊断和评估第二章 铁剂治疗贫血第三章 ESAs和其他制剂治疗贫血第四章 输注红细胞治疗贫血 第四章 输注红细胞治疗贫血 一 治疗慢性贫血时 在条件许可的情况下 推荐避免输注红细胞 以减少输血相关风险 1B 适合器官移植的患者 在条件许可的情况下 特别推荐避免输注红细胞 以减少同种致敏作用的风险 1c 治疗需权衡输血和ESA治疗的优势和风险 长期治疗 输血治疗对适合肾移植的患者有很严重潜在风险 输血治疗增加同种致敏作用的风险 对等待时间和移植效果均有负面影响 第四章 输注红细胞治疗贫血 二 60 治疗慢性贫血时 以下患者建议输注红细胞 可能利大于弊 2c ESA治疗无效 例如 血红蛋白病 骨髓衰竭 ESA抵抗 ESA治疗弊大于利 例如 既往或现有恶性肿瘤病史 既往卒中史 CKD非急性贫血患者 应根据贫血的症状 而不建议根据医生主观认为的Hb阈值决定是否输血治疗 2c 第四章 输注红细胞治疗贫血 三 在特定急性临床情况时 当输注红细胞利大于弊时 建议输注红细胞治疗 主要包括以下情况 2C 需要快速纠正贫血以稳定患者病情 例如 急性出血 不稳定型冠心病 需要术前快速纠正Hb浓度 图4 CKD患者输注红细胞治疗的规范化流程 Hb 血红蛋白ESA 促红细胞生成素 急性临床情况 急性严重失血 术前需快速纠正Hb 慢性临床情况 慢性贫血且ESAs治疗疗效不佳 血红蛋白病 骨髓衰竭 ESA抵抗 输血治疗 特殊的慢性临床情况慢性贫血的严重症状和ESA的相对禁忌 例如 现存或既往恶性肿瘤 既往中风史 可能接受移植 是 否 同种致敏反应的风险 输血治疗 高 低 既往移植史 既往怀孕史 既往输血史 无输血史的男性 无输血史女性 未生育的女性 输血前需权衡利弊 输血的非感染性风险 Table3 Estimatedriskassociatedwithbloodtransfusionsperunittransfused UnitedStatesdata adaptedfromreference 25 输血相关感染的发病率 Table4 Incidenceoftransfusion relatedinfectionsperindicatednumberoftransfusions AmericanAssociationofBloodBanks Transfusion transmitteddiseases 纯红细胞再生障碍性贫血 PRCA 的评估 患者接受ESA治疗超过8周时 发生以下情况时 需探究是否存在可能的抗体介导的PRCA 未分级 Hb浓度突然快速下降 下降速率每0 5 1 0g dl 5 10g L 或约每1 2周需要输血治疗 且血小板和白细胞计数正常 且绝对网织红细胞计数少于10000 l 患者出现抗体介导的PRCA时 推荐停止ESA治疗 1A 推荐使用peginesatide 可结合并刺激人类促红细胞生成素受体 治疗抗体介导的PRCA 1B 平衡 CKD患者贫血治疗的现状 结束语和展望 目前的CKD贫血治疗指南正在逐步完善尚未解决的问题 高靶目标组死亡率增高机制 是否与Hb变异性有关 不同CKD人群的Hb靶目标 新型ESA的临床应用 铁剂的毒副作用 EPO抵抗的早期识别与处理 医保政策制定对某些被忽视环节应加强研究 如尿毒症红细胞生存时间仅为正常50 的机制等- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- KDIGO 贫血
装配图网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
关于本文