重症肌无力治疗ppt课件
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重症肌无力治疗策略 1 重症肌无力 MyastheniaGravis MG 概念 累及神经肌肉接头乙酰胆碱受体抗体介导补体参与的获得性自身免疫性疾病临床表现 横纹肌收缩无力 易疲劳 2 发病机制 3 临床分类 改良Osserman分型 型 眼肌型 病变仅局限于眼外肌 年之内其他肌群不受累 型 全身型 有一组以上肌群受累 A型 轻度全身型 四肢肌群轻度受累 伴或不伴眼外肌受累 通常无咀嚼 吞咽和构音障碍 生活能自理 B型 中度全身型 四肢肌群中度受累 伴或不伴眼外肌受累 通常有咀嚼 吞咽和构音难 生活自理困难 4 临床分类 改良Osserman分型 型 重度激进型 起病急 进展快 发病数周或数月内即可累及咽喉肌 半年内累及呼吸肌 伴或不伴眼外肌受累 生活不能自理 型 迟发重度型 隐袭起病 缓慢进展 开始表现为 A B型 两年内逐渐发展至累及呼吸肌 型 肌萎缩型 起病半年内可出现骨骼肌萎缩 5 临床分类 6 重症肌无力诊断 诊断依据 横纹肌易疲劳性 肌无力晨轻暮重 活动后加重 休息后减轻 缓解药理学特征 新斯的明试验阳性 许氏相对评分 60 电生理学特征 低频重复刺激波幅衰竭10 以上 常规检查的神经是面神经 副神经 腋神经 尺神经血清学特征 约80 90 的全身型MG患者血中可检测到AChRAb 约60 的单纯眼肌型MG患者血中可检测到AChRAb 7 重症肌无力诊断 诊断分析步骤 确定MG诊断 分清类型 识别危象类型 明确胸腺病理性质 区别胸腺增生与肿瘤 并进一步区别良性与恶性肿瘤 明确是否伴随其他疾病 如甲状腺功能亢进 多发性肌炎 溶血性贫血等 8 重症肌无力的治疗 9 治疗目标 MG患者的发病年龄大多在社会活动的高峰年代 因此 治疗目标是 使眼症状 四肢无力 吞咽困难及呼吸困难等症状得到缓解 好转 治愈预防上述症状的复发回归正常的社会生活 10 治疗现状 激素 免疫抑制剂 抑制AChRAb产生血浆置换 一过性去除血中的AChRAb大剂量丙球冲击 降低AChRAb滴度胆碱酯酶抑制剂 增加神经肌肉接头处ACh浓度胸腺摘除 去除MG发病的根源 11 治疗方法 胆碱酯酶抑制剂治疗是治疗所有类型MG的一线药物 用于改善临床症状 溴化吡啶斯的明最为常用给药间隔时间 频次 剂量应个体化 国内一般最大剂量为480mg d 8片 不良反应包括 恶心 腹泻 胃肠痉挛 心动过缓和呼吸道分泌物增多 可与654 2联合应用 12 糖皮质激素治疗 常用CS口服药是PSL 服药方法 每日大剂量疗法隔日大剂量疗法每日渐增疗法隔日渐增疗法根据MG的类型可选择上述疗法 13 PSL每日疗法 5 0mg 4mg甲泼尼龙 美卓乐 每日大剂量疗法 开始60 80mg d 美卓乐12 16片 每日一次顿服每日渐增疗法 从15 20mg d开始 美卓乐3 4片 每隔2 3日增加5mg 达50 60mg d为止症状改善后稳定1 3个月才可开始逐渐减量并过渡到隔日服药使用糖皮质激素期间可使约40 50 MG患者肌无力症状在4 10天内一过性加重 并可能促发肌无力危象 14 减量 口服PSL疗法的减量不得 5mg 月 否则易发生MG症状恶化并用其他免疫抑制剂者 PSL减量速度可稍快每日或隔日大剂量PSL口服疗法的疗效出现时间 一般为0 5 75天 平均约2周最大疗效出现时间 3天 6年 平均1 9月中等度改善 完全缓解率 欧美文献63 95 日本文献81 100 15 口服PSL疗法对不同MG患者的疗效不同轻症病例一般对CS反应性较好老年患者的有效率较高虽然报道病程长短对有效率影响不大 但发病率2年开始治疗者的完全缓解率较高 早期治疗 16 病情危重良好医患沟通 充分机械通气准备 使用糖皮质激素冲击治疗 甲泼尼龙1000mg d静脉注射3d500mg d静脉注射 d 或地塞米松10 20mg d静脉注射 周冲击治疗后改为醋酸泼尼松按体质量 mg kg d 晨顿服 症状缓解后 维持 周后逐渐减量 同前 17 其他免疫抑制剂 硫唑嘌呤 是治疗成年全身型MG的一线药物 单独使用免疫抑制剂作用不及糖皮质激素 与糖皮质激素联合使用 疗效好于单用糖皮质激素 多于使用后 个月起效 方法 成人2 4mg kg d 分 次口服 可长期服用甲氨蝶呤 主要用于一线免疫抑制剂药物无效的患者 但目前缺乏在MG患者中使用的证据 起效较快 其使用方法为 静脉滴注10 15mg 周 连用2 4周 18 环孢素A 治疗成年全身型MG的二线药物 通常使用后 个月起效 主要用于糖皮质激素或硫唑嘌呤因不良反应不能坚持用药的MG患者 可以显著改善肌无力症状使用方法 按体质量 mg kg d口服 可长期服用 主要不良反应包括 肾功能损害 高血压 震颤 牙龈增生 肌痛和流感样症状等 19 环磷酰胺 用于其他免疫抑制药物治疗不能耐受或无效的患者 其使用方法为 成人静脉滴注400 800mg 周 或分 次口服100mg d 直至总量10g儿童应慎用 按体量3 5mg kg d 不大于100mg 分2次口服 好转后减量为按体量2mg kg d 不大于50mg 不良反应包括 白细胞减少 脱发 恶心 呕吐 腹泻 出血性膀胱炎和骨髓抑制等 20 他克莫司 FK 506 治疗MG是治疗成年全身型MG的二线药物 试用于临床症状控制不好 特别是RyR抗体阳性的MG患者使用方法 口服 mg d 有条件时查血药浓度并根据血药浓度调整药物剂量不良反应包括 恶心 麻木 腹泻 震颤 头痛 血压和血糖升高 血钾升高 血镁降低 肾功能损害等服药期间至少每月查血常规 血糖和肝肾功能 次 21 其他 目前国内外应用的免疫抑制剂 有霉酚酸酯和针对白细胞抗原的抗体CD20 利妥昔单抗 22 静脉注射用丙种球蛋白 IVIG IVIG的作用机制抑制抗AchR抗体的产生与AchR抗体结合 使后者减少增加NK细胞 刺激T抑制细胞以减少自身抗体使补体活化 在MNJ部位抑制抗原抗体反应 23 静脉注射用丙种球蛋白 IVIG 适用于病情急性进展 胸腺手术术前准备的患者 可与起效较慢的免疫抑制药物或大剂量糖皮质激素联合使用重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量使用方法为 按体质量400mg kg d 静脉注射5d 不良反应包括 头痛 无菌性脑膜炎 流感样症状和肾功损害等 24 血浆置换 适应症与IVIG相同 长期重复使用并不能增加远期疗效 血浆交换第1周隔日1次 共3次 若症状改善不明显其后每周 次 作用可持续1 3月在使用IVIG后3周内不能进行血浆交换不良反应 血钙降低 低血压 继发性感染和出血等 伴有感染的MG患者应禁用此治疗方法 25 一 不同类型MG患者的药物选择 单纯眼肌型MG 患者病初使用胆碱酯酶抑制剂治疗即可 剂量应个体化 如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲泼尼龙冲击治疗 治疗方法的选择 26 单纯眼肌型MG 近年来有研究报道 单纯眼肌型MG早期使用糖皮质激素 可预防眼肌型向全身型MG的转化 但目前仍然缺乏相应的前瞻性随机对照研究结果的支持证据 27 全身型MG 一般只用胆碱酯酶抑制剂不足以完全改善症状 需要联合使用糖皮质激素 硫唑嘌呤 环磷酰胺或环孢素等免疫抑制剂治疗部分全身型MG需甲泼尼龙冲击治疗如疗效仍欠佳 可考虑丙种球蛋白冲击 28 MG危象的处理 发生危象时呼吸机功能严重受累可危及生命积极行人工辅助呼吸 包括正压呼吸 气管插管和气管切开动脉血气分析监测血氧饱和度和二氧化碳分压进一步判断MG危象的性质是肌无力危象还是胆碱能危象 29 MG危象的处理 胆碱酯酶抑制剂如为肌无力危象 应酌情增加胆碱酯酶抑制剂剂量 直到疗效满意为止 如为胆碱能危象 则要停止使用胆碱酯酶抑制剂5 7天上呼吸机即应停用胆碱酯酶抑制剂 即 干枯疗法 一旦脱机 即加用溴吡啶斯的明60mg Tid 30 MG危象的处理 糖皮质激素 气管插管或气管切开后不限制使用糖皮质激素 应尽快使用甲基强地松龙冲击大剂量丙种球蛋白使用免疫抑制剂 如他克莫司或环孢素等 31 难治性重症肌无力 概念 指一类对常规的胆碱酯酶抑制剂及糖皮质激素治疗不敏感的MG 包括眼肌型和全身型治疗 在大剂量丙球冲击的基础上 加用免疫抑制剂 他克莫司等 或用血浆置换 双重血浆过滤 DFPP rituximab有报道 难治性MG经多次胸腺摘除可使肌无力症状显著好转 改善 32 二 胸腺瘤和胸腺增生MG 胸腺瘤 MG伴胸腺瘤患者尽早行胸腺瘤摘除手术 而不考虑MG的严重程度 早期手术治疗可以降低肿瘤扩散的风险胸腺增生 根据目前国际多中心胸腺增生MG患者胸腺摘除术后疗效调查情况看 单纯胸腺增生患者的疗效还不能肯定 但是多数患者术后仍然获益 33 轻型患者较少从手术中获益 症状较重 特别是全身型合并AchR抗体阳性的MG患者手术后临床症状常得到缓解 好转 手术年龄一般为18周岁以上手术前用药 术前仍要使用胆碱酯酶抑制剂和免疫抑制剂 维持原剂量 糖皮质激素按情况酌情减量为防止术后出现肌无力危象 术前可予丙种球蛋白等药物治疗 34 三 暂时性新生儿 系患有MG的母亲体内AChR抗体经母婴胎盘垂直传播所致发生的新生儿MG 通常新生儿出生后数小时到数天内出现肌无力症状 临床表现与一般MG相同 具有自限性病程中须严密监测呼吸及四肢肌力 如症状严重可酌情使用胆碱酯酶抑制剂 必要时可进行血浆交换治疗等 35 四 婴幼儿MG患者 国内婴幼儿期MG多为单纯眼肌型 约25 左右的患儿经过适当治疗后可完全治愈通常单独使用胆碱酯酶抑制剂即可改善症状 疗效不满意时可短期使用糖皮质激素考虑对血象及骨髓的抑制作用 通常不主张使用其他免疫抑制药物儿童期MG患儿经药物治疗疗效不满意时 可酌情考虑行胸腺摘除手术进行治疗 36 五 老年重症肌无力 多数伴有胸腺瘤 少数伴有胸腺增生在药物治疗时应注意患者是否有骨质疏松 糖尿病 高血压 动脉粥样硬化及心动过缓等情况 37 六 妊娠与重症肌无力 育龄期MG患者怀孕后对症状有何影响目前尚无明确定论 部分育龄期MG患者怀孕后症状缓解 好转 也有报道怀孕后MG症状加重MG患者怀孕期间使用胆碱酯酶抑制剂 糖皮质激素相对安全 其他免疫抑制药物有可能影响胚胎的正常发育 应在怀孕前停用有学者提出不主张女性MG患者怀孕 38 七 抗MuSK抗体阳性MG患者 一般而言 对于抗AChRAb阴性而抗MuSK抗体阳性的全身型MG患者 对胆碱酯酶抑制剂 糖皮质激素及其他免疫抑制剂疗效均较差 目前尚无特殊治疗方法 血浆交换可短期缓解肌无力症状有文献报道胸腺摘除手术可使部分抗MuSK抗体阳性的MG患者获益 39 八 先天性重症肌无力 因先天性神经肌肉接头处乙酰胆碱受体发育不良所致处理原则与一般重症肌无力患者相同 40 九 合并其他自身免疫性疾病的病人 MG患者可合并多发性肌炎 多发性硬化 周期性麻痹 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 Guillain Barr 综合征等疾病在积极治疗重症肌无力的同时 兼顾合并的其他疾病甲亢合并MG的治疗 MG患者5 合并甲亢 首先使甲状腺功能正常化 甲状腺功能正常约1 2年后 MG症状才慢慢改善 41 十 癌性重症肌无力 多数继发于小细胞肺癌 也可以并发于其他恶性肿瘤 癌性肌无力对胆碱酯酶药物反应较差 要积极治疗原发病对症治疗改善症状 3 4 二氢基吡啶 国内药物 42 出院病人用药 出院时要对肌无力程度正确评估 评分 目前较为适用的是美国MG协会推荐的评分方法 QMG 胆碱酯酶抑制 根据病情 适量使用糖皮质激素 根据病情变化逐渐减量 维持量为10 20mg 1次 早 隔日免疫抑制剂 如血象和骨髓没有抑制 肝 肾功能不受影响 则可以长期使用 可使MG的病情得到长期稳定和减少糖皮质激素的用量 43 预后 眼肌型MG 15 25 可以自愈 20 30 始终局限于眼外肌 余50 70 中 绝大多数在起病3年内逐渐累及延髓和肢体肌肉 发展成为全身型MG2 3的MG患者在发病1年内疾病严重程度达到高峰 20 的患者在发病1年内出现MG危象以下情况肌无力症状会有所加重 如上呼吸道感染 腹泻 甲状腺疾病 怀孕 体温升高 精神创伤和使用影响神经肌肉接头传递的药物等 44 预后 在广泛使用免疫抑制药物之前 MG的死亡率高达30 随着机械通气 重症监护技术以及免疫治疗的发展 目前死亡率已降至5 以下 45 谢谢 46- 配套讲稿:
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