【泌尿系统】泌尿系感染
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医学类泌尿系统,泌尿系感染,xxxx大学第一附属医院肾内科,医学类泌尿系统,定义,微生物感染引起的尿路炎症尿路感染(UTI), 狭义指细菌引起者. 感染可累及上 、下泌尿道,临床上分为急性及慢性两种。前者起病急,症状较典型易于诊断,但婴儿期症状可不典型,诊断多有困难;慢性及反复感染者可导致肾损害。,医学类泌尿系统,常见病 发病率约占人口的2% 易发生在年轻女性,己婚女性发病率为5%, 孕妇细菌尿发生率达7% 50岁以下的男性少见 大多数尿路感染均有局部症状,医学类泌尿系统,尿路感染分类,按部位:上尿路感染(主要是肾盂肾炎Pyelonephritis)下尿路感染(主要是膀胱炎Cystitis) 按是否具有尿路异常:非复杂性尿路感染复杂性尿路感染,医学类泌尿系统,尿路感染的发生过程,医学类泌尿系统,上行性:最常见 细菌自尿道外口进入尿道、膀胱引起下尿路感染细菌可自膀胱引起输尿管、肾盂感染 血行性:不常见 常发生在机体免疫能力极差或原有严重尿路梗阻者,多数是金黄色葡萄球菌菌血症引起。 淋巴管感染:很少见 盆腔脏器与肾之间,升结肠与右肾之间均有淋巴管相通,故该部位炎症可引起肾盂肾炎。直接感染:罕见阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统,发病机理,医学类泌尿系统,最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌: 大肠杆菌,占70%-80% 变形杆菌 尿路结石 克雷白杆菌 尿路结石 绿脓杆菌 尿路器械检查后 球菌:粪链球菌、葡萄球菌等 尿路器械检查后、菌血症 偶有细菌混合感染 复杂性尿路感染 厌氧菌感染亦罕见 复杂性尿路感染,致病菌,医学类泌尿系统,尿路感染的常见致病菌,医学类泌尿系统,细菌的致病能力,进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染 侵袭性- 细菌与尿路上皮细胞的粘附能力 毒力,医学类泌尿系统,机体的防御机制,正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态(大量饮水后可以是低渗)均不利于细菌生长 尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA 膀胱壁内的多形核白细胞 男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用 遗传因素 (宿主的易感性),医学类泌尿系统,尿路不通畅 功能性或解剖上:如结石、畸形、神经性膀胱等 发生率较正常者高十二倍 称复杂性尿路感染。,尿路器械的使用将细菌带入和/或损伤尿路粘膜 其他严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者,易感因素,医学类泌尿系统,急性膀胱炎 膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀 粘膜下充血、水肿和白细胞浸润 严重者可有点、片状出血,甚至出现粘膜溃疡 急性肾盂肾炎 一侧或两侧,局限广泛 粘膜充血、水肿、脓性分泌物 肾实质常有数个小的脓肿 瘢痕形成、肾脏表面不光滑,病理,医学类泌尿系统,临床表现,急性膀胱炎 尿急、尿频、尿痛、排尿困难起病急骤,尿频和尿急非常明显,每小时排尿有1或2次,甚至56次以上,尿频严重者犹如尿失禁。排尿时尿道有烧灼感,每次排尿量不多,甚至少于1020ml。 尿可有臭味且发混浊 约30%患者肉眼血尿 全身症状不明显 体检常有耻骨弓上压痛,医学类泌尿系统,急性肾盂肾炎 膀胱炎:出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。尿液混浊,偶有血尿。 全身症状:包括寒战、发热,体温可达38以上,疲乏无力、食欲减退,可有恶心、呕吐,或有腹痛,易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。 局部体征 : 一侧或两侧肾区疼痛,脊肋区有叩击痛及压痛。此外,在肋腰点(腰大肌外缘与十二肋交叉点)、上输尿管点(腹直肌外缘平脐处)有深压痛。,临床表现,医学类泌尿系统,并发症 肾乳头坏死 肾周围脓肿 多发生在有尿路梗阻或糖尿病患者。,医学类泌尿系统,其它表现,仅表现为发烧、精神改变和低血压 老年患者 虚弱患者 无症状真性细菌尿,医学类泌尿系统,无症状性细菌尿的定义,尿中有细菌 大于105/mL集落形成单位 连续2次或以上 同样的一种或以上细菌 机体无表现 没有相应症状 没有相应体征,医学类泌尿系统,无症状细菌尿的形成,细菌来源 局部菌群 器械操作 易感因素 遗传易感性 膀胱排空障碍 异物 尿路结构异常,医学类泌尿系统,尿的细菌学检查:尿细胞培养及菌落计数是确诊的重要指标。目前多采用新鲜清洁中段尿培养法。尿沉渣抗体包裹细菌检查:阳性时有助诊断,膀胱炎为阳性,有鉴别诊断价值。X线及肾盂造影检查:可了解尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况。,诊疗手段,医学类泌尿系统,新鲜尿(排尿后一小时之内)检查 尿蛋白多为阴性或微量 尿沉渣镜检白细胞明显增多 发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 少部分可有镜下血尿,不足5%的患者可有肉眼血尿。,尿常规,医学类泌尿系统,尿细菌学检查,确诊尿路感染的主要依据 收集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。或耻骨弓上膀胱穿刺尿培养及药物敏感试验。 清洁中段尿培养结果阳性,杆菌菌落计数100000/ml或球菌菌落计数1000/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。 尿涂片镜检细菌:这是快速诊断细菌尿的方法。,医学类泌尿系统,细菌培养 连续两次,特异性95% 一次阳性不能说明问题,很多人在1-2周后再复查时(-),医学类泌尿系统,其它实验室检查,急性肾盂肾炎 末稍血白细胞总数升高、血沉加快 尿浓缩功能可有一过性轻度减退 反复发作者应检查肾小球功能 疑有菌血症、败血症者,需要作血培养,医学类泌尿系统,影像学检查:反复发生上尿路感染患者应选择使用 泌尿系统B超 静脉肾盂造影(急性尿路感染时不作) 腹部平片 排尿期膀胱造影以除外膀胱输尿管反流,医学类泌尿系统,症状和体征 实验室检查 尿常规 尿培养膀胱穿刺尿培养有细菌生长清洁中段尿定量培养菌落数100000/ml输尿管或肾盂尿培养阳性 有尿路刺激症状伴脓尿的女性 尿培养有大肠杆菌菌落数100/ml可诊断尿路感染。,诊断,医学类泌尿系统,肾盂肾炎 人体血清抗细菌O抗原的抗体明显升高 抗体包裹细菌的敏感性和特异性不够理想 暂时的尿浓缩功能减退 白细胞管型 单剂量或三日疗法如能治愈多为膀胱炎,医学类泌尿系统,全身性感染性疾病 慢性肾盂肾炎 泌尿系结核 非细菌性尿路感染,鉴别诊断,医学类泌尿系统,发烧等全身症状 急性胆囊炎 败血症 疟疾 腹背部症状 急性阑尾炎 急性输卵管炎 肾周围脓肿等,与全身感染鉴别,医学类泌尿系统,与慢性肾盂肾炎鉴别,慢性肾盂肾炎 常有尿路感染的易感因素 尿路感染病史超过半年 有下列情况之一 静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形 肾脏表面凹凸不平(肾皮质局灶性瘢痕) 两肾大小不等 肾小管功能持续性受损,医学类泌尿系统,肾结核 常表现为无痛血尿 合并膀胱结核时有膀胱剌激症状 常可合并一般细菌性尿路感染 结核菌素试验可阳性 静脉肾盂造影可有阳性发现 有些患者可同时存在肺结核 尿路感染患者,经有效抗菌药物治疗后、仍有症状及尿检异常者,应考虑尿找结核菌。,与泌尿系结核鉴别,医学类泌尿系统,与非细菌性尿路感染鉴别,非细菌性尿路感染:患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常,但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。,医学类泌尿系统,复杂尿路感染的判断,医学类泌尿系统,及时选用适当的抗生素,不要等待尿培养结果和药敏试验回报,以免贻误病情。 根据尿培养和药敏试验调整药物 上尿路感染必须进行较长时间的治疗 症状缓解不等于细菌学治愈 反复感染者注意检查易患因素 治愈的标准是尿路感染经治疗后,症状消失、尿常规检查无异常、尿菌阴转;疗程结束后2周及6周时复查尿菌阴性可视为治愈。,治疗中的注意点,医学类泌尿系统,抗生素的选用,一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素,或以尿沉渣涂片,革兰氏染色后选择抗生素。以抗生素的抗菌谱较宽的为好。且所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度,肾毒性低。用药72小时无效时(症状不减轻或尿检无好转)方换其他抗生素,不宜频繁换药。 要用够疗程,一般为1014天,或症状缓解后继用药35天。停药后宜随访观察,每周复查一次尿常规及尿细菌培养,6周后无脓尿及茵尿方可认为痊愈。如果疗程短,治疗不彻底,或停药后不复查,有可能复发或转为慢性,故用药足疗程和随访非常重要。,医学类泌尿系统,单剂疗法:即一次性服用较大剂量药物即完成疗程。通常用复方磺胺甲恶唑(复方新诺明)6片顿服或氧氟沙星0.6g顿服或羟氨苄青霉素(阿莫西林)3g顿服。 三日疗法:常选用磺胺类或氟喹酮类,如复方磺胺甲噁唑或氧氟沙星、环丙沙星等,常用3天疗法,症状多在一周消失,约90%可治愈。妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是3-7天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。,急性膀胱炎的治疗,医学类泌尿系统,对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者,不宜采用单剂量或三日疗法 1周和4周复查 均阴性表明治愈 又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染,医学类泌尿系统,选择敏感抗生素治疗2周 通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星(来立信Levofloxacin Lactate)100mg-200mg、每日两次,头孢菌素类如头孢唑林钠0.5g、每八小时一次。 3天应当好转,否则应当换药或联合用药痊愈后复发者注意复杂性尿路感染 解除易患因素 对症处理 多饮水 退烧,急性肾盂肾炎的治疗,医学类泌尿系统,急性肾盂肾炎患者经上述治疗后临床痊愈但又复发者,须除外合并尿路结石等疾患。如无尿路其他问题,根据病情须连续治疗2-6周、以清除可能存在于上尿路的病灶。,医学类泌尿系统,复杂的上尿路感染:在进行抗菌药物治疗的同时须解决尿路本身已存在的问题,否则尿路感染极难治愈。对此种患者须联合应用两种抗菌药物进行治疗。治疗应持续六周。停止治疗后1周及4周作尿培养以说明是否痊愈。 由于使用器械造成的医院内获得性尿路感染,其中许多致病菌株有抗药性。 采用长疗程、低剂量抑菌疗法,医学类泌尿系统,无合并症的尿路感染90%以上可治愈。 膀胱炎可引起上尿路感染,一般不引起肾功能损害。 成人无合并症的肾盂肾炎,罕有致肾功能损害及慢性肾脏病者。 复杂性肾盂肾炎在未纠正其易感因素前很难治愈。甚至可演变为慢性肾盂肾炎,预后,医学类泌尿系统,多饮水。 与性生活有关的尿路感染,要注意外阴部的清洁卫生。对反复发生尿路感染者,于性交前后排尿并服用一次常用量抗菌药物预防。 尽量避免尿路器械的使用。 对尿路本身存在的功能与解剖上的问题,应及早做出妥善的处理。,预防,医学类泌尿系统,谢谢,- 配套讲稿:
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