常见血液病治疗进展ppt医学课件
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常见血液病的 诊治进展,1,.,一、AA的免疫发病机制及免疫治疗,免疫发病机制明确了AA的主要病理机制是T细胞功能亢进引起的造血组织损伤,是一种自身免疫性疾病,并肯定了免疫抑制剂治疗对AA的作用。,2,.,AA的免疫发病机制,AA的发病主要与细胞免疫异常有关。CD4+和CD8+T细胞都被激活:CD69为T细胞激活的标志,在SAA和CAA中CD69的表达率高于正常。尤其以CD8+细胞群变化明显。T细胞在抗原刺激下克隆性增殖:试验表明克隆性增殖的细胞毒性T细胞是导致骨髓衰竭的重要原因。,3,.,AA的免疫发病机制,T细胞激活过程中存在精细调节 图:,CD4+,TLRS,IFN-r,CD4+,Th1,CD8+,Tc1,TNF-a,4,.,AA的免疫发病机制,异常免疫的效应:负调控因子量:AA患者表达增高的细胞因子包括IFN-r、IL-2、TNF-a。负调控因子受体:AA患者BM及PB中TNFR1、TNFR2水平较高。提示:AA患者负调控因子增加和靶细胞上的受体增加共同作用致病。,5,.,AA的免疫治疗,诊断上通过BM的广泛采样。 寻找T细胞功能亢进的证据。 直接诊断+排除诊断。 免疫抑制治疗:(ALG/ATG、CSA、肾上腺皮质激素、HDIVIG、CTX、干细胞移植),6,.,AA的免疫治疗,ALG/ATG:抑制或破坏T淋巴细胞, 主要是SAA的主要免疫抑制手段。多不单用,可与CSA、雄激素、造血刺激因子和用,起效时间一般在用药后6-9个月,晚者可达36个月才起效,有效率高达80%。并有取代造血干细胞移植的趋势。,7,.,AA的免疫治疗,CSA:主要抑制T辅助细胞中TH1亚群(还可抑制TH2亚群,可用于治疗B细胞功能亢进性AIHA、免疫性血小板减少、Evans综合征及免疫相关性全血细胞减少症等),减少IL-2的产生,阻断T抑制细胞的激活。,8,.,AA的免疫治疗,CSA:治疗AA的常规剂量为3-5mg/d/kg,血象恢复到一定程度还要酌情减量。疗程要长,一般需小剂量(可小至25mgTiw-Qw)巩固2-4年。CSA治疗AA的有效血药浓度尚无人报道。它的出现提高了ATG/ALG治疗SAA的疗效,并有互补作用。单用CSA加雄激素治疗AA也有较高疗效(60%左右),但多起效慢。,9,.,AA的免疫支持治疗,LDIVIG:2.5-5.0g/d 胸腺肽:20-40mg/d “白膜”输注:每天一次,每次10-20个单位,最好连用2-3天。,10,.,二、慢性病贫血的诊断及治疗,据文献报道,可能伴慢性贫血的慢性疾病有: 慢性感染:肺部感染(肺脓疡、肺结核)、肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、盆腔感染、骨髓炎、慢性泌尿系感染、慢性真菌感染、脑膜炎及获得性免疫缺陷综合征AIDS; 慢性炎症:类风关、风湿热、SLE、严重创伤、烧伤等。,11,.,肿瘤:癌症、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤; 其它:酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性静脉炎及缺血性心脏病; 原发性。,12,.,慢性病贫血的发病机制,产生细胞因子,EPO产生减少,抑制红系祖细胞,阻制铁促单核巨噬细胞释放,IL-1B TNF-a,IFN-r IFN-B,13,.,慢性病性贫血的诊断依据为: 往往伴有基础疾病 正常细胞正常色素性贫血或小细胞低色素性贫血 血清铁及总铁结合力均低于正常、转铁蛋白饱和度在16%-30%,血清铁蛋白正常或增高,14,.,治疗原则: 主要是针对基础疾病,基础疾病纠正后,贫血可以得到改善。 若Hb80g/L,应考虑输血,尤其65岁以上,或有其他危险因素(冠心病、慢性肺或肾疾患)的患者。 补充EPO可使部分慢性病贫血患者改善贫血。(MM有效率80%,类风关与慢性肾病接近95%),15,.,一般认为HCT30%、有贫血症状的慢性病贫血患者可考虑使用EPO,剂量6000U-9000U(100-150U/kg),每周3次。2-4w后部分患者的血红蛋白应有改善,如升不到10g/L,可加量。,16,.,MDS的诊治进展,MDS的诊断 MDS的最低诊断标准:Ramos等曾对26例年龄大于50岁无外周血细胞减少的健康人和24例已确诊的MDS进行了生物化学、细胞学、组织学、细胞培养及免疫表型等参数的比较分析,根据逻辑回归分析,该作者提出了MDS的最低诊断标准:骨髓原始细胞3%或病理性铁粒幼红细胞3%。,17,.,MDS的诊断,WHO对发育异常的细胞定量标准:该系有形态异常的细胞10%。其中红系中计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞10%;粒系中计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Huet异常和高分叶核细胞10%;巨核系中计数至少25个巨核细胞,10%的细胞为小巨核细胞。,18,.,MDS的诊断,MDS形态学国际工作组建议:骨髓原始细胞分为两类:无嗜天青颗粒的叫原始细胞I型,有嗜天青颗粒的有原始I型和原始II型。MDS的早幼粒细胞:与正常早幼粒细胞相比嗜天青颗粒明显增多,有助于患者预后的判断。,19,.,MDS的诊断,铁粒幼红细胞分三型:I型5个铁颗粒;II型5个铁颗粒(不呈核周分布);III型为环状铁粒幼红细胞,5个绕核周分布的铁颗粒(常1/3核周);,20,.,MDS的诊断,增加“意义未定的特发性血细胞减少”这一新的亚型的诊断条件:a.不能解释的至少持续6个月的一系或多系血细胞减少;b.无MDS确认特征(如无细胞发育异常的形态学异常,无克隆性细胞遗传学和基因突变等分子学异常)。,21,.,REAB -1图示成熟中性粒细胞核低分叶(假Pelger-Huet核)和细胞浆低颗粒化。,22,.,RCMD 粒细胞生成障碍血涂片3个双核中性粒细胞高倍显示同一涂片中一个无分叶核的中性粒细胞。,23,.,一全血细胞减少的患者红系祖细胞伴巨幼红细胞核,一个祖红细胞的核被铁颗粒所环绕。巨核细胞明显增加而且许多都有发育不良的特点。,24,.,发育异常的巨核细胞全血细胞减少症患者骨髓细胞增生,巨核细胞增多伴有发育异常,25,.,MDS的治疗,确诊的患者治疗时考虑以下三点:患者的国际预后积分系统(IPSS)危险分组;患者的年龄患者的体能状况。 治疗策略: 单纯支持治疗;刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造血效率;根除病态造血克隆并恢复正常造血。,26,.,MDS的治疗,迄今美国FDA批准用于MDS的药物只有3个,2004年5月19日批准的5-氮杂胞苷(azacytidine),2005年12月27日批准的雷利度胺(Lenalidomide,CC-5031,Revlimid)和2006年5月2日批准的地汐他滨(decitabine)。,27,.,MDS的治疗,治疗原则: 对于大多数老年患者其标准治疗是支持治疗;需进行治疗的低危或中危I患者,若不适合进行化疗或造血干细胞移植,可首选CSA(3mg/kg/d),抗胸腺细胞球蛋白(40mg/kg/d4d)、反应停(thalidomide,开始剂量100mg/d,渐增量至400mg/d)4-12w起效,28,.,MDS的治疗,高危,特别是有克隆性染色体异常患者,75岁,不适合SCT或AML样化疗,可选择小剂量化疗,马法兰(2mg/d,连服2-4个月),5-aza-cdr,55岁的高危或中危II不适合SCT,可采用AML方案化疗(IA、FA、TA)。,29,.,MDS的治疗,5-aza-CdR(地汐他滨):美国FDA推荐治疗方案:45mg/m2/d,每八小时一次,静脉注射,滴注时间在三小时以上,连用3天(总剂量135mg/m2)。每六周一个疗程,至少四个疗程。一旦有效继续治疗。,30,.,MDS的治疗,雷利度胺:是沙利度胺的类似物。是FDA批准用于治疗5q-或不伴附加细胞遗传学异常的输血依赖性低危和中危I的MDS患者,推荐治疗方案为10mg/d并根据血象调整剂量。,31,.,IPSS 积分标准及危度分组,32,.,CML的治疗进展,BU和HU疗效相当,但都不能达到遗传学效应,不能防止急变,不能改变自然病程。IFN-a可使10%-20%患者获遗传学效应,可延长生存期20个月,5年存活率41%-59%,优于上述两种药物。当前我国以IFNa为基础的联合化疗(IFNa+HU)仍是最广泛应用的方法,至今无大综长期观察资料 。,33,.,CML的治疗进展,甲磺酸伊马替尼(IM)对CML各期均有效,但疗效随病期递减,复发率随病期增加。并且疗效CP优于AP更优于BP。2004年国际CML治疗指南以确定CML-CP首选治疗是IM和Allo-SCT。IM是信号传导阻滞剂而非疾病基因逆转剂,所以应长期持续治疗不能无故停用,即使达到分子遗传学缓解仍需继续治疗。,34,.,现阶段国内CML-CP治疗选择,WBC10 万白细胞分离+HU 2gtid+别嘌醇+水化 WBC10 万,HU+/-IFNa/Ara-C+IFNa,Ima400mg/d,CHR,+1月CHR,+12月MCyR/MoR,30y/低危,30y/高危,1年MCyR,+,-,继续,Allo-SCT,或Ima或新药,+,持续Ima,-,Ima600mg-800mg/d,+,持续Ima,-,化疗/SCT/新药,35,.,特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要 (烟台2006.6.24),1 在ITP诊断中应充分强调病史询问的重要性(药物史、家族史、其他自身免疫疾病史等) 2 在ITP诊断中血涂片检查的意义与血细胞计数同样重要(有助于排除假性血小板减少、遗传性血小板病、TTP、DIC、MDS或恶性肿瘤 相关的血小板减少等)。 3 ITP诊断中如发现脾脏肿大应首先考虑其他诊断。,36,.,特发性血小板减少性紫癜研讨会纪要,4 考虑到我国国情,多数与会专家仍认为ITP诊断中应常规进行骨髓细胞学检查。(骨髓细胞学检查应限于40岁以上临床不典型的ITP患者) 5 PAIgG、补体C3升高缺乏特异性,对ITP诊断无帮助。 6 MAIPA能区分免疫和非免疫性血小板减少,有助于ITP诊断。 7 TPO水平检测有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS,37,.,特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要,8 幽门螺杆菌(HP)的检测简便易行、无创,ITP患者可以进行幽门螺杆菌筛查,阳性患者应根除HP( HP与ITP的关系目前尚无定论,尚待基础研究及大样本随机对照研究的进一步证实.) 9 ITP诊断中HIV和HCV抗体检测限高危人群。 10 ITP诊断中自身免疫性系列抗体检测(风湿系列、抗磷脂抗体、抗甲状腺抗体等)应做为常规筛查项目。,38,.,特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要,11 鉴于ITP的良性疾病性质,致死性出血的风险与致死性治疗相关并症的发生率大致相当,所以对ITP患者应尽量避免过度治疗。ITP患者血小板30109/L,无出血表现,且不从事增加患者出血危险的工作或活动,可不予治疗。在治疗时还应充分考虑到患者的意愿。 12 ITP患者强的松治疗4周无效,为避免副作用应快速减量停药。,39,.,特发性血小板减少性紫癜诊治研讨会纪要,13 大剂量的地塞米松(40mg qd4d)可作为ITP一线初始治疗的选择。欧美的权威学者多认同大剂量Dex冲击与标准剂量泼尼松治疗均可作为慢性ITP患者的初始一线治疗,(激素治疗ITP超过4周,建议使用双磷酸盐预防激素性骨病) 14 ITP患者血小板计数的安全值分别为:口腔科检查10109/L,拔牙/补牙50109/L,小手术80109/L,大手术80109/L,正常阴道分娩50109/L,剖腹产80109/L,40,.,- 配套讲稿:
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