外科学感染ppt课件
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定义 外科感染是指1 发生在外科疾病或2 外科操作导致的 3 需要外科治疗的感染 包括坏死性软组织感染 体腔感染 腹膜炎 脓胸 器官与组织的局限性感染 脓肿 以及与创伤 手术等相关的感染 1 感染的分类 一 按病菌种类和病变性质归类1 非特异性感染 nospecificinfection 即化脓性感染 病菌有金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 大肠杆菌等 2 特异性感染 Specificinfection 由结核杆菌 破伤风杆菌等特殊细菌引起 病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同 可以引起较为独特的病变 2 二 按病程区分 1 急性感染病变以急性炎症为主 进展较快 一般在发病3周以内 2 慢性感染病变持续达2个月或更久的感染 一部分急性感染迁延日久 炎症转为慢性 但在某种条件下又可急性发作 3 亚急性感染病程介于急性与慢性感染之间 一部分由急性感染迁延形成 另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱 但有相当的耐药性 或宿主的抵抗力较低所致 3 三 按感染范围区分1 局限性感染 2 弥漫性感染 4 四 按发生条件归类1 原发性感染 继发性惑染 2 外源性感染 内源性感染 3 条件性 机会性 感染 4 二重感染 菌群交替症 5 医院内感染等 5 外科感染发生的因素 外科感染的发生与1 致病微生物的数量与毒力 病菌毒素 包括外毒素 内毒素和胞外酶 2 感染途径3 被感染者的抵抗力 局部 全身 有关 6 常见致病菌的特点 一 非特异性感染的致病菌P253 二 特异性感染的致痛菌有结核杆菌 破伤风杆菌 气性坏疽梭状芽孢杆菌 炭疽杆菌等 三 其他惑染的致病微生物重要的有 病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒 真菌 念珠菌 隐球菌 曲霉菌 放线菌 等 四 寄生虫有阿米巴原虫 蛔虫 血吸虫等 7 人体易感染的因素 1 局部情况 皮肤粘膜的完整性 皮肤粘膜 局部组织是否有病变 局部组织血流障碍或水肿 积液 缺氧等 异物与坏死组织 等 8 2 全身性抗感染能力降低 使机体抗感染能力降低的急性疾病 创伤 慢性疾病 严重的营荞不良 贫血 低蛋白血症 白血病或白细胞过少等 使病人易受感染 使用免疫抑制剂 肾上腺皮质激素 接受抗癌药物或放射治疗 使免疫功能显著降低 高龄老人与婴幼儿抵抗力差 属易感人群 先天性或获得性免疫缺陷 艾滋病 的免疫障碍等 9 3 条件性感染在人体局部或 和 全身的抗感染能力降低的条件下 本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物 所引起的感染称为条件性或机会性感染 在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物冶疗感染过程中 原来的致病菌被抑制 但耐药菌株如金黄葡萄球菌 难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖 致使病情加重 这种情况称为二重感染或菌群交替症 10 感染的演变 取决于病原菌的毒性 机体抵抗力及治疗措施是否及时 正确 可能出现以下几种情况 炎症好转 药物治疗有效 免疫系统能较快清除细菌 局部化脓 人体抵抗力占优势感染局限化 形成脓肿 炎症扩展 病菌毒性大 数量多或 和 宿主抵抗力明显不足 引起菌血症和脓毒血症 转为慢性炎症 11 外科感染的临床表现 1 局部症状非特异性感染的红 肿 热 痛 功能障碍特异性感染的特殊表现2 全身症状3 器官 系统功能降碍 12 感染的诊断 导致感染的因素 1 外部 致病因素如外科操作等 2 内部 免疫力低下 菌群失调等 外科感染典型的临床表现红 肿 热 痛 功能障碍及发热可基本确诊 感染侵及某一脏器时可出现该脏器或系统功能异常 影像学 实验室检查常具有确诊意义 脓液或病灶渗液的涂片染色检查 细菌培养及分子生物学检测能明确病因 13 要做到 定性 是否有感染 定量 1 什么部位感染 2 什么致病菌 3 致病菌对何种抗生素敏感 14 预防外科感染 1 杀灭病原体和严格清创的规范化和手术中的无菌操作 2 切断传播途径 3 保持完好的局部抵抗力 包括妥善处理伤口等 4 提高机体抵抗力 慢性疾病的治疗 5 必要时正确使用预防量抗生素和特异性免疫疗法的及时使用等 15 外科感染的治疗 局部处理 全身治疗 合理使用抗生素 对症处理 16 在未明确致病菌前 先按临床诊断 病灶部位 脓液形状等估计病原菌种类 同时留取具有代表意义的病灶标本送细菌培养 必要时做特殊培养 药敏试验 选用广谱抗生素 当细茵培养及药敏实验结果出来后 根据培养及药敏结果 参考前一阶段抗生紊使用效果 针对性选用窄谱抗生素 72小时后对治疗效果进行评估 17 病原体侵入人体血液循环 并在其内生长繁殖和产生毒素 引起严重全身感染症状和中毒症状的临床综合症 18 毒血症致病菌毒素或感染破坏的分解产物入血并出现严重的全身反应 而病菌本身常存在于感染灶内并没有在血液内大量存在 如破伤风 菌血症以往指血液内短时间出现细菌 血培养检出病原菌者 而临床上没有明显症状 目前多指临床有明显感染症状的菌血症 脓毒血症 败血症 致病菌在体内大量存在并产生毒素 患者出现明显的全身炎症反应 常导致多器官功能不全甚至多器官功能衰竭 19 SIRS Systemicinflammatoryresponsesyndrome BodyTemprature 38 或90次 min Respirataryrate 20次 minPaC0212 109 L或10 20 脓毒综合征 血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌注不足的任一表现低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿 尿量 25ml h精神 神志状况改变等 21 脓毒性休克 临床诊断为脓毒综合征低血压 收缩压 90mmHg 12kPa 或较正常降低40mmHg 5 3kPa 以上 22 炎症介质与炎症反应 细胞因子PGs LT PAF其他 23 全身性感染的常见致病菌 革兰阳性球菌 如金黄色葡萄球菌 此类细菌的主要毒性在于外毒素 易从血液播散 形成体内转移性脓肿 革兰染色阳性球菌所致的脓毒症常表现为 高热 谵妄 面色红 脉洪大 白细胞升高 24 革兰阴性杆菌 如大肠杆菌 主要毒性在于内毒素 多数抗生素虽能杀菌 但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的 引起的脓毒症一般较严重 易发生感染性休克 可出现三低现象 低温 低白细胞 低血压 25 真菌 属条件感染 多与长期使用广谱抗生素或激素以及慢性疾病致免疫力下降有关 在持续应用抗生素情况下 特别是应用广谱抗生素 真菌得以过度生长 成为一般细菌感染后的二重感染 基础疾病重 加上应用免疫抑制剂 激素等 使免疫功能进一步削弱 长期留置静脉导管 真菌可经血行播散 一般血液培养不易发现 但在多个内脏可形成肉芽肿或坏死灶 特别是曲霉素 毛霉菌有嗜血管性 易导致血管栓塞 组织进行性坏死 深部血行播散性真菌病常继发于细菌感染之后 或与细菌感染混含存在 临床不易区别 容易漏诊 误诊 真菌性脓毒血症临床表现类似于革兰氏阴性菌感染 但白细胞升高明显 甚至可出现类白血病样反应 26 全身感染的诊断 根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现 一般不难作出初步诊断 在诊断全身感染的同时还要明确 1 原发感染灶 2 病原体 单一性还是混合性 3 病原体的耐药性及对病原体有效的抗生素 4 患者的抵抗力及是否有脏器功能的异常 5 影响感染发生 发展及治疗的其他因素等 27 全身性感染的综合治疗 原发感染灶的处理 及时 彻底的原发病灶的处理是关键 抗菌药物的应用 采用及早 联合 足量的原则 根据培养结果调整用药 支持疗法 加强重症监护 对症疗法 抵抗炎症介质 28 真菌感染 fungalinfection 真菌引起的感染大多属于条件感染 opportunisticinfection 在外科病人中的发生率日趋增加 根据真菌的致病性 可分为病原性真菌与条件致病菌 29 真菌感染 广谱抗生素容易造成人体常驻菌群的变化 增加念珠菌致病机会 如接受肾上腺皮质激素 免疫抑制剂 存在营养不良 恶性肿瘤 糖尿病 艾滋病 接受放化疗 或是烧伤 大手术 脏器移植 以及长时间血管置管 静脉营养等情况 条件致病菌可以引起菌血症 腹内感染 尿路感染以及导管相关真菌感染 30 真菌感染的治疗 针对病因因抗生素应用引起的菌群失调 需停用或调整抗生素 导管相关真菌感染 应拔除导管 使用免疫抑制剂或皮质激素者 应减量或停用 31 抗真菌药物 对控制真菌感染起重要作用制霉菌素适用于消化道念珠菌病 剂量每日200万 400万u口服 疗程一周 该药对深部真菌无效 两性霉素B对深部真菌感染有效 两性霉素B与氟胞嘧啶合用有协同作用 后者剂量为150 200mg kg d 适用于病情严重者 氟康唑抗真菌谱较广 半衰期长 毒副作用较轻 32 预防 外科病人的真菌感染是可以预防的 对基础疾病重 免疫功能低下者 应重视抗生素的合理使用 广谱抗生素使用一周以上或长期使用免疫抑制剂者 应预防性使用抗真菌药 33 破伤风 tetanus 34 破伤风tetanus 破伤风杆菌是革兰染色阳性的厌氧性梭状芽胞杆菌 芽胞位于菌体一侧呈杵状 创伤组织缺血坏死 合并其他细菌感染使得组织氧化还原电位显著降低时 为破伤风杆菌的滋生提供了有利条件 破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖 外毒素有破伤风痉挛毒素及破伤风溶血毒素两种 生成的外毒素是引起特征性临床表现的主要原因 35 临床表现 苦笑 面容 颈项部肌肉收缩 出现颈项强直 头向后仰 角弓反张 胸腹背部肌肉强直性收缩 由于背部肌群力量较强 使得腰部前凸 头足后屈 形如背弓 四肢肌收缩痉挛 36 苦笑 面容 37 轻微的刺激 如声 光 触碰 或是咳嗽 吞咽 膀胱充盈等均可诱发强烈的阵发性痉挛 抽搐 少数病人表现为局限型发作 以受伤部位或邻近肌肉持续性强直痉挛为主 可持续数周后消退 但亦可发展为全身型破伤风 38 病程通常在3 4周左右 重症在6周以上 自第二周起痉挛发作频度下降 症状逐渐减轻 但在痊愈后的一段时间内 某些肌群仍有肌紧张与反射亢进现象 39 常见的并发症 破伤风最常见的并发症是呼吸系统病变 呼吸道分泌物淤积 误吸可导致肺炎 肺不张 喉头痉挛 呼吸道分泌物以及持续的呼吸肌与膈肌痉挛可导致窒息 是病人死亡的主要原因 持续的肌强直 抽搐 出汗可导致高热 水电解质紊乱 肾功能衰竭 甚至骨折等 40 鉴别诊断 脑膜炎 狂犬病有犬 猫咬伤史 以吞咽肌痉挛为主 恐水 大量流涎 闻水声或看见水 即出现咽肌痉挛 士的宁中毒症状与破伤风相似 但抽搐间歇期肌肉松弛 而破伤风的痉挛发作间期肌紧张仍持续 如颞颌关节炎 癔病 子痫 低钙性抽搐等 41 预防 主动免疫 百白破疫苗 妥善处理伤口 彻底清创 双氧水 或高锰酸钾液 清洗 被动免疫 肌注破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白 42 治疗原则 破伤风是极为严重的疾病 一经确诊 应送入监护病房 采取积极的综合措施 包括清创消除毒素来源 给予免疫制剂中和游离毒素 控制与解除痉挛 确保呼吸道通畅 防治并发症等 43 伤口处理战伤 污染严重的伤口应彻底清创 去除坏死无生机的组织 清除异物 打开死腔 必要时敞开伤口 以3 过氧化氢液或1 5000高锰酸钾液浸湿敷料覆盖 并经常更换 44 主动免疫注射破伤风类毒素作为抗原 使人体产生抗体以达到免疫目的 小儿中宜实施百日咳 白喉 破伤风三联疫苗注射 45 被动免疫适用于未接受或未完成全程主动免疫注射 而伤口污染严重 清创不当以及严重的开放性损伤病人 如颅脑伤 烧伤 开放性骨折等 破伤风抗毒血清 TAT 人体破伤风免疫球蛋白 TIG 是自人体血浆免疫球蛋白中提纯制备 无过敏反应 46 中和游离毒素 尽早使用TAT或TIG 因为破伤风毒素一旦与神经组织结合 则抗毒血清已无中和作用 47 控制与解除痉挛 破伤风病人若能有效控制痉挛发作 多数可明显减少并发症而获治愈 48 保持呼吸道通畅抗生素治疗青霉素 甲硝唑对破伤风杆菌最为有效 对其他感染的预防亦有作用 49 脓肿 50 干性坏死 51 切口感染 52 造口旁感染 1 53 造口旁感染 2 54 气性坏疽 gasgangrene 梭状芽胞杆菌引起的急性特异性感染 致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌肉组织的广泛坏死 常发生在肌肉组织广泛损伤或伴血管损伤以致局部组织供血不良的伤员 55 临床表现 潜伏期一般1 4天 常在伤后3日发病 亦可短至6 8小时 早期出现患肢沉重感 伤口剧痛 呈胀裂感 伤口周围肿胀 皮肤苍白 紧张且发亮 伤口有稀薄 浆液样渗出液 可带恶臭 轻触伤口周围可以感到捻发音 压迫时有气体与棕色渗液同时从伤口溢出 伤口暴露的肌肉失去弹性与收缩力 切割时不出血 56 全身症状 病人神志清醒 可出现不安 淡漠及恐惧感 体温可突然升高 达40 呼吸急促 心率增速 病人可有恶心 呕吐等 常有进行性贫血 病情进展 全身症状迅速恶化 晚期有严重中毒症状 可出现溶血性黄疸 外周循环衰竭 多器官功能衰竭 57 诊断 伤口 伤肢剧烈疼痛 局部肿胀及皮肤张力增高区超出皮肤红斑范围 而周围淋巴结无明显肿大 病情进展迅速 出现心动过速 神志改变 全身中毒症状 伤口周围皮肤捻发音 X平片检查伤口肌群中有气体存在 伤口分泌物的涂片检查有大量革兰染色阳性粗短杆菌而白细胞很少等是诊断的重要依据 58 治疗 手术彻底切除坏死组织并行筋膜切开减压 伤口敞开 用氧化剂冲洗或湿敷 抗生素治疗大剂量青霉素钠 静脉滴注 每日1000万U 甲硝唑对厌氧菌有效 高压氧治疗可抑制气性坏疽杆菌生长 减少毒素生成 支持治疗少量输血 静脉补液 营养支持 采取必要的止痛 镇静 退热等对症处置 改善病人状况 59 艾滋病AIDS 获得性免疫缺陷综合征 acquiredimmunodeficiencysyndrome 是由人类免疫缺陷病毒 humanimmunodeficiencyvirus HIV 引起的以细胞免疫缺陷为主的临床综合征 常并发条件感染及继发性恶性肿瘤 60 HIV是一种逆转录病毒 可分为核心与外壳两部分 病毒核心含RNA 逆转录酶及核蛋白 外壳上的糖蛋白能与T淋巴细胞CD4受体结合 通过内噬进入细胞 引发感染 HIV感染的基本特征是CD4辅助 诱导T淋巴细胞亚群的耗竭 与T细胞 巨噬细胞相关的细胞因子IL 2 干扰素等生成减少 B淋巴细胞的正常功能亦减退 机体免疫能力的严重缺陷 极易引起机会感染 助长了某些恶性肿瘤的生长 61 传播途径 HIV可通过下述途径 同性或异性之间性接触 静脉注射成瘾药物者共用注射器传播 HIV污染的全血或血液制品传播 母婴间的传播 感染HIV母亲在妊娠 分娩或哺乳过程中的传播 62 临床表现 AIDS多见于青壮年 潜伏期较长 感染HIV后 80 的人无临床症状 成为病毒携带者 自HIV感染至发生AIDS而死亡 长者达20年 短者仅1 2年 最初出现的前驱症状有体重减轻 间歇或持续发热 乏力以及淋巴结肿大 HIV感染发展为AIDS时 在免疫缺陷加重的基础上 可出现由病毒 真菌 结核菌等引起的机会感染的症状 以及Kaposi ssarcoma 淋巴瘤等恶性肿瘤侵袭机体引起的症状 63 诊断 HIV感染可以血清学检测 如酶联免疫吸附法 间接免疫荧光法等测定 免疫功能测定主要有CD4 淋巴细胞计数 T辅助细胞 T抑制细胞 CD4 CD8 比值降低 HIV抗体阳性 合并CD4 T淋巴细胞计数 200个 l即可诊断为AIDS 64 预防 AIDS的预防需要社会性的综合措施识别HIV感染的高危人群 与AIDS病人密切接触者 长期不明原因发热 消瘦 淋巴结肿大病人 且有CD4 淋巴细胞计数减少的病人 少见的真菌 病毒 条件致病菌感染 以及卡波济肉瘤病人 65 防范措施 病人血液 体液均有潜在传播HIV的可能 防止皮肤 粘膜与病人体液 血液直接接触 医务人员应常规戴手套 口罩 眼镜与围裙 接触病人伤口 血液 组织标本的体表必须彻底冲洗 手术操作中 预防锐器引起的损伤 有皮肤损伤或皮炎时应避免直接接触病人 66 治疗 包括病因治疗及对症处理 抗HIV感染 常用的抗逆转录病毒药物有AZT ddI ddC等 蛋白酶抑制剂 以及非核苷逆转录酶抑制剂NVP等 目前主张将没有重迭毒性作用 且有抗逆转录病毒协同作用的药物联合治疗 以取得最佳效果 67 条件感染的治疗 AIDS病人条件感染并发症除了必需以外科处理之外 应针对致病原采用抗感染措施 致病微生物的检测可通过培养 血清学检查 组织活检等方法明确 各种感染应根据致病原用药 68 抗菌药物的合理应用 熟悉抗菌药物的药理性能 适应证 选药与给药的合理方案 才能发挥抗感染的良好作用 预防不良反应 抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则 严格的无菌术 彻底的清创 感染灶的清除及脓肿引流 以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施 不合理使用抗菌药物 增加了致病菌的耐药性 可导致二重感染 superinfection 还会引起过敏反应或毒性反应 69 预防用药的主要适应证 严重创伤 有严重污染及软组织破坏的损伤 结肠手术前肠道准备 大面积烧伤 防止全身性感染发生 急症病人身体其他部位有化脓性感染 病人防御机制受损 如营养不良 老年 糖尿病 粒细胞减少 接受类固醇 免疫抑制剂 抗癌药物治疗的病人需要手术时 人造物留置手术 如关节 血管 心脏瓣膜置换 施行器官移植手术 70 治疗外科感染 未局限化的外科感染 如急性蜂窝织炎 淋巴管炎 丹毒 骨髓炎 化脓性关节炎等 早期抗菌药物治疗 感染常可痊愈 结合手术治疗外科感染 如急性腹膜炎 肝脓肿 化脓性胆管炎 气性坏疽等 使用抗生素提高手术的安全性与治愈率 轻微感染可以口服抗生素门诊治疗 严重感染则通常需静脉给药 71 抗菌药物选择 应根据抗菌谱选择有效的抗菌药物 同时应考虑抗菌药物的临床药理学与药代动力学特点 在治疗的最初阶段 通常缺乏感染病原菌的详细资料 抗菌药的选用是经验性的 根据诊断来选择抗菌药物 主要依据各种致病菌引起感染的一般规律 临床表现 脓液性状等估计致病菌种 选择适当抗菌药物 72 不同部位的感染与病原菌 痈 急性骨髓炎主要是葡萄球菌感染 丹毒 蜂窝织炎主要是溶血性链球菌引起 腹内外科感染常是需氧 厌氧菌的混合感染 植入物引起的感染主要是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌引起 73 依据可能致病菌选择 尽可能获取渗出液或脓液 涂片作革兰染色检查确定有无致病菌 致病菌为阳性菌还是阴性菌 是球菌还是杆菌 可以针对性选择药物 依据细菌学检查及药敏更换有效的药物 或据此选用毒性较小或价格更为合理的药物 细菌敏感度测定虽是体外试验 但实践表明离体与体内抗菌作用相符率超过70 74 抗菌药物在血清中可产生高于MIC数倍以上的浓度 能满足通常治疗的要求 剂量不足则缺乏疗效 且易使细菌耐药 剂量过大 不仅浪费 且增加毒副反应 75 联合使用抗菌药物 产生协同作用以提高抗菌效能 降低个别药物剂量 减少毒性反应 防止及延迟细菌耐药性 主要用于 多种细菌的混合感染 单一抗菌药物不能控制的感染 原因不明的严重感染或脓毒症 减少个别药物剂量 降低毒性反应 防止较长用药细菌产生耐药的情况 出现二重感染 加入易透入某些组织的药物 更好地控制感染 如中枢感染时可加用氯霉素 磺胺 易于透过血脑屏障 76 复习题 造成外科感染的要素是什么 致病菌 毒力 数量 种类 感染途径 环境 医疗操作 抵抗力 全身 局部 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndromeSIRS 体温 38 或 36 心率 90次 分 呼吸急促 20次 分或过度通气 Paco2 4 3kPa 白细胞计数 12 109 L或 4 109 L 或未成熟白细胞 10 感染的临床表现 合理使用抗生素 外科感染的治疗原则 破伤风发生的原因及其预防和治疗 77 END 结束 78- 配套讲稿:
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