产后出血定义ppt课件
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产后出血,产后出血定义,是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,剖宫产时超过1000ml,是分娩期的严重并发症,居我国产妇死亡原因首位。,病因(4T),宫缩乏力(70-90%);胎盘因素(10%); 产道损伤(20);凝血功能障碍(1%)。,(一)子宫收缩乏力,关于宫缩止血:凡能影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引起产后出血。,(一)子宫收缩乏力,1.全身因素:精神过度紧张,对分娩恐惧;体质虚弱或合并慢性全身性疾病。,(一)子宫收缩乏力,2.产科因素:产程延长,体力消耗;产科并发症,如妊高征、宫腔感染等,引起子宫肌水肿或渗血。,(一)子宫收缩乏力,3.子宫因素子宫肌纤维过分伸展(多胎妊娠、羊水过多、巨大儿);子宫肌壁损伤(剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多、急产等)子宫病变(子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌纤维变性等),(一)子宫收缩乏力,4.药物因素临产后镇静剂、麻醉剂、宫缩抑制剂过多使用。,(二)胎盘因素,1.胎盘滞留(按胎盘剥离状况分为以下类型):膀胱充盈,胎盘剥离后滞留宫腔,(二)胎盘因素,1.胎盘滞留:胎盘嵌顿(子宫收缩药物应用不当,宫颈内口肌环形收缩),(二)胎盘因素,1.胎盘滞留:胎盘剥离不全(过早牵拉脐带或按压子宫,影响胎盘正常剥离),(二)胎盘因素,2.胎盘粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层,(二)胎盘因素,3.胎盘植入胎盘绒毛穿入宫壁肌层,(二)胎盘因素,胎盘粘连及植入部分性:胎盘部分未剥离,导致子宫收缩不良,已剥离面血窦开放发生致命性出血。完全性:胎盘未剥离而无出血。 常见原因:多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。,(二)胎盘因素,4.胎盘(胎膜)部分残留-部分胎盘小叶或福胎盘残留宫腔,影响宫缩而出血。,(三)软产道裂伤,1.阴道手术助产:(产钳、臀牵引)巨大儿急产 2.软产道弹性差产力过强,(四)凝血功能障碍,胎盘早剥 1.产科并发症:死胎DIC(继发) 羊水栓塞严重的先兆子痫 2.产妇合并血液系统疾病原发性血小板减少再生障碍性贫血,产后出血,临床表现胎儿娩出后阴道流血量大于500ml失血性休克不同原因引起的产后出血各有其特点,产后出血,临床表现软产道裂伤-出血发生在胎儿娩出后即有活动的新鲜阴道出血,持续、色鲜红。-修补缝合后好转-有时产道裂伤形成血肿,隐形失血。,产后出血,临床表现软产道裂伤宫颈撕裂:常发生在宫颈3点及9点处阴道及会阴撕裂伤分4度,产后出血,软产道损伤I度:仅会阴不皮肤及阴道入口黏膜撕裂;II度:撕伤已达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,解剖结构不易辨认;III度:肛门外括约肌已撕裂;:撕裂累及直肠阴道膈,直肠壁及粘膜。,产后出血,临床表现凝血功能障碍症状:孕前或孕期已有出血倾向,表现为全身不同部位出血,持续阴道流血,血不凝,止血困难。诊断:病史,血小板计数及凝血功能检查。,产后出血,临床表现早期休克症状表现为烦躁和兴奋,有时伴有口渴;失血量到血容量30%时,会发展为嗜睡,意思丧失是晚期症状,有频死地危险。,产后出血,诊断要求首先是准确测量出血量产后出血较凶险。量多、速度快,大多数出血沾染在敷料、被褥、衣服上,多以肉眼估计因此临床上多难以准确测量产后出血。,失血量的正确测定与估计,称重法:分娩后敷料湿重-分娩前干重/1.05(血液比重g/ml),失血量的正确测定与估计,溶积法,失血量的正确测定与估计,面积法:10cm10cm10ml 血色素法:每下降10g/L约失血400-500ml,失血量的正确测定与估计,休克指数法:休克指数脉率收缩压 指数0.5,为血容量正常; 指数1,丢失血量10%-30%(500-1500ml) 指数1.5,丢失血量30%-5%(1500-2500ml ) 指数2.0,丢失血量50%-70%(2500-3500ml),诊断重点,是产后出血原因的诊断 根据发生时间、量,与胎儿、胎盘娩出之关系初步判断胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血,产后出血,定义 病因 胎盘娩出前出血 临床表现 胎儿娩出后立即出血,血鲜 诊断 红- 软产道裂伤; 处理 胎儿娩出后稍迟出血,血暗红, 预防 间歇性排出-胎盘部分剥离。,产后出血,定义 胎盘娩出后出血 病因 多数为-宫缩乏力 临床表现 -胎盘胎膜残留 诊断 持续性出血无凝血块: 处理 -凝血功能障碍处理 预防 阴道流血不多,但有休克症状-考虑隐匿出血,处理原则,针对原因,迅速止血(一边抢救,一边找原因) 补充血量,纠正休克 防止感染,急救,呼救:一边采取止血措施,一边迅速通知上级医生及院内抢救小组。 迅速有效补充血容量:把握抢救时机,立即建立2-3条静脉通道,输平衡液或乳酸林格并配血。 评估(生命体征、出血量)及复苏:监测实验室及生命体征,急救,预防休克;头低脚高位或平卧位,给氧,注意保暖,用多功能监护仪连续监测血压、脉搏、呼吸,每15分钟记录一次。 保留尿管:注意每小时尿量及性质,记24小时出入量,预防肺水肿。,急救,寻找病因: 根据不同的病因进行不同的处理。(一)宫缩乏力 1.按摩子宫;助产士一手置于宫底部,拇指在前壁,其余四指在后壁,均匀有节律地按摩宫底。 按压时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止。,图4-33,急救,寻找病因 根据不同的病因进行不同的处理。 2.应用宫缩剂:按摩子宫同时,使用宫缩剂,以维持子宫处于良好收缩状态。,药物,催产素:10u肌注或稀释后静脉推注或10-40L生理盐水或林格液250ml静脉滴注,起效快3-4分钟,半衰期30分钟左右,注意:不能不稀释旧直接注射,可致低血压,用量大于40u可致水中毒,冠状动脉供血减少。 米索(PGEI)400-800ug 直肠、阴道内、口服,起效慢,10分钟左右,持续2小时。注意:哮喘、青光眼患者禁用,心肝肾疾病者谨慎用,副反应,恶心、呕吐、腹泻、发热。,药物,卡孕栓 1mg直肠、阴道内 起效慢,10分钟左右,持续2小时, 注意:哮喘、青光眼患者禁用,心肝肾疾病者谨慎用,副反应,恶心、呕吐、腹泻、发热。 欣母沛(15甲基前列腺素F2a):0.25mg,最多不超过2mg宫颈或宫体注射,起效5分钟,持续2-4小时;注意:哮喘、青光眼患者禁用,心肝肾疾病者谨慎用,副反应,恶心、呕吐、腹泻、发热。,药物,巧特欣(卡贝缩宫素):100ug单剂量静脉注射或肌注,一种合成的长效催产素九肽类似物 ,起效3-5分钟,持续2小时。 注意恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者谨慎用。,急救,寻找原因 根据不同的病因进行不同的处理。 3.压沙袋,压迫腹主动脉; 4.膀胱充盈应导尿,排空膀胱。 5.上宫颈钳钳夹宫颈止血 6.必要时宫腔填塞(纱布或球囊).,急救,寻找病因 根据不同病因进行不同处理, 7.手术止血: 结扎子宫动脉上行支 结扎髂内动脉 补丁缝合法:胎盘剥离面 B-Lynch缝合法 次全或全子宫切除,急救,寻找病因 根据不同病因进行不同的处理。 8介入治疗 动脉栓塞术:有条件医院可作,动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸收。,急救,寻找原因 根据不同的病因进行不同的处理 (二)胎盘因素:1.若胎盘已剥离未排出,膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱,用手按摩使子宫收缩,另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。,急救,寻找原因: 根据不同病因进行不同的处理 。 (二)胎盘因素 2.胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血,应人工徒手剥离胎盘, 3.残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时,可用大号刮匙清除。 4.胎盘嵌顿者,可在静脉麻醉下,待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘。,急救,寻找病因 根据不同病因进行不同的处理 (二)胎盘因素: 5.胎盘植入保守治疗 -MTX治疗;有24小时急诊手术条件;可检测HCG变化;有监测及处理MTX副反应能力;B超监测植入部位胎盘及血流变化;预防感染 -中药治疗,急救,根据不同病因进行不同处理 (三)软产道裂伤:及时准确修补、缝合裂伤可有效地止血。 1.宫颈裂伤:行软产道器械检查,观察宫颈若裂伤深且出血多需缝合。缝时应从裂口顶端稍上方开始,最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止,若累及子宫下段经阴道难以修补时。开腹行裂伤修补术。,急救,寻找原因: 根据不同的病因进行不同的处理。(三)软产道裂伤:及时准确修补、缝合裂伤可有效止血。 2.阴道裂伤:缝合时应注意缝至裂伤底部,避免遗留死腔,更要避免缝线穿过直肠,缝合要达到组织对合好及止血的效果 , 3.会阴裂伤;按解剖部位缝合肌层及粘膜下层,最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤。,急救,寻找原因:根据不同的病因进行不同的处理。(四)凝血功能障碍:产后出血不凝,警惕凝血功能障碍,须立即测血小板、试管法凝血时间、纤维蛋白原时间、3P等,正确抽血及收集标本试验,同时找出不凝血原因,使用凝血药物及输新鲜血或成分血等,如发生弥散性血管内凝血应尽早抢救。,急救,寻找原因:根据不同的病因进行不同的处理。(四)凝血功能障碍:原发性DIC:补充所缺德凝血物质继发性DIC:高凝期使用肝素,消耗性低凝期补充凝血物质,纤溶抗进期抗纤溶,补充凝血物质。,(二)病因处理,宫缩乏力 胎盘因素软产道损伤 病因- 凝血障碍有的放矢,逐个击破。,失血性休克的处理,抗休克容量复苏: 原则:补液应先晶体后胶体,先盐后糖,纠正酸中毒,必要时输血。 目标:避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织灌注,及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿,必须保证满意的血容量。,失血性休克处理,(一)一般措施:(二)容量复苏:1.补液总量通常为出血量的2-3倍2.液体顺序:先晶体后胶体及/或成分血。3.急性失血时的输血。4.监测,指导输液速度和输液量,失血性休克 的处理,(二)容量复苏:.液体复苏:限制性液体复苏.通过早期的液体复苏可显著降低各种休克死亡。.抢救产后出血的第一步骤!.补液的目标.两个100:收缩压100mmHg,P100.两个30:尿量30ml/L,HCT 30%。,失血性休克的处理,(三)输血: 输血目的:是补充凝血因子及红细胞,恢复携带氧能力,而不是容量复苏 输血标准:当Hb 80g/L,或HCT 24%,且产妇有明显失血症状或活动性出血时,应输红细胞制剂;当Hb 80g/L,或HCT 30% ,如病情稳定,不宜立即输血。注意输注红细胞5-10u后,应复查血小板计数和凝血指标。,产后出血的处理流程,产后出血的小结,不可预测性要有准备 宫缩乏力是主要原因 记住4个TTone ,Trauma, Tissue, Thrombin .在第三产程时需积极处理 .团队合作和分级预警。,再见!,Thank you!,- 配套讲稿:
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