ERAS与麻醉PPT课件
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ERAS与麻醉,1,提 纲,ERAS的理念 ERAS麻醉管理的同行共识 ERAS麻醉管理中的几个细节问题,2,ERAS的理念,3,对患者有益的损伤 医生控制下的损伤选择性,序贯性,疼痛 应激,外科手术的本质,4,哪些因素影响着患者术后康复?,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,5,Fast-track cardiac surgery,1993年Verrier 等在华盛顿大学首先提出 革新麻醉方法、早期拔管、医疗护理合理化 缩短住院时间,节约医疗费用,更重要的是提高医疗质量,降低并发症和死亡率 体外循环“快通道”麻醉,一层窗户纸!,6,ERAS 一个崭新的理念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授1997 年提出 ERAS 概念,被誉为“快速康复外科”之父,Henrik Kehlet 教授,ERAS Enhanced Recovery After Surgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到快速康复,7,ERAS理念的核心减少创伤及应激,病理生理学的核心原则:减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,通过对围术期医疗和护理工作进行规范化的统筹,以最小的生理干扰完成外科手术治疗,从而加速患者的术后康复,8,ERAS的其他说法,Enhanced Recovery Pathways Enhanced Recovery Programme Fast Track Surgery Fast Track Programs Fast Track Rehabilitation in Surgery,ERAS: Enhanced Recovery After Surgery,9,ERAS麻醉管理的同行共识,10,ERAS在多个领域得到广泛应用,BMJ 2001;322:4736,已在许多择期手术中取得成功,其中以结肠切除手术最为成功,11,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,12,促进术后康复的麻醉管理专家共识,专家组成员 执笔人:石学银、俞卫锋; 参与者:于布为、王国林、方向明、邓小明、左明章、刘进、米卫东、李天佐、李伟彦、严敏、陆智杰、邹最、郑宏、姚尚龙、郭曲练、黄文起、黄宇光、薛张纲(以姓氏笔画为序),促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,13,ERAS:一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,14,ERAS 与麻醉,现代临床麻醉的核心理念无痛 生理功能调控关键:最小的干扰、最少的应激精准的麻醉管理是ERAS的重要环节,15,ERAS麻醉管理中的几个细节问题,16,问题1:ERAS的实施是不是必须引进达芬奇机器人,要求外科开展机器人辅助手术,或者退而次之,开展腔镜手术?,17,临床研究的证据:开腹与腔镜结直肠肿瘤手术ERAS与传统处理的比较,Miller TE, et al. Anesth. 118:1052-61,开腹手术,ERAS组患者住院时间较传统组明显缩短(6d vs 7d),腔镜手术ERAS组较传统组进一步缩短(6d vs 4d)。ERAS组术后VAS最高分、5d平均评分较传统组均明显低,术中及术后吗啡用量明显减少。,18,手术径路和切口,建议: 腹腔镜或开腹皆可采用,根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言,应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口,则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。,ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐:,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,19,我们的理解,ERAS并不等同于微创外科; ERAS理念适合各种术式患者的围术期管理,但联合微创外科,ERAS能获得更好的临床预后。,20,问题2:ERAS的患者麻醉方法是不是必须采用全身麻醉联合区域麻醉如:椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉?,21,麻醉的要素(AAAA),记忆缺失/催眠 (Amnesia/hypnosis) 痛觉丧失 (Analgesia) 运动不能 (Akinesia) 自主反射抑制 (Autonomic reflex control),无痛,肌肉松弛,抑制应激,无意识,22,麻 醉 方 式,全身麻醉 硬膜外麻醉 MechanismBenefitsLimitation全麻不全,局麻不局,吸入或静脉麻醉药镇静镇痛药镇痛肌松药肌松,阻滞感觉运动神经镇痛和肌松阻滞交感神经通路抑制应激,满意的镇静镇痛和肌松作用,产生有效的镇痛和肌松作用 抑制手术引起的应激反应,不能有效控制应激反应 药物复合造成的副作用,镇静镇痛不全 迷走反射亢进或牵拉反应明显,23,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟烷,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,24,我们的经验,早期的开腹手术、腔镜手术时,我们多在全身麻醉前行胸段硬膜外置管,术中持续输注局麻药,除全麻诱导时给予阿片药外,基本不再应用阿片药; 现在,我科已经越来越少地联合硬膜外麻醉,改变的原因1、手术相关的创伤变得越来越小;2、右美托咪啶的应用,药物性椎管内麻醉;3、强调手术切口的局部麻醉药浸润。,Yu N, et al. BMC Anesthesiology 2014; 14:121.,25,问题3:ERAS患者术中的应激反应是如何调控的?怎么样才是合理的应激反应水平?,26,心电图 血压 心率 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 体温,麻醉监测管理,常规监测,作用:最大限度地预防术中知晓发生,避免麻醉过深,促进全麻恢复 监测方式:吸入麻醉监测呼吸末麻醉药浓度;静脉麻醉采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度,麻醉深度监测,促进术后康复的麻醉管理专家共识. 中华麻醉学杂志.2015; 35(2):141-148,27,术中应激反应监测的现状,减少或抑制患者过度的应激反应是ERAS管理的核心环节; 目前有少量研究观察了手术应激指数(Surgical Stress Index, SSI)、手术脉搏指数(Surgical Pleth Index, SPI)等在术中应激水平监测中的应用; 术中应激反应的监测仍缺乏公认的标准和方法。,Park JH, et al. Anesthesiology. 2015;122(6):1280-7. Bergmann I, et al. Br J Anaesth. 2013;110(4):622-8.,28,我们的经验,镇静深度:采用脑电双频谱指数(Bispectral Index, BIS)、Narcotrend指数、熵指数(Entropy)以及听觉诱发电位指数(Auditory Evoked Potential Index, aepEX),术中BIS值维持在4560的水平; 应激水平:右美+,麻醉后患者的心率、血压低于清醒水平; 早期发现并处理其它应激源如:贫血、腔镜或机器人手术时的二氧化碳蓄积等,可以明显的减轻应激反应,维持稳定的血流动力学。,29,问题4:ERAS患者的液体治疗是如何进行的?在不进行复杂的血流动力学监测的情况下,如何控制术中的液体输注?,30,为什么输液 输什么液体 输多少液体 怎样输液体,Why?,围术期液体治疗,31,围术期液体管理的理念,改变禁食禁饮时间,术前口服补充生理需要量。 维持液体平衡,避免过量补充的后果。 可加入适当人工胶体。 根据心输出量的监测来指导术中液体补充(目标导向) 尽量少用或者不用输血。 自主口服优于静脉补液。,32,美国麻醉医师学会推荐术前2h可饮用清澈液体,ASA术前禁食指南(2011版),空腹建议摘要,33,术前使用含碳水化合物的液体(通常碳水化合物占12%,主要是麦芽糊精)可为手术患者带来益处,被快速康复外科(ERAS)协会推荐作为综合治疗方案的一部分,与传统的术前午夜禁食相反,术前2小时给予碳水化合物液体可激活碳水化合物代谢。,克利夫兰特邀述评:术前碳水化合物负荷,34,商品名:素乾(食字号产品) 通用名:麦芽糊精果糖饮品 保质期:12个月 规 格:200 mL/瓶 配 料:水、麦芽糊精、结晶果糖、柠檬酸、柠檬酸钠、柠檬酸钾、三氯蔗糖、食品用香精,素 乾,35,多权威指南推荐术前2小时饮用碳水化合物的清液可以 减弱术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失,维持肌力。 缓解患者术前饥饿、口渴、焦虑 缩短住院时间,加速患者康复。(不增加麻醉反流、误吸风险,减轻术后寒颤),素乾:,手术前10小时服用4瓶(200 mL4) 手术麻醉前 2小时2瓶(200 mL2),36,术中液体的控制,指南中术中体液控制的流程,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,37,术中液体管理的理念,目标靶向液体治疗(Goal directed Fluid Therapy, GDFT)以及补液试验; 最新的研究也发现对于脓毒症的患者GDFT不能改善患者90天时的预后; 如何设定合适的目标是液体治疗中的一个难题?,ARISE Investigators and ANZICS Clinical Trials Group.N Engl J Med. 2015; 372:1301-11,38,术中液体管理:我们的经验,液体治疗方案:入室前2h,病房给予5%葡萄糖400ml口服 麻醉诱导前我们一般给予5ml/Kg的平衡盐溶液,诱导后给予6%130/0.4的羟乙基淀粉溶液68ml/Kg快速静滴(30min内) 术中维持一般24ml/Kg/h的平衡盐溶液; 输液目标:心率在60次/分左右、MAP不低于60mmHg、脉压差不低于30mmHg; 补液实验; 按需给予小剂量心血管活性药; 酌情给予小剂量利尿剂。,39,问题5:ERAS患者术后镇痛是如何实施的?是不是阿片药,曲马多被完全禁止使用?,40,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,对250名手术患者的研究发现:,41,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,42,术后疼痛治疗不足的主要原因,1,理念落后,2,缺少组织,3,管理不足,43,个体化镇痛 (应根据手术类型和患者情况选择),Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28. Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.,44,围术期急性镇痛方案设计原则, 有效的术后镇痛效果运动痛评估静息痛评估 镇痛相关不良反应发生率最低 镇痛方案设计促进术后快速康复(ERAS) 应重视患者的伴随疾患,45,术后镇痛方案设计, 外科切口痛控制 内脏痛控制 炎性痛控制,手术类型,创伤程度,术后快速康复需求,患者特征,46,外科切口痛的控制, 基于腔镜的微创外科手术局麻药物浸润镇痛成人0.5%0.75%罗哌卡因23 ml/每个入口;儿童0.2%罗哌卡因23ml/每个入口外科创伤应激下,血液中糖蛋白水平显著上升,可与局麻药物结合降低局麻药物毒性反应 神经外科开颅手术局麻药物浸润-0.2%0.5%罗哌卡因1020ml 开胸、开腹、四肢手术开胸手术:PCEA,连续椎旁神经阻滞镇痛,局麻药肋间神经阻滞,连续皮下局麻药浸润镇痛,PCIA开腹手术:PCEA,TAP,连续皮下局麻药物浸润镇痛,单次局麻药物浸润镇痛(疝修补术),PCIA四肢手术:关节置换-病人自控连续外周神经阻滞镇痛,病人自控连续髂筋膜阻滞镇痛(髋关节置换),PCIA非关节手术-局麻药物浸润镇痛,0.2-0.5%罗哌卡因1020ml,PCIA,47,内脏痛的控制,48,外周组织,CNS,炎症,IL-6 IL-1,IL-1,PGE2,脊髓丘脑束,VR1,Na+ channels,Glu,SP,(+),+,+,+,Glycine,-,x,COX-2,PGE2,COX-2,“Afferent Barrage”,opiates,(-),1. Anesthesiology 2006;104:403. 2. Anesthesiology 2007;106:436.,手术创伤导致的炎症同时参与外周敏化和中枢敏化 中枢敏化是预防镇痛理念的基础,炎性痛的控制,49,改,只要有可能,应尽量使用多模式镇痛方案 应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞 除有禁忌,患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗 采用的给药方案应既能获得最优的效果,又能降低不良事件的风险 药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化,2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛,2012年美国ASA指南最新建议: 应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,50,我们的经验,有效镇痛,个体化镇痛是ERAS术中镇痛的核心理念; 多模式镇痛是最常用的方式; 对于疼痛剧烈的患者,可考虑应用强阿片药。,51,ERAS:众多围术期处理措施的综合优化,术中 措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后 措施,术前 措施,52,团队合作=成功Cooperation = Success 医生Physicians护士 Nurses病人Patients管理人员Administration,53,谢 谢,54,- 配套讲稿:
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