MHT的利弊和规范诊疗ppt课件
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MHT的利弊和规范诊疗,1,内容,绝经的基本概念 绝经带来的危害 MHT的利弊分析 MHT的国际共识和指南 MHT的规范诊疗,2,绝经为什么会出现?,卵细胞的数量在出生之前是最多的,之后少量成熟并排出,数量逐渐下降,直到大约50岁,库存的卵细胞用完;雌二醇的合成,发生在包裹卵母细胞的粒层细胞和鞘细胞,变得不足以刺激子宫内膜,绝经就出现了。,3,绝经的激素变化,Burger HG et al. Recent Prog Horm Res 2002;57:25775.,孕酮和雌激素水平下降,减少了对于垂体的负反馈,导致卵泡刺激素(FSH)和黄体化激素(LH)水平的上升;,4,绝经过渡期STRAW分期系统,5,雌二醇,绝经 (最后一次月经),围绝经期,POSTMENOPAUSE,月经,从第一次不规律的 周期症状到绝经,开始于绝经,开始于月经周期的改变和其他的绝经相关的症状,直到绝经一年后,绝经期的相关定义,POSTMENOPAUSE,绝经后期,绝经前期,黄体酮,6,中国女性绝经过渡期特征最新调研结果,第一次出现月经改变的年龄分布图 平均年龄:46.523.98,出现更年期症状的年龄分布图 平均年龄: 46.534.21,7,中国女性绝经过渡期特征最新调研结果,第二次出现月经改变的年龄分布图 平均年龄:47.034.15,出现更年期症状的年龄分布图 平均年龄:46.534.21,8,绝经过渡期开始的年龄与更年期症状开始的年龄基本吻合,2.8年,9,内容,绝经的基本概念 绝经带来的危害 MHT的利弊分析 MHT的国际共识和指南 MHT的规范诊疗,10,雌孕激素的缺乏,雌激素撤退的影响,黄体酮,雌二醇,11,与年龄和绝经相关的症状和疾患,Adapted from Bungay G et al. Br Med J 1980;281:1813; Van Keep PA et al. Maturitas 1990;12:16370.,血管舒缩性症状 睡眠障碍 情绪障碍,阴道萎缩 性交困难 皮肤萎缩,骨质疏松 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病,40 yrs,50 yrs,绝经,60 yrs,月经紊乱,雌二醇,黄体酮,12,内容,绝经的基本概念 绝经带来的危害 MHT的利弊分析 MHT的国际共识和指南 MHT的规范诊疗,13,激素补充治疗( HT,MHT),指对卵巢功能衰退的妇女在有适应证无禁忌证的前提下,个体化给予低剂量的雌和/或孕激素药物治疗。,绝经相关症状严重,影响生活质量 泌尿生殖道萎缩相关的问题 低骨量及绝经后骨质疏松症,14,激素补充治疗(MHT)有悠久的历史,2002年 WHI研究:应在乳腺癌、 心血管疾病、 骨折间权衡利弊HERS II研究:不能降低已患 冠脉疾病的总体心血管 事件的再发生率,60年代 确立雌激素临床地位,1995年 PEPI研究 乳腺摄片与子宫 内膜活检结果正常,70年代,80年代,雌孕激素联合,1998年 HERS I研究: 对妇女心血管 事件再发生率有益,1999年 NURSE研究: 心血管事件再发生率 的短期风险增加 限于早前有心肌梗塞的妇女,2001年 HOPE研究:增加HDLMWS研究:乳癌风险 随使用时间延长 而增加,不同剂型 乳癌风险差异显著,2003年 WHIMS研究:可能痴呆, 轻度认知功能受损,2000年 ERA研究,15,雌二醇:血管舒缩性症状的益处,减少中度至重度热潮红的剂量-反应作用( n=333 ),Notelovitz M et al. Obstet Gynecol 2000;95:72631.,*p0.05, *p0.001 vs. 安慰剂,16,雌二醇:对骨矿物质密度的益处,对于减少骨质丢失的剂量-反应作用( n=327 ),在两年之后,自基线开始的骨矿物质密度的平均(SD)百分比改变,LOCF,腰椎,股骨颈,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,1,2,3,4,5,6,7,8,*,*,*,*,*,安慰剂 0.25 mg 雌二醇 0.5 mg 雌二醇 1 mg 雌二醇,Greenwald MW et al. Menopause 2005;12:7418.,*p0.05, *p0.0001 vs. 基线,17,MHT,年龄,围绝经期,停用 MHT,停用 MHT,Adapted from Christiansen et al., Lancet 1981; 8218:459-461.,绝经后妇女骨质丢失和MHT,18,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2010,ET,MHT,HERS,HERS II,MWS,潜力治疗窗,激素补充治疗的两起两落,19,关注妇女健康行动 (Womens Health Initiative ,WHI),一项随机、安慰剂对照试验:安慰剂 vs. 雌激素孕激素 比较了雌激素和孕激素联合治疗、单一雌激素治疗及安慰剂对绝经后妇女的影响 雌激素和孕激素的联合治疗: 共16,608名绝经后妇女,平均年龄63岁 因乳腺癌风险增加而在随访5年后终止 单一雌激素治疗: 共 10,739名绝经后妇女,平均年龄为 64岁 随访7年,WHI Investigators, JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1701-12.,WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.,20,*安慰剂 (n = 8102);Prempro(妊马雌酮甲羟孕酮) (n = 8506),平均随访 5.2年,证据等级:1级,WHI - 统计结果,WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.,21,*增加或减少的病例数/1万人/年,WHI 风险和受益,WHI Investigators JAMA 2002;288:321-333.,22,2002年5月31日,美国数据及安全监察委员会( The data and safety monitoring board)建议停止雌激素孕激素分支研究,当时平均随访时间5.2年。1. 浸润性乳腺癌的发生率超过了规定的上限2. 总体评定指标支持风险大于收益* 依据2002年4月30日以前试验数据统计出来的结果,WHI 2002年的结论,WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.,23,WHI的研究对象,平均年龄为63.2岁, 67%的研究对象等于或大于60岁种族:白种人占83.9%, 亚洲/太平洋岛民占2.3%平均体重指数 (BMI)为 28.5 kg/m2其中,35.7%因高血压接受治疗4.4%因糖尿病接受治疗均没有严重的更年期症状,http:/www.nhlbi.nih.gov/resources/deca/whios/studydoc/procedur/4.pdf.,WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.,24,WHI研究所用药物,http:/www.nhlbi.nih.gov/resources/deca/whios/studydoc/procedur/4.pdf.,WHI Investigators, JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33.,雌激素:妊马雌酮(CEE)孕马尿液中的雌激素混合物(硫酸雌酮和硫酸马烯雌酮)相对于合成雌激素而言,妊马雌酮较少引起肝脏的不良反应肝脏的不良影响约为雌二醇的23倍孕激素:甲羟孕酮(MPA)合成的黄体酮衍生物,Mashchak CA et al. Am J Obstet Gynaecol 1982;144:511-518.,25,WHI研究 再评估的总结,- WHI研究的初始目的: MHT对心血管疾病的影响- 目标人群: 平均年龄:63.2岁 (不在“潜力治疗窗”内,致心血管疾病风险高) 种族:亚洲/太平洋岛民占2.3% 表现:没有围绝经期综合征的症状- 药物: 雌激素:妊马雌酮 孕激素:安宫黄体酮(早期的合成孕激素,致乳腺癌风险高),26,在绝经早期妇女中, 激素补充治疗对心血管事件的影响:随机实验 (DOPS研究, BMJ 2012; 345: e6409),DOPS研究:来自丹麦的最新报道,27,主要终点指标在MHT组发生率更低 (10年干预,16年随访),28,副反应的发生无显著差异,(10年干预),(16年随访),29,研究结论:在10年的随机治疗后,绝经早期接受激素补充治疗的妇女中,死亡率,心衰和心梗的发生率显著下降,与此同时,癌症,静脉血栓和卒中的发生没有显著增加。,30,内容,绝经的基本概念 绝经带来的危害 MHT的利弊分析 MHT的国际共识和指南 MHT的规范诊疗流程图,31,国际绝经协会(IMS)对绝经后激素治疗和中年女性健康预防策略的最新建议Climacteric 2011;14:30220,32,治疗方法,MHT是治疗围绝经期症状,如血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩,最有效的治疗方法,是预防和治疗绝经后期妇女骨质疏松的一线治疗方法。其他绝经相关关节和肌肉痛,情绪波动,睡眠障碍和性功能异常(如性欲减低)可以在MHT治疗期间改善。,33,指导原则,MHT应该是维持围绝经期和绝经后妇女健康的全部策略(包括关于饮食、运动、戒烟和限酒)中的一部分; 在没有明确应用适应症时,如雌激素不足导致的明显症状和身体反应,不建议使用MHT; MHT必须根据临床症状,预防疾病的需要,个人及家族病史,相关试验室检查,病人的意愿做到个体化治疗。,34,治疗时间,2011 IMS指南认为:没有理由强制性限制MHT使用时限; 对于 60岁的女性,是否继续MHT治疗,取决于具有充分知情权的医患双方的审慎决定,并视患者特殊目的或对后续的风险与收益的客观评估而定;如果在服用MHT期间,出现了MHT禁忌证,应该立即停药。,35,激素的选择和剂量,关于激素种类选择: “品类效应”:MHT包括众多的有不同的潜在风险和收益的激素产品和给药途径; 不同种类孕激素与雌激素长期联合应用,代谢方面的副反应及乳腺癌风险不尽相同;关于剂量: MHT的用药量应该控制在最低有效量。,36,乳腺癌的风险,使用MHT导致的乳腺癌风险增加的可能性很小 每年0.1% (发病率1.0每1000女性每使用一年) 该风险增加少于常见生活方式因素所导致的风险增加,例如肥胖和饮酒;WHI研究显示,在治疗前5-7年期间,首次使用MHT的患者的风险没有增加。,37,2013年IMS共识,对于任何年龄的女性,MHT都是治疗绝经相关的血管舒缩症状最有效的方法,对于年龄60岁或绝经10年内的女性,益处大于风险 对于年龄60岁或绝经10年内有骨折高风险的女性,MHT可以恰当有效地预防骨质疏松相关性骨折 对于年龄60岁和绝经10年之内女性,单独应用雌激素(标准剂量)的MHT可降低冠心病发病率和全因死亡率 对于仅有阴道干涩或性交不适症状的女性,首选局部的低剂量雌激素治疗 口服MHT 增加静脉血栓栓塞和缺血性卒中的发生风险 ,但对于年龄60岁的女性,发生上述两种情况的绝对危险属于罕见级别 50岁以上的女性,其MHT相关的乳腺癌风险问题复杂且尚未明了。所增加的乳腺癌患病风险主要与雌激素应用时配伍的孕激素有关,并与应用的持续时间有关。源于MHT的乳腺癌发生风险很低,并且在停止用药后乳腺癌发生风险会下降 对于卵巢早衰的女性,推荐全身应用MHT至少应持续至自然绝经的平均年龄 不推荐自行配置的生物等效性激素复方制品疗法 当前安全性方面的数据并不支持乳腺癌患者使用MHT,38,2012年NAMS立场声明,“在绝经早期应用MHT缓解绝经症状、在具有骨折高危因素的女性预防骨质疏松是有证据支持的,但无论任何年龄,MHT仍不推荐用于冠心病的预防,为了治疗绝经早期女性的绝经症状而应用MHT不增加心血管疾病风险,而可能降低心血管疾病的风险”“在5059岁的健康女性中应用MHT的绝对风险是很低的”,39,内容,绝经的基本概念 绝经带来的危害 MHT的利弊分析 MHT的国际共识和指南 MHT的规范诊疗,40,41,接诊,随诊,处理,42,随诊,处理,接诊,43,随诊,处理,接诊,MHT治疗,健康指导,44,处理,随诊,接诊,45,何谓“潜力治疗窗”?,潜力治疗窗:应用MHT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行MHT,Sturdee DW, et al. Climacteric. 2011.,绝经10年以内 或者60岁以前,46,仅月经紊乱的MHT方案,恢复规律月经每月用1014天孕激素,推荐天然孕激素: 微粒化黄体酮200-300mg/d 或接近天然的孕激素:地屈孕酮1020mg/d 安宫黄体酮46mg/d,47,仅月经紊乱的MHT方案,恢复规律月经每月用1014天孕激素,推荐天然孕激素: 微粒化黄体酮200-300mg/d 或接近天然的孕激素:地屈孕酮1020mg/d 安宫黄体酮46mg/d,48,既能恢复规律月经,又能有效缓解绝经相关症状复方制剂 周期序贯:克龄蒙(戊酸雌二醇/雌二醇醋酸环丙孕酮) 连续序贯:芬吗通(雌二醇/雌二醇地屈孕酮) 雌、孕激素单药配伍周期应用 雌激素连续使用2128天: 补佳乐12mg/d经皮吸收雌激素 后1014天加用孕激素: 微粒化黄体酮200-300mg/d 地屈孕酮1020mg/d 安宫黄体酮48mg/d,雌孕激素序贯治疗,49,绝经一年以上MHT原则,给予雌孕激素连续联合补充治疗 雌、孕激素的选择应以天然制剂为主 参考患者意愿以及体重关注等方面,并且具体分析个体的疾病风险,选择雌孕激素治疗方案 缓解症状的同时获得远期获益如预防骨质疏松、并有利改善心血管疾病的风险因素等 每年一次体检,不必对用药期限强行限制,50,芬吗通规格和包装,第15天至第28天 17-雌二醇1mg地屈孕酮10mg,第15天至第28天 17-雌二醇2mg地屈孕酮10mg,第1天至第14天 17-雌二醇1mg,第1天至第14天 17-雌二醇2mg,Femoston1/10,Femoston2/10,51,激素补充治疗,推荐治疗方案,芬吗通 1/10,17E21mg,地屈孕酮10mg,1,14,28,17E22mg,地屈孕酮10mg,1,14,28,芬吗通 2/10,芬吗通 conti,地屈孕酮5mg,17E21mg,1,28,52,一项为期52周的femoston 2/10研究,更年期症状所占的比例,基线,6 周,52 周,0,10,20,30,40,50,60,70,80,潮热,盗汗,大汗淋漓,阴道干燥,性交疼痛,所占的比例,Amy JJ. Eur Menop J 1995;2 (Suppl.):16-22,芬吗通减轻围绝经期症状,53,N=595, 疗程 2年,芬吗通增加腰椎及股骨颈骨密度,1mg雌二醇+地屈孕酮,2mg雌二醇+地屈孕酮,安慰剂,* 与基线比较 p0.001,Lees B et al. Osteoporosis 2001;12:251-258.,54,MHT治疗24个月后,体内脂肪及体重的变化(%) (n=26, n=28, n=26),Hnggi W et al. Endocrinology 1998;48:691-699.,芬吗通轻度减轻体重、无向心性肥胖倾向,-2,0,2,4,6,总的脂肪量,躯干脂肪量,总体重,对照组,替勃龙,芬吗通 2/10,*,*与基线比较 p0.05,*,*,相对于基线的变化(%),55,芬吗通可降低LDL、增加HDL,Hnggi W et al. Br J Ob Gyn 1997;104:708-717.,芬吗通 2/10,*与基线比较p0.001,治疗2年后,体内脂质相对于基线的变化 (n=35, n=35, n=35),56,芬吗通 2/10治疗3月后更年期症状改善的患者百分比,芬吗通改善生活质量,Sator M et al. Maturitas 2000;34:267-273.,57,小结,激素补充治疗仍然是唯一能够一揽子解决妇女绝经相关健康问题,预防慢病的首选方案,效果肯定,危险较小; MHT的利弊关系与所用药物的种类(特别是孕激素的种类)、剂量、方案及起始时间的不同而不同; 在60岁之前(或绝经10年内)开始MHT,不良反应罕见,益处 Outweight 风险,“潜力治疗窗”。,58,谢谢!,59,- 配套讲稿:
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