金水六君煎的方证研究WORD版
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.金水六君煎的方证研究摘要论文分三部分对金水六君煎进行研究:一、古代文献研究;二、现代文献综述;三、现代医案分析。 古代文献研究方面,主要分为五个部分来进行探讨。第一,金水六君煎之出处及其相关研究。本章通过对景岳全书金水六君煎原方出处条文,以及前后各章相关论述的梳理,使得对金水六君煎用方原意有一个大体上的认识;第二,金水六君煎异议探讨。本章通过回顾陈修园、姚颐真等医家对金水六君煎的贬责言论,归纳出其论据,然后通过引用历代文献论述以及中医医理分析对以上两论据分别予以证伪。第三,医理探讨。对金水六君煎相关的两个重要理论“痰证理论” 、 “治形理论”通过文献溯源的方法明晰其发展源流,在对历史文献深入归纳分析的基础上提出新论点,融合旧论点,以期对金水六君煎有更多角度更深入的理解。第四,方药理论研究。本章通过历代文献分析着重对熟地、当归两位药结合其在金水六君煎中功用做出解读,并对“熟地腻膈生痰”说、 “当归主咳逆上气”说进行析疑。 第五,张景岳对金水六君煎的运用。本章通过文献检索,整理出景岳全书中对金水六君煎应用的条文,进行分类归纳整理。在此基础上综合分析总结景岳对本方之运用范围,并探讨其所暗含之规律。第六,后世医家对金水六君煎的运用。本章以历史为线,分别对张景岳其后时期医家对本方之运用情况加以探讨,纵向分析金水六君煎运用规律,并加以比较分析,以明了其历史演变轨迹。现代文献综述方面,通过收集 19802015 年份时间段关于本方临床运用及实验研究之文献报道,整体把握该领域之研究概况及研究进展,全面了解本方在现代临床实践中之运用范围及主要病证。此外亦对关于本方之实验研究文献进行梳理,以期了解已经取得之研究成果及当前之研究趋势,以供临床运用之参考。现代医案分析方面,通过收集金水六君煎汤现代临床医案,对本方之临床运用做一回顾性总结,全面分析其应用指征、应用范围以及具体应用剂量等,以期能对现代临床对本方的应用有所参考。总之,通过文献、理论及临床三方面之研究从而深入了解金水六君煎方证,.以还原组方深意和廓清后世误解为基础,以总结本方证之理论体系为核心,以梳理历代运用轨迹为辅助,以当今临床实践为依归,以期更好地继承和运用本方。关键词:金水六君煎,方证研究,文献考证,医案统计前言 金水六君煎,出自张景岳所著之景岳全书 。本方以当归、熟地黄、陈皮、半夏、茯苓、炙甘草、生姜为主要组成,主治“肺肾虚寒,水泛为痰,血气不足,外受风寒,咳嗽呕恶,多痰喘急” ( 景岳全书卷之五十一德集新方八阵) 等症。本方位列景岳新方八阵和阵第一方,景岳方后云其运用得当足称神剂,可见对本方颇为自信。然而后世不少医家对痰浊内盛之症用药滋腻如熟地、当归,或是避嫌,或是贬责,认为两药药性寒湿,易助水势上凌,而加重气逆咳嗽。如此观点相向,不免令人心生疑惑。后笔者在跟师临床中见到老师以此方用于老年痰喘之症,竟能屡起沉疴,患者常有于两三剂药内痰骤减喘咳亦平之效。笔者有机会又以此方施于亲友,同获佳效。遂暗自心有所得。有感于本方的临床卓效以及一些相关中医理论与临床实际的冲突,自此而后多方搜采金水六君煎古今相关文献论述,或竟为本文之缘起。查于期刊文献,关于本方之临床报道者多所有之,实验研究亦是不乏,然着实于理论探讨者虽多方搜采亦是聊聊,且论及医理条贯,溯源索隐,化矛盾于统一,则于意殊有未慊,至若本方于后世之运用发挥亦多未论及,遂愿以此为题加以探讨。本研究首先通过搜集整理有关金水六君煎的古代文献资料,在系统归纳的基础上对所存在疑点进行解析,对相关理论进行深入探讨,力求更多角度更深入地理解金水六君煎;现代文献综述方面主要就近年来金水六君煎的临床应用及实验研究进行总结报告;现代医案分析方面,对搜集到的医案进行统计分析,以为具体临床应用参考。第一章 古代文献研究.1.金水六君煎出处原文及相关研究1.1 原文出处金水六君煎出自景岳全书卷五一新方八阵和阵 ,原方组成为:“当归二钱,熟地三至五钱,陈皮一 钱半,半夏二钱,茯苓二钱,炙甘草一钱。水二盅,生姜三、五、七片,煎七、八分,食远温服。主治肺肾虚寒,水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足,外受风寒,咳嗽呕恶,多痰喘急等症,神效” 。加减法; “如大便不实而多湿者,去当归,加山药。如痰盛气滞,胸胁不快者,加白芥子七八分。如阴寒盛而嗽不愈者,加细辛五七分。如兼表邪寒热者,加柴胡一二钱” 。景岳首创了医方中的“补、和、攻、散、寒、热、固、因”八阵分类新法,其自己解释和方为:“和方之制,和其不和也。 ”又云:“病有在虚实气血之间,补之不可,攻之又不可,欲得其平,须从缓治,故方有和阵。 ”,本方列为新方八阵和阵之首方。1.2 组方分析考本方组方,实即是二陈汤合贞元饮组合而成,二陈汤源于宋代太平惠民和剂局方 ,为燥湿化痰的基本方,贞元饮(熟地黄、当归、炙甘草)则为张介宾自创方。主以固元救脱,填补精血。脾为生痰之源,肺为储痰之器,肾为生痰之根。景岳亦云:“五脏之病俱能生痰,然无不由乎脾肾。盖脾主湿,湿动则为痰,肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,痰之本无不在肾。 ”此以二陈燥湿助脾运化痰湿,贞元饮补精血固下元使肾水不上泛为痰,以绝生痰之根。综观全方,熟地滋补肾阴量大权重为君药,当归辅助熟地补益精血为臣,半夏、茯苓、陈皮、生姜消水化痰为之佐治,甘草调和诸药为使。全方标本兼顾,重在固本,本固则水不上泛为痰,喘急呕恶之症自息。1.3“主治肺肾虚寒 ”析疑原方条文明言金水六君煎“主治肺肾虚寒” ,然纵观全方,并无温阳药物,但景岳却在主治中首提肺肾虚寒,着实让人难以理解,一些学者也对此提出质疑,如刘盛斯3等人文中言到:“可见方中各药无一味具温阳散寒之功,却云其可温肺肾之阳,补肺肾之虚,散肺肾之寒,此当疑之” ,并论证金水六君煎之主治,当定位于肺肾阴虛,水泛为痰,或年迈阴虚,血气不足,外受风寒,咳嗽呕恶,多痰喘急等证为宜。至于“治肺肾虚寒” ,似为千虑之一失,当摒而.弃之。笔者认为,此处景岳言“主治肺肾虚寒”并无不妥。刘氏等于此存在误解。事实上,主治条下首列肺肾虚寒,并非景岳千虑一失,实是正欲在此着重强调,此一句合上后一句“水泛为痰” ,本是概括病机之语,金水六君煎所治“肺肾虚寒”之证,注意此处是着重强调因虚致寒,落脚于寒,根源于虚。肾中真水虚,下元固守失职,水泛上壅,生痰生湿生寒,肺朝百脉,肺主气,肾精亏虚,精不化气则肺气亏虚,阴血亏少则肺朝百脉功能亦会减弱,从而导致肺卫外不固,易受风寒。此亦与原方主治条文中的“年迈阴虚,血气不足,外受风寒”相呼应。如此便不会有矛盾,而且能点明病机,概括全方,合乎方义。而不应理解为肺肾虚、肺肾寒,实寒应予温阳,虚寒补虚寒自祛。2.金水六君煎异议探讨金水六君煎一方,位列景岳全书新方八阵和阵之首,景岳方后主治条云其“足称神剂” ,可见对本方颇为自信。然而后世医家对痰浊内盛之症用寒润之熟地黄,辛润之当归,多有责难,认为两药药性寒湿,易助水势上凌,而加重气逆咳嗽。如陈修园在其景岳新方贬中言“若用当归、熟地之寒湿助其水饮,则阴霾四布,水势上凌,而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气,若冰炭之反,景岳以骑墙之见,杂凑成方,方下张大其说以欺人。 ” 姚颐真在景岳全书发挥中亦云本方“立方杂乱,两相悖谬” 。归纳来看,以上质疑主要有两点:一、当归熟地药嫌滋腻,不应用于痰湿咳嗽之症;二、二陈汤之燥湿与当归熟地之滋腻同时出现在一方,矛盾杂乱,不合法度。关于第一点,首先从历史来看应用补阴药治疗痰湿之症并非张景岳所独创,在景岳之前,北宋医家庞安时、明代早期医家吴茭山和薛己均有明确论述。如庞安时伤寒总病论云:“有阴水不足,阴火上升,肺受火邪,不得清肃下行,由是津液凝浊,生痰不生血者,此当以润剂,如麦门冬、地黄、枸杞之属滋其阴,使上逆之火,得返其宅,则痰自清矣” ;吴茭山诸证辨疑云:“八味丸,治痰之本也” ;薛己内科摘要云:“若肾气亏损津液难降,败浊为痰者,乃真脏之病,宜用六味地黄丸为主。肾气既壮,津液清化,而何痰之有哉?”以上来看,运用补阴药治疗痰湿之症早在景岳之前便有医家倡用,景岳此处.应用也就并非无源自创,很可能是借鉴了以上医家经验的。其次关于痰的病因证治,虽说在“脾为生痰之源”以及仲景的“病痰饮者,当以温药和之”等理论的影响下,后世多以健脾燥湿渗利为治痰常法。但实际上正如“五脏六腑皆能令人咳,非独肺也” ,痰的成因亦非独关脾,此外亦有“痰之本在肾”之说,而且陈修园本人也对此表示认可,如其在医学从众录曰:“王节斋曰:痰之本水也,原于肾;痰之动湿也,主于脾;余又从而续之日:痰之成气也,贮于肺。此六语,堪为痰病之纲领。 ”又薛己也在内科摘要中有言:“窃谓前症若因肾水虚弱,阴亏难降,使邪上溢。故多痰唾,宜滋其化源,其痰自消。 ”由此可见,痰之成因实有肾阴亏虚水泛为痰之一端,而其治法自然也便是虚则补之滋化源,其痰自消。而熟地当归滋阴补水正合病机,又何来药嫌滋腻加重痰湿之说。关于第二点,首先相反药性合于一方在古方中并不少见,如六味地黄丸之三补三泄,黑地黄丸(苍术、熟地、五味子、干姜、枣)中苍术熟地之一燥一润,仲景方中如泻心汤、乌梅丸、栀子干姜汤之寒热并用,竹叶石膏汤、厚姜半甘参汤之攻补兼施,黄土汤、麦门冬汤之润燥共济等等,可谓是比比皆是,这些古方难道都是杂凑悖谬吗?显然不是。其次景岳此处以熟地当归滋肾固本以绝生痰之根,以二陈燥湿健脾治痰之标,标本兼顾,脾肾同调,未有不合。3.医理探讨3.1 痰证辨识金水六君煎原文主治条首列治肺肾虚寒,水泛为痰,其后便是列出数种或然症状,但亦最终归结到咳嗽呕恶,多痰喘急等症上来,再结合临床,金水六君煎所治诸症也多有痰多表现。可见对痰的证治是本方的一个重点,因此加深对痰证的认识必将有助于我们对本方的理解。3.1.1 气血生痰说考内经无“痰”字,止有“积饮”之说。早期文献来看,痰和饮多是并称, “痰饮”的概念最早见于金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治篇:“夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。其人素盛今瘦,水在肠间,沥沥有声,谓之痰饮。 ”隋代巢元方诸病源候论:“痰饮者,由气脉闭塞,津液不通,水饮气停在胸腑,结而成痰。又其人素盛今瘦,水走肠间,.漉漉有声,谓之痰饮。 ”又曰;“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。 ”宋陈无择 三因极病证方论云:“人之有痰饮者,由荣卫不清,气血败浊,凝结而成也。 ” 宋杨仁斋仁斋直指方曰:“夫痰者,津液之异名,人之所持以润养肢体者也,血气和平,关络条畅,则痰散而无,气脉闭塞,脘窍凝滞,则痰聚而有。 ” 宋赵佶圣济总录言:“人之有形,藉水饮以滋养;水之所化,凭气脉以宣流。盖三焦者,水谷之道路,气之所终始也。若三焦调适,气脉平均,则能宣通水液,行入于经,化而为血,灌溉周身。设三焦气涩,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,因之聚成痰饮,为病多端。 ”关于痰证病因,以上诸家论述中均强调了一个“气脉闭塞” ,再近一步还可提炼出“血气不和”之说,如何血气不和, 圣济总录中则直接指出“三焦气涩,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行” , 诸病源候论更是指出“诸痰者,此由血脉壅塞,饮水积聚而不消散,故成痰也。 ”由此便把痰饮同三焦气道和血脉联系在了一起,人体的津液代谢在内经中已有明确论述,如素问经脉别论说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胀,水精四布,五经并行” 。联系上论可知,正是人体水液代谢的通道障碍不通所以导致水谷津液不能化成精微输布全身,而汇聚成痰饮。具体什么通道不通?一、三焦气涩不通,二、血脉闭塞不通。 金匮亦有“血不利则为水”之论,于此或可相互印证。3.12 气血证治至于痰饮治疗之法, 圣济总录云:”善治者,以宣通其气脉为先,则饮无所凝滞。所以治痰饮者,当以温药和之。盖人之气血,得温则宣流也” 。此与金匮 “病痰饮者,当以温药和之”大致同出一源,其理论依据便是人之气血,得温则宣通不滞。南北朝北齐医家徐之才在所著药对中首次提出十剂之说,即宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十剂,并解释宣剂为“宣可去壅塞郁滞,如生姜、橘皮之属是也。 ”后世治痰套用二陈,考二陈汤即是金匮小半夏加茯苓汤加陈皮、甘草也,大抵取此宣通壅滞之意。然而前论可知,痰之生成,实关气血壅滞两端,设若血分不虚,则可通过温宣气分达到气行则血行,气血和畅,痰饮不生,但若因血涸阴亏而血脉滞涩不通,再去一味宣通气分则定难使血脉并和,血不利便又来生水生痰。因此,此时必须要顾及血分,.故金水六君煎中用熟地当归二味补血行血,血脉宣通则水谷精微化血而不化痰矣。另本经亦言地黄有逐血痹之功, 别录言当归能治客血内塞,此示用药依据。如此,气血调治兼顾不失,治痰之法庶几可以完备矣,而后世医家补阴治痰之法也就见怪不怪了。 以上结论是笔者在研究过程中根据古医家文献记载联系推证结果,然查历代医家文献未见有明确以气血两端来讨论痰证论治者,因此依据并不充分。在此列出一来是本着实事求是的态度把自己的研究过程呈现出来,再来也可作为我们认识痰证之一端,以资参考。如果我们称上面为气血归类法的话,事实上大致以金元为界,之后医家对痰证多延续有另外一种认识方法脏腑归类法。3.1.3 脏腑生痰说金代刘完素在素问气宜保命集咳嗽论中指出:“甚则动于脾湿,发而为痰焉。是知脾无留湿,虽伤肺气而不为痰也 ”。明确提出了脾湿与痰生成的直接关系,其后元代朱丹溪局方发挥有言曰:“治痰法,实脾土,燥脾湿,是治其本也。 ”处方用药,多以燥湿健脾为主。他推崇二陈汤,认为二陈汤“一身之痰都管治,如果下行加引下药,在上加引上药” ,进一步明确了脾与痰之生成的因果关系。明王纶于明医杂著云:“痰之本,水也,原于肾,痰之动,湿也,主于脾” 。首次提出痰本肾之论。 景岳全书云:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。盖脾主湿,湿动则为痰,肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾” 。再次明确痰的生化与脾肾二脏密切相关。后李中梓医宗必读又有“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”的名说。3.1.4 脏腑证治综上所述,虽有五脏均可生痰之说,但痰之成因与肺脾肾三藏功能失调最为密切相关,其中脾湿化痰肾水上泛为痰尤为根本。由此,也就形成了后世的广泛传播的“脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肾为生痰之本”之说。是以治痰之要,脾肾为先,而金水六君煎以二陈燥湿助脾化痰,当归熟地滋肾水使肾水足而不上泛为痰,脾肾兼治,重在治本,最终达到脾湿化,肾水平,痰源清的目的。3.1.5 小结.以上根据历史先后次序论证了古代医家有关痰证认识之两端,从气血说到脏腑说也体现中医医理随历史推进也存有一个演变的过程。以此角度,我们也能借以对中医医理有一个更清晰的认识。然而笔者认为,对医理的描述虽可随应时代所需而发生各种演变,但医理本身只有一个。就以上痰证探讨来看,无论气血说还是脏腑说本质上并不矛盾,事实上也应是同源同指的。如神农本草经 、 名医别录载熟地“逐血痹,填骨髓” 、 “补五脏内伤不足,通血脉” ,以及金匮要略中“血痹” 、 “虚劳”并提都值得深究,此处碍于主题以及论据有限此处不再展开论述。3.2 景岳“治形”思想初探3.2.1 何谓形物成生理谓之形。庄子天地雷雨之动满形。易屯在天成象,在地成形。礼记乐记形者,生之具。史记太史公自序精神生于道,形本生于精,而万物以形相生。 庄子知北游又素问刺志论篇曰:“气实形实,气虚形虚” ,又如素问上古天真论篇曰:“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也” 。3.2.2 景岳治形思想景岳倡治形论,其立足于生命首在于形体,强调摄生之要,在于保全形体,如景岳全书治形论:“吾之所赖者,惟形耳。 ” 这不仅说明他与某些首重神、气的养生家在摄生要旨上有所区别,也提示我们在理解其温补思想时也应与他这一重视养形思想联系起来加以理解。景岳认为,治形的重点在精血。因为形体属阴,而又以精血为主。如其指出:“虽治形之法,非止一端,而形以阴言,实惟精血二字足以尽之” 。又言:“然则精血即形也,形即精血也,天一生水,水即形之祖也。故凡欲治病者,必以形体为主;欲治形者,必以精血为先,此实医家之大门路也” 。然而这里我们不能以为景岳因重形就不重视气或阳。因为精血原是阳气的物质基础,两者存在着互根、相生的内在关系。事实上景岳的“治形”思想和其“阴阳一体” 、 “阴.阳并重”的观点是一脉相承的。如其认为:“水中有真气,火中有真液,不从精血,何以使之升降;脾为五脏之根本,肾为五脏之化源,不从精血,何以使之灌溉” 。3.2.3 治形方法治形当从精血入手。对于如何滋培精血,景岳认为主要使用药饵。关于药味,景岳特别推崇熟地、当归,他认为熟地补精,当归补血,二者合用,功在滋阴补血,养阴填精。3.2.4“治形”之于金水六君煎人体精血本可由后天水谷精微补助化生,但病理情况下,水谷化痰不化精血,精血生化乏源,精血即形也,这也间接解释了金匮等古医籍在描述痰饮时反复强调的“其人素盛今瘦,水走肠间” ,正是生痰不生精血,因致形损使然。久病精血亏甚,使真水虚而上泛,痰喘之症日盛,而其形体日渐消陨,此时急需正顾护根本,补益精血以治其本,使精血充,然后肾水可平,形体得固,水泛之症可息。查景岳于金水六君煎中以熟地、当归补益精血,正是这一治形顾本思想的体现。4.方药分析4.1 熟地黄4.1.1 概说郭璞注曰:“一名地髓,江东人呼苄。按本草地黄,一名地髓,一名苄,一名芑。 ”明卢正圆曰:“天玄而地黄,天上而地下,阳戊而阴己,阳浮而阴沉,则地黄、地髓、苄、芑之义,为情性为用之方可以想见。 ”可见,地黄名与其下趋属阴之药性密切相关,长于走下焦入肝肾滋阴,养血通脉,益精填髓。4.1.2神农本草经(以下简称本经)、 名医别录 (以下简称别录 )记载本经载干地黄为:“味甘寒,主折跌绝筋伤中,逐血痹,填骨髓长肌肉,作汤除寒热积聚,除痹,生者尤良,久服轻身不老,一名地髓。 ”别录载:“味苦,无毒。主治男子五劳、七伤,女子伤中、胞漏、下血,破恶血、.溺血,利去胃中宿食,饱力断绝,补五脏内伤不足,通血脉,益气力,利耳目。”4.1.3 略论本方熟地黄之补肾水、通血痹本经载干地黄“填骨髓” , 别录云干地黄能“补五脏内伤不足” ,肾主骨生髓,五脏属阴,藏精而不泄,故尔可知地黄能补阴精,滋肾水。 本草备要也云熟地黄:“滋肾水,补真阴,填骨髓,生精血。 ”而金水六君煎所治之症正是肾中阴精亏虚,水泛为痰,熟地黄此处滋补肾水以治本,是为君药。清代名医王旭高亦明确指出熟地黄能消虚痰:“虚者乃平素肺肾内虚,肃降摄纳无权,脾胃气弱,不克化饮食精微,即痰饮之类夫熟地最能消虚痰,以其能填补肾气而化无形之痰也。 ”地黄“通血痹”之功亦是源于本经 ,另别录亦云“通血脉” ,后世本草医籍也多有论及,如珍珠囊:“大补血虚不足,通血脉,益气力。 ”药性赋:“活血气。 ”本草纲目:“通血脉,利耳目,黑发乌须。 ”等。本方中熟地通血痹,血气活,则水谷精微生血不生痰矣。当代已故名医姜春华先生善用大剂量地黄为主药治疗痹症,疗效显著,正是借用了地黄的逐血痹,通血脉这一功用。从以上来看,两种功用,在用于同一病症时均能各自解释,笔者在想,这两种不同的功用是否统一到一处上来呢?本草经疏对此注解到:“地黄为至阴之药,正补肾水真阴而益血,血王则髓满,阴足则肌肉自长。五劳七伤皆阴虚内热,真阴不足之候,甘寒能除内热而益精髓,故劳伤自除也。 ”本经疏证曰:“地黄之用,在本经即首归其功于血。夫血本天一之真阴,资中五之土气以生者也。 ”二者说法不同,但本质均是精血同源思想,血旺可以生益精髓,先天之阴精落于后天便为阴血,二者互生同源。此是认识之一端,可资参考。4.1.4 熟地黄“腻膈生痰”说辨识历史上一些医家指出熟地黄滋腻碍脾,有痰湿者不宜。如本草蒙荃云:“夫补血剂,无逾地黄、当归,若服过多,其性缠滞,每于胃气亦有亏尔。 ”本草述钩元引缪仲淳语曰:“凡胸膈多痰,气道不利,升降窒息,药宣通者,汤液中禁用熟地。 ”有此种种,便形成了熟地的“腻膈生痰”之说,导致临床上受此影响而畏用熟地者颇众。笔者认为:这种学说是对熟地的片面认识,是缺乏对药性以及相关病因病机.全面了解的。清代陈士铎便在其所著本草新编中纠正这个论点到:“或谓熟地至阴之药,但其性甚滞,多用之而腻膈生痰,万一助痰以生喘,亦甚可危也。此正不知熟地之功力也夫痰有五脏之异。痰出脾、肺者,用熟地则助其湿,用之似乎不宜。倘痰出于心、肝、肾者,舍熟地又何以逐之耶。 ”清代名医王旭高则明确指出“夫熟地最能消虚痰,以其能填补肾气而化无形之痰也。 ”对痰喘日久有肾虚者,不论是否夹有痰湿,即使有“舌苔黄浊不化” ,熟地黄亦在所不忌,且大剂重投,认为“肝肾之虚大著,当以摄纳为要” ,并且告诫后学“勿嫌腻膈而畏之” 。 ”张景岳也指出;“阴虚而水邪泛滥者,舍熟地何以自制?”因此综合来看,熟地黄味厚,质黏腻,碍胃助湿,确有其事,但不能笼统言之,即使古人言此也是指胃虚或痰饮内盛等特别情况而言。南京中医药大学张成铭先生认为,对脾胃湿盛、中虚气滞者,熟地黄的确会滞气呆运,助湿生痰,反增腹胀纳呆之弊,而对痰浊在肺、脾胃运化正常者,则无此弊端。而就“虚痰”来说,则非熟地黄不能消,再者临证对虚实夹杂之痰喘患者,常补肾化痰并举,润燥同进,故而并不见熟地黄腻膈碍胃、助湿生痰之弊。4.2 当归4.2.1 本经 、 别录记载本经载当归:“味甘,辛,温,无毒。主咳逆上气,温疟寒热,洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金疮,煮饮之。 ”别录:“温中,止痛,除客血内塞,中风疰,汗不出,湿痹,中恶,客气虚冷。补五脏,生肌肉。 ”4.2.2 略论本方当归之补益精血本草新编云当归:“可升可降,阳中之阴,无毒。虽有上下之分,而补血则一。 ”又云:“其性甚动,入之补气药则补气,入之补血药则补血,入之升提药中则提气,入之降逐药中则逐血也。而且用之寒则寒,用之热则热,无定功也。 ”景岳全书中也云:“当归,其味甘而重,故专能补血大约佐之以补则补,故能养营养血,补气生精,安五脏,强形体,益神志,凡有形虚损之病,无所不宜;佐之以攻则通”本方应用当归有两层含义,一来是以当归补益血气,助正气以辟除外邪,此由原方主治条文中“血气稍弱,外受风寒”可以得出,而且联系本经中“温疟寒热,洗在皮肤中” 别录之“中.风疰,汗不出” ,也可以证明当归一药确有治疗外受风寒邪气的功用;二来是用当归来助熟地补益肾中阴精,但当归本无补益肾精功用,何来补肾之说呢?其实从前面陈士铎、张景岳对当归药用的论述中可以知道,当归药性灵动,可随补而补,如人参养荣汤之属;随攻而攻,如当归芍药散之属;随气则气,如补中益气汤之属;随血则血,如四物汤之属。贵在当归一药,能随方就圆,善助主药以建功,本方中,当归熟地,二者相合便是贞元饮,能补益肾中阴精,固元救逆。此处当归佐助熟地生精补血,是为臣药。4.2.3 当归“主咳逆上气”浅析神农本草经载当归“主咳逆上气” ,今人对此则多有所忽视。其实止咳平喘的方剂中用当归者古亦有之,如太平惠民和剂局方的苏子降气汤、 医方集解的百合固金汤均配伍有当归。近贤岳美中的经验认为当归“止咳和血,润肠通便” (岳美中医案)。当代名医孟景春用当归 20g 左右配于辨证施治的方剂中,治疗久咳、夜咳颇有良效。 孟景春临床经验当归本系血家要药,何以能主咳逆上气?其实当归不但是血家药,亦是气分药,外有表邪,当归能入血行气助卫以散表邪;阴虚阳逆,当归可补阴血使血和则气降;肺金燥咳,当归质润性滑能润肺金之燥。如本草汇编述及:“按当归味辛散,乃血中气药也,况咳逆上气,有阴虚阳无所附者,故用血药补阴,则血和而气降也。 ”肺燥亦令人咳,当归“内润脏腑,因其液浓而甘能润肺金之燥,故本经谓其主咳逆上气” 。总结来看,病在气分,当归味辛,辛则能散,况人体乃一有机整体,病虽在气分亦多影响血分,当归“乃血中气药” ,用之即能散外邪,又能行血, “血行则风自灭” ,燥邪犯肺,伤津耗气,乃致干咳,当归“其能升能降,内润脏腑,外达肌表,能润肺金之燥”故云当归能“主咳逆上气” 。5.张景岳对金水六君煎的运用考景岳全书中金水六君煎应用广泛,可用于咳嗽、伤风、恶心嗳气、反胃、痰饮、声喑、头痛、呕吐、嘈杂、虚损、厥逆、非风等病症。下面分别论述5.1 咳嗽景岳全书卷十九杂征谟咳嗽中言:“外感之嗽,凡属阴虚少血,.或脾肺虚寒之辈,则最易感邪,但察其脉体稍弱,胸膈无滞,或肾气不足,水泛为痰,或心嘈呕恶,饥不欲食,或年老中衰,血气渐弱而咳嗽不能愈者,悉宜金水六君煎加减主之。足称神剂。 ”阴虚少血,阴不敛阳,感受外邪,则逆气而咳,脾肺虚寒,卫外不固,外邪犯肺而咳嗽,此时以熟地当归滋补阴血,以二陈外散风寒,则咳嗽之症可止。5.2 伤风景岳全书卷十九杂征谟伤风:“若外感风寒,咳嗽多痰,喘急,而阴虚血气不足,痰有不活,气有不充,则托送无力,邪不易解。宜金水六君煎其效如神;若年衰胃弱者,尤宜用之。 ”此主要是外受风寒之邪,而内又有阴虚之体,故须以金水六君煎内外兼顾,虚实两解,方为得宜。5.3 恶心嗳气景岳全书卷二十杂征谟恶心嗳气:“虚寒恶心,其证最多若脾肾虚寒,痰滞咳嗽而恶心者,金水六君煎。 ” 此因脾肾虚寒,脾胃虚寒,运化无力,痰湿集聚;肾水虚寒,水气上泛,生痰生湿。最终痰湿凝滞中焦,上下内外不得宣通,故成恶心嗳气之症,景岳以金水六君煎补脾肾之虚,温散脾肾之寒,使脾气健运,肾水不泛,中焦寒湿得去,内外上下宣通,恶心嗳气之症自除。5.4 反胃景岳全书卷二十一杂征谟反胃:“虚在中焦或水泛为痰者,宜金水六君煎主之。 ”此亦大致同上恶心嗳气,原由中下二焦虚寒,以致寒痰水饮聚于中焦,成反胃之症。治以金水六君煎温补脾肾。5.5 痰饮景岳全书卷三十一杂征谟痰饮:“脾胃之痰,有虚有实若脾气微虚,不能制湿,或不能运化而为痰者,其证必食减神倦,或兼痞闷等证,宜六君子汤,或五味异功散之类主之,金水六君煎亦妙。 ” 又“风寒之痰若血气兼虚者,不得单用消耗,宜金水六君煎主之。 ”此证分两端,一是脾气微虚,不能制湿而生痰,景岳认为应以六君子汤,或五味异功散治疗,最后又云“金水六君煎亦妙” ,笔者认为此处重点在一“妙”字,一般来讲脾虚生痰湿理应予以健脾祛湿之剂进行施治,而此处金水六君煎虽含二陈有调理脾胃之功,.但全方来看绝非脾虚痰湿之正治。既然如此,此“妙”又妙在何处呢?笔者认为此处景岳意在通过补肾使肾气健旺而脾气自然不虚,又肾为水火之宅,肾为胃之关,此处亦寓有补火生土之意,另外方中尚有二陈相制相引,且景岳又特意强调脾气微虚,自然无助湿生痰之虞。设若实属脾气虚甚生痰湿之症,金水六君煎亦非所宜。因此此处妙即妙在各药相制无弊且能使生化泉源不竭;二是指风寒之痰,又有血气虚弱,景岳明言不得单用消耗,故此用金水六君煎攻补兼施。5.6 喘促景岳全书卷十九杂征谟喘促:“六君子汤、金水六君煎之类,皆可治虚痰之喘也。 ”此处治喘主要把握两点,一是虚,二是痰。虚,肾虚也;痰,肾水上泛为痰也,此标实本虚之症,治宜标本兼顾,补肾化痰。故可与金水六君煎。5.7 头痛景岳全书卷二十六杂征谟头痛:“痰厥头痛如多痰兼虚而头痛者,宜金水六君煎。 ”景岳认为此是头痛兼痰者,具体则为水亏于下而虚火乘之发为头痛,治以金水六君煎下补肾水,上祛痰实。5.8 虚损景岳全书卷十六杂征谟虚损:“虚损咳嗽兼受风寒咳嗽者,宜金水六君煎。 ”景岳认为;“凡虚损之由或先伤气,气伤必及于精;或先伤精,精伤必及于气。但精气在人,无非谓之阴分。盖阴为天一之根,形质之祖,故凡损在形质者,总曰阴虚,此大目也。 ”此指出虚损之由根在真阴亏虚,故治疗必先培补真阴,因之本证又兼受风寒而咳嗽,故亦宣散表邪。金水六君煎,表里兼顾,宜于选用。5.9 嘈杂景岳全书卷二十一杂征谟嘈杂:“脾胃虚寒嘈杂者,必多吞酸,或兼恶心,此皆脾虚不能运化滞浊而然若脾肾阴分虚寒,水泛为饮作酸嘈杂者,宜理阴煎,或金水六君煎。 ”景岳指出,脾胃虚寒嘈杂者,是因脾虚不能运化滞浊使然,若此,自宜温中健脾助运,但此处景岳又指出“若脾肾阴分虚寒” ,这样的提法恐怕还是景岳创建,大意应为脾肾阴分亏虚,寒在阴分。寒在.阴分自要从阴分而解,笔者想到仲景当归四逆汤大概即是此意。此处景岳认为理阴煎、金水六君煎均可为治,考理阴煎即熟地、当归、干姜、甘草组成,相比金水六君煎温中散寒力量较强,似更相宜,然金水六君煎调畅中焦、助运化作用较强,结合此证是因脾虚不能运化滞浊,再来此处是阴分虚寒,补阴当属首要,故金水六君煎亦可选用。综合来看,两方各有特点,具体视病情需要均可参用。5.10 胀满景岳全书卷二十二杂征谟肿胀:“治胀当辨虚实若肾虚兼痰者,宜金水六君煎。 ”又“第凡病肿胀者,最多虚证,若在中年之后,及素多劳伤,或大便溏滑,或脉息弦虚,或声色憔悴,或因病后,或因攻击太过,而反致胀满等证,则皆虚损之易见者也。诸如此类,使非培补元气,速救根本,则轻者磐重,重者必危矣。 ”景岳认为胀满之病,多是虚证,这与中年以后、多劳伤、病后、药物攻击太过有关。若虚在肾而兼痰者,金水六君煎正属所宜。5.11 呕吐景岳全书卷二十杂征谟呕吐:“若虚在阴分水泛为痰而呕吐者,宜金水六君煎。 ”此论其病机,无非两个方面,一是肺肾阴虚,血气不足,痰湿内阻,一为肾气不足,水泛为痰,总属本虚标实。故宜金水六君煎。5.12 非风景岳全书卷十一杂征谟非风:“非风一证,即时人所谓中风证也。此证多见卒倒,卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致。而古今相传,咸以中风名之,其误甚矣竟以“非风”名之,庶乎使人易晓,而知其本非风证矣。 ”又“凡形证已定,而痰气不甚,则万勿治痰,但当调理气血,自可渐愈阴气不足,多痰兼燥而咳者,金水六君煎。 ”景岳所说“非风”即是中风证,景岳认为此证多是内伤积损使然,若阴气不足,多痰而咳,金水六君煎补肾阴,消虚痰,散风寒,自是正治。5.13 声喑景岳全书卷二十八杂征谟声喑:“风寒袭于皮毛,则热郁于内而闭塞喉窍,咳嗽甚而声喑者,宜参苏饮、二陈汤、小青龙汤、金水六君煎、三拗汤之类以散之。 ”又“痰气滞逆而为喑者其有虚痰或痰火之甚者,当于.痰饮门参酌治之。 ”景岳认为肾为声音之根,其引内径证曰:“经云:阳气已衰,故为喑也,内夺而厥,则为喑扉,此肾虚也,然则肾为声音之根,信非谬矣。 ”故治风寒外袭之喑证,景岳亦有用金水六君煎上散下补为治,但此处想亦必见有肾虚之候方为宜。另治痰气滞逆而为喑,景岳虽未指明用金水六君煎施治,但其后附“当于痰饮门参酌治之”既已间接道出,考痰饮门虚痰证治,景岳首列金水六君煎,故此处也应是指金水六君煎。5.14 厥逆景岳全书卷十一杂征谟厥逆:“痰厥之症固肾虚生痰者,自宜补肾,此痰之不必治也。但治其所以痰而痰自清矣。然犹有不可治痰者,恐愈攻愈虚,而痰必愈甚也。诸治痰法,见前非风门治痰条中。 ”观非风门治痰条中亦包含金水六君煎。此痰厥之症,有属肾虚生痰,下虚上逆,一时痰涎壅塞,气闭昏聩者,金水六君煎补肾治痰,标本两顾,自属相宜。5.15 小结景岳对金水六君煎应用相当广泛,涉及 14 个病种之多。从以上所列病症的证治分析来看,其中突出一个“痰”字和一个“虚”字,痰有标本,虚分脾肾,重在本虚,虚能生痰,虚而外受风寒。因此景岳治用金水六君煎,意在立足补肾中阴亏以固本,兼理脾肺以散寒滞,肾水充固不逆,中上寒滞宣通,然后以上诸症可解。6.后世医家对金水六君煎的运用 6.1 胎产心法胎产心法 ,产科著作。三卷。清阎纯玺撰。刊于 1730 年。分述胎前、临产、产后的多种病证。书中对产科各病的诊断和治疗。阐述了作者的心得。胎产心法 卷之下 气喘论:“凡产后,若因风寒外感,邪气入肺而喘急者,必气粗胸胀,或多咳嗽,自与气短似喘上下不接者不同,治当疏散中兼补为主,宜金水六君煎,或六君子汤。 ”此论产后证,产后精血虚,又兼风寒侵袭,下虚上竭,成喘急痰嗽之症,治当填补精血,兼散寒邪。金水六君煎补散兼施为宜。6.2 目经大成.目经大成为清代眼科名著之一,黄庭镜(1704?)著,于乾隆六年1741草成此书,目经大成 卷之二 似因非症 干涩昏花二:“此目开闭总不自然,而视亦昏渺。多因劳瞻过虑,耽酒恣欲,五火熬伤神水而致。犹夏夜燃蚊香久坐,及睡瞑目,一时涩痛不堪,得泪乃活,可见水少热炙之故。若不戒谨保养,必变枯瘁。不则色泽不润,细细赤脉缠绕,生眵与泪,终其世无宁日。治宜驻景丸、还少丹滋源培本,人参固本丸、金水六君煎略带抑邪。所谓本立则清气自和,邪去而源泉随化。医作火症,妄施攻散,会有紧缩欹侧之患。 ”此眼目干涩昏花之症,考其病因,多因劳瞻过虑,耽酒恣欲,水少热炙之故,治宜滋源培本,方如驻景丸、还少丹等,又可选金水六君煎,黄氏认为本方略带抑邪。6.3 虚损启微虚损启微是一部治疗虚劳的专著,由清代医家洪缉庵所著,刊于清乾隆辛巳年(公元 1761 年) ,共两卷。虚损启微卷上 咳嗽:“肾水不能制火,所以克金,阴精不能化气,所以病燥,故有咳嗽喘促,咽痛喉疮声哑只宜甘凉至静之剂,滋养金水,使肺肾相生,不受火制,则真阴渐复,而嗽可渐愈。火盛者,宜四阴煎加减。火微者,宜一阴煎、六味地黄汤、或左归饮。兼受风寒而嗽者,宜金水六君煎,或百合固金汤。贝母丸治嗽最佳。 ”此言咳嗽有因肾阴虚而火旺克金而得者,但宜纯补真阴。兼外受风寒者,又须金水六君煎补散兼施。6.4 伤寒指掌伤寒指掌 ,全书共四卷,为清吴坤安撰成于嘉庆元年(1796 年) 。吴氏所说的伤寒,实为广义伤寒,包括伤寒和温热二类病证。本书辨析伤寒,温热病证治,伤寒推崇王宇泰、喻嘉言、柯韵伯等;温热悉遵叶天士、薛生白学说。条理清楚,论述颇精。又晚清何廉臣曾将本书略予删改,改名感证宝筏刊行。吴氏重视对金水六君煎的运用,书中多处论及,考其所用,大体分为两端,下予分述。少阴伤寒.伤寒指掌卷二少阴新法载:“凡诊伤寒热病。微见恶寒。发热不已。咳嗽不渴。六脉沉细。身静蜷卧。舌苔微白兼红。或淡红而润。此肺肾虚寒而感外邪也。宜桂枝汤。加陈皮、杏仁、川羌、半夏、山药、茯苓之类。微汗之。如不应。急当以金水六君煎。加杏仁、生姜、胡桃、苏叶之类投之。无不取效。”又“如初起吐利。止后发热。脉沉细。手足冷。舌形紫绛无苔者。此少阴症也。勿以霍乱治之。舌润不渴。当以金水六君煎。加丁沉温以和之。 ”另伤寒指掌卷二救逆新法载:“有阴虚挟感之症。误用柴、葛、犀角升提之药发表。以致虚阳上冒。膈闷呕恶。烦躁不宁。六脉洪大。按之无力者。亦宜金水六君合参麦加代赭。和中以益少阴。则阴阳和。熟睡而解矣。 ”此三例均是阴虚挟感之证,然其中第三例明言阴虚挟感,第二例从“吐利” 、“脉沉细” 、 “舌绛无苔”亦易于辨为阴虚之质,而首例论述中并无明显阴虚表现,故首用桂枝加味发汗,以其不应,断属阴虚,急予金水六君煎加味。从中我们也可以看出吴氏在少阴外感的治疗中对阴分的重视。论治方面,首例为伤寒初起,恶寒发热,阴虚基础上突出外感,故以金水六君煎下顾护肾阴上宣散寒邪,加生姜、杏仁、苏叶加强发散之力。二例先有吐利,又手足冷,虑有太阴寒证,故加丁沉温以和之。三例阴虚挟感本应予金水六君煎,经柴葛发散误治致虚阳上冒,故在金水六君煎基础上合以参麦加代赭加强补摄。呕吐伤寒指掌卷二救逆新法载:“伤寒误表大汗不止。津液外泄。胃阴虚馁。以致呕恶不已。食入即吐者。宜金水六君煎。加麦冬、沙参。和中以复津液。自然呕止而纳谷矣。 ”又伤寒指掌卷三伤寒变症呕吐载:“胃阴虚馁 如大汗后。胃中津液大虚。呕吐不纳。口渴。舌苔白嫩者。宜金水六君煎。加麦冬、沙参。以和胃阴。 ”此明言是胃阴虚馁致呕吐不纳,而用金水六君煎加沙参、麦冬治之。肾为胃之关门,此补肾阴亦是助胃阴化源。6.5 王九峰医案王之政(公元 17351815 年),一名明泾,字献廷,号九峰,江苏丹徒人,乾隆、嘉庆年问名医。王氏平生诊务繁忙,无暇著述,所传之书,多由其门人集临证方案整理而成,医家互相抄阅,流传甚广。乾隆年间,王被召为御医,.故人称“王征君” 。其门人各私集治方为王九峰医案 。如王九峰医案咳嗽载:“咳势较松,齿痛眩晕已止。三阴内亏,亏不受补,拟金水六君加味。 ”此由他方施治,咳势已缓,量三阴亏损,又恐纯用滋补不受,故以金水六君煎补散并用,润燥兼施。另王九峰医案咳血载:“ 金为水母,气为水源。久咳不已,每咳喉中先痒。肝阳化风,木扣金鸣,本用金水六君,前因胃口未开,补土生金,拟东垣先生法,舒肺胃以展清阳,胃口已开,咳势未平。今拟金水六君加味,冀其咳缓则吉。 ”此处王九峰分析病因病机指出金为水源,久咳不已,肾水有亏,阴亏不制阳,故有肝阳化风,木扣金鸣。并说明此证本应用金水六君煎施治,但考虑胃滞纳呆,未敢骤用,故先以东垣法,胃口已开,乃与金水六君煎。此中也可以看出,王九峰当时已受到熟地当归滋腻碍胃之说的影响,在临证应用金水六君煎上有所掣肘。6.6客尘医话客尘医话由清代医家讦寿乔编写,医话著作,内附三卷,刊于 1804 年。分杂证述略、妇科述略和产后述略,阐述作者的学术见解和诊治经验。客尘医话卷一杂症述略:“咳嗽之症,大半由于火来克金,谓之贼邪,最难速愈。因风寒外袭,而内生实火,急宜泻之;若失于提解,久之传变生痰,误服阴药,反成痨瘵。如果系虚火,惟有壮水一法;但养阴之药,又皆阻气滞痰,是在治之者灵也。如生脉六君汤、金水六君煎之类,最为妥当。 ”此言金水六君煎养阴而不滞痰,于阴亏虚火生痰而咳嗽之症最为相宜。6.7王旭高临证医案王旭高(17981862) ,名泰林,江苏无锡县人,始为疡医,继精内科。本书是他的临证医案,由虞山方耕霞搜集整理编次,分为四卷二十六门。 书中医案复诊连续性记载较多,方便看出药效和病情转变。以金水六君煎治痰饮王旭高临证医案痰饮载:“某痰饮咳嗽,脾胃两亏。柯氏云:脾肾为生痰之源,肺胃为贮痰之器。近增气急,不得右卧,右卧则咳剧,肺亦伤矣。素患肛门漏疡,迩来粪后有血,脾肾亏矣。幸胃纳尚可,议从肺脾肾三经合治。然年近六旬,爱养为要,否则虑延损症。.熟地 半夏 陈皮 五昧子 川贝母 阿胶 炮姜炭 冬术 归身炭 款冬花此金水六君煎合黑地黄丸,加阿胶、款冬、川贝三味,补金水土三虚,上能化痰,下能止血。 ”又“吕 阴虚挟痰饮为病。痰饮内留,故咳嗽背寒,心胸着冷则痛。阴虚,故内热也。金水六君煎加减治之。 ”此两则均着眼于痰饮,用金水六君煎下补肾阴以治生痰之本,上燥脾湿以治生痰之源以金水六君煎治痰喘王旭高临证医案痰喘载:“叶 喘之标在肺,喘之本在肾。脉迟者,寒也。舌白者,痰也。以金水六君煎加味。 ”此肾虚而喘兼有痰也,用金水六君煎,补肾化痰,纳气平喘。以金水六君煎治吐血王旭高临证医案吐血载:“某始由寒饮咳嗽,继而化火动血。一二年来血证屡止屡发,而咳嗽不已,脉弦形瘦,饮邪未去,阴血已亏。安静则咳甚,劳动则气升。盖静则属阴,饮邪由阴生也;动则属阳,气升由火动也。阴虚痰饮,四字显然。拟金水六君同都气丸法,补肾之阴以纳气,化胃之痰以蠲饮。饮去则咳自减,气纳则火不升。 ”此王旭高已言明本症是因阴虚痰饮,阴虚火旺,火动气升,发为痰咳吐血之症。此以金水六君煎补肾化痰,使气平痰降,痰咳吐血之症可息。以金水六君煎治妇人病王旭高临证医案妇人载:“又经行过多,血气两衰,肝肾失固,丽翁所论包括尽矣。然治病之道,有相机从事之权。夫舌自多痰,胃有浊也。咽干色红,阴虚而火浮也。脉细迟缓,中气不足也。考古人肾虚有痰浊者,金水六君煎,气虚而上有浮火者,生脉四君子。合而参之,似觉不可擅易,还祈晒政。”此因妇人经行过多,肝肾阴亏,成肾虚痰浊之症,故用金水六君煎补肾化痰为治。6.8类证治裁类证治裁为清代医家林佩琴编著,初刊于咸丰元年(1851) ,本书具有博采众长、取材审慎、编排分项明晰、方治便于 检用等特点,在临床参考书中颇有影响。.金水六君煎治虚劳干咳类证治裁 卷之二 咳嗽论治:“ 劳嗽虚劳干咳,琼玉膏,或金水六君煎。 ”此治虚劳干咳,金水六君煎 补虚基础上又能散肺邪,故属所宜。金水六君煎治产后喘急类证治裁 卷之八 产后论治:“ 若风寒外邪入肺,而喘急者,必气粗嗽痰,与吸促气短不侔,以金水六君煎主之。 ”此论产 后证,产后多虚,又兼风寒侵袭,成喘急痰嗽之症,治当金水六君煎补散兼施。6.9 幼科切要幼科切要为清代医家王锡鑫(18081889)所著,为儿科专著。王氏自幼善学,尤好医学,后弃儒习医,潜心岐黄之术,医术精湛,存济世之心,广有医名。幼科切要 咳嗽 门:“ 水泛为痰,五心发热,食减神昏,痰如水泡者,服八仙长寿饮。日间咳少,夜间甚者,服金水六君汤。 ”又云:“ 金水六君煎, 治夜咳不愈。 ”此言小儿咳嗽有因 肾阴亏虚水泛为痰,且夜咳 为重者,宜用金水六君煎。6.10冷庐医话冷庐医话 ,晚清浙江桐乡陆以湉(定圃) 著。书凡五卷,自称系“摭拾闻见,随笔 载述。 ” 后三卷是收集历代名医治案,凡述一证,必推究其虚实原委,参以己见,言多精审,分析颇有识见。 冷庐医话卷二 今人 :“又瘦吟自载医案云:尝治一徽商积虚痰喘,用金水六君加熟附、细辛、五味,煮米仁浆丸,外用水澄生半夏、生姜二粉为衣,终剂而十余年之病如失。后治数人,并效如神。 ”此单言明是痰喘虚证,以金水六君煎加熟附、细辛、五味温阳纳气,取得“终剂而十余年之病如失”的.佳效。6.11遯园医案遯园医案为萧琢如先生医著,萧琢如,名伯章,清末民国时期湖南湘乡人。全书分上下两卷,辑录先生 30 年之经治疑难验案 150 余例。于 1923 年刊行。遯园医案卷上: “邑人周某,年近六十,以讼事寓居长沙,患咳嗽一月有奇,昼夜不能安枕,杂治不效。肩舆就诊,喘急涌痰,无片刻停,舌苔白而黯,脉之浮缓,余先后计授三方,亦不应。沉吟久之,意其阴虚而兼冲逆,姑以张景岳金水六君煎与之,已而一剂知,二剂愈。乃知其方亦有可采者,非尽如陈修园氏所论云。 ”此治喘咳痰壅之症,病势较急,杂治不效,意其阴虚冲逆选用金水六君煎,不料一剂知,二剂已。观景岳全书中金水六君煎主治条有“咳嗽呕恶,多痰喘急等症。 ”与此案颇合。6.12 后世医家柴胡桂枝汤运用发微小结书名 作者 年代 运用胎产心法 阎纯玺 清 1730 治产后风寒感目经大成 黄庭镜 清 1741 治眼目干涩昏花虚损启微 洪缉庵 清 1761 治咳嗽伤寒指掌 吴坤安 清 1796 治少阴伤寒、呕吐王九峰医案 王九峰 1735-1815 治咳嗽客尘医话 讦寿乔 1804 治咳嗽王旭高临证医案王旭高 1798-1862 治痰饮、痰喘、 吐血、妇人病类证治裁 林佩琴 1851 治虚劳干咳、产后 幼科切要 王锡鑫 1808-1889 治小儿夜咳冷庐医话 陆以湉 1858 治积虚痰喘遯园医案 萧伯章 1923 治喘急痰涌总结来看,后世医家在金水六君煎的应用范围上较景岳有所缩小,当然也.有新的发挥,如用治眼目干涩昏花、用治少阴伤寒证等。另外也可看出一些医家已经受到熟地滋腻碍胃之说的影响,在临证应用金水六君煎上有所掣肘。第二章 现代文献综述在 CNKI 上以“金水六君煎”为关键词对 19802015 期间发表于期刊上的相关研究文献进行搜索,共检索出文献 1198 篇,以此为对象分临床研究、实验研究分别综述之。1 金水六君煎的当代临床研究综述说明:鉴于目前中医临床研究病名中西医交叉混用的现状,本研究从反映实际、顾及整体的角度出发在病名分类方面采取以西医疾病系统为主,同时根据分类习惯将中西医病名混合附于西医疾病系统之下。1 .1 呼吸系统病症1.1.1 咳嗽1.1.1.1 夜咳刘氏1观察金水六君煎加减治疗夜咳。对 50 例夜咳患者采用金水六君煎加减治疗,治疗 1 周为 1 疗程,2 疗程后观察疗效。结果:治愈 41 例,好转8 例,无效 1 例,总有效率为 98.0%。王氏2用本方加乌梅、紫菀、百部、蝉蜕治疗夜间咳嗽两例,其中一例服药一剂咳大减,2 剂咳安;另一例 2 剂咳平,续服 3 剂痊愈。1.1.1.2 膀胱咳曹氏3报道一患者咳痰喘 30 年,进来咳而遗溺,痰咸难咳出,口干、纳呆、眠差、大便干,经西药抗生素等、中药清热解毒、化痰平喘之剂治疗效果欠佳,后予以金水六君煎加射干、贝母、五味子、葶苈、杏仁煎服,结果服四剂已不再遗溺,续服 5 剂余症亦痊愈。 3张迎泉.曹志群教授治疗膀胱咳经验J 中医研究,2011,24(3):60-61连氏4以金水六君煎加玄参、麦冬、芍药治疗膀胱咳一例,结果服药 3 剂后,小便即不随咳而出。何氏5治疗一膀胱咳患者,咳嗽时小便随咳而出,痰多色白、胸口闷、夜尿频,经服用金水六君煎加温肾阳,3 剂后即咳嗽大减,无尿随咳出现象。 4连玮玮.膀胱咳治验一则J 浙江中医药大学学报 ,2007,31(6):748 5何新军,刘润民膀胱咳治案三则J 实用中医杂志,.2003,19(9):4901 .1.1.3 妊娠咳嗽彭氏30 在论肺与妇科证治中指出,金水六君煎对妊娠久咳不愈者,及产后咳嗽着疗效甚佳。妇女妊娠及产后都存在气血两虚的基础,肺受邪而咳,对此特殊时期的咳嗽,治肺的同时必须要顾及其少气少血的基础病理特点,故彭氏在其临床治疗中总结出此类的咳嗽用金水六君煎治疗则效果显著,取其攻邪的同时有补血补肾之功,不至于在攻邪的时候加重妇女气血的损伤。彭振声.肺与妇科证治J.中国中医基础医学杂志,2001,7(6):63-64.1.1.1.4 咳血龚氏治疗咳血一例,患者消瘦、口干、大便干,近 3 年来咳逆阵作即面颊烘热,泛泛欲吐,剧则唾痰加血,心烦少寐,胸闷心悸头晕,且咳血愈来愈剧,后诊断为支气管扩张,经服止血等西药治疗,始则有效,继则乏效。来诊予以金水六君煎加乌梅煎服,结果只服 3 付,咳血立止,痰减食增,能上班工作。此后每有发作即照方服 3 付,咳血即止。龚士澄,杏林小品M,人民卫生出版社,1994 年 08 月第 1 版,第 149 页1.1.1.5 其它咳嗽颜氏治疗咳嗽一例,患者自诉 1 年前曾行交界性卵巢手术并化疗,白细胞偏低,5 个月来咽喉不利,咳嗽咳痰,痰色白,质薄,便平,苔薄腻,舌红,脉沉滑。证属肺肾阴虚,痰湿内生,治用金水六君煎加味以补肺益肾,利湿化痰。服用 7 剂,咳嗽止。陈姼姼,郭喆千,吕振羽.颜新教授运用金水六君煎举隅,广州中医药大学学报,2011,28(5):539-540张氏治疗咳嗽一例,咳嗽气短,呕恶多痰,难以平卧,胸膈满闷,饮食减退,舌微红,苔白腻、脉细滑、痰咸。前医已进平陈汤、三子养亲汤、六君子汤等剂而无效。便诊为肾虚水泛,痰浊内阻,方用金水六君煎加味。服 3 剂后咳减气平,已能安卧,痰饮胸闷大减,饮食已馨,原方增减续进 9 剂,诸症尽痊,随访半年未再复发。张芙蓉.金水六君煎应用刍议J 光明中医, 2007,27(5):11-12裘氏治疗咳嗽一例,患者去岁入秋因感冒引起咳嗽,经外院西药反复治疗,咳嗽未瘥,迄今已有一年余。刻下咳嗽阵作,咯痰颇多,痰色白,质黏稠,咯之欠畅,并伴胸闷、气促、心悸,夜间平卧则咳嗽加剧。服金水六君煎 7 剂,咳.嗽、气急、胸部满闷均有明显改善,夜间已能平卧,心悸较平,夜半喉中有痰鸣声,咯之欠利,时有泛恶,口渴喜饮,继服上药加淡干姜、小川连、西潞党,剂,上述诸症均瘥。 裘沛然医案百例 )1.1.2 哮喘沈氏治疗哮证一例,反复咳嗽喘息- 配套讲稿:
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