特种作业操作人员健康查体表
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附件 2 特种作业操作人员健康查体表姓名 性别 身份证号申报特种作业专业工作单位 联系电话:身高(cm)体重(kg)精神状态 一寸近期免冠彩照听力 左耳 右耳视力 左眼 右眼辩色力 左眼 右眼医师检查意见:(签字)年 月 日血压 脉搏神经及精神疾病 脑电图(可或缺)肺呼吸道疾病心血管疾病 心电图(可或缺)腹腔器官疾病医师检查意见:(签字)年 月 日四肢骨骼及关节脊柱医师检查意见:(签字)年 月 日既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。 (确定项画“” )家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。 (确定项画“” )本人确认有无及签名:年 月 日检查结果有无:器质性心脏病 癫痫病 美尼尔氏症 眩晕症 癔病 震颤麻痹症 精神病 痴呆症 其他疾病和生理缺陷。 (确定项画“” )结果意见:主管医师意见:查体医院门诊部(公章)年 月 日培训机构意见要求:体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。体检项目标准:听力(一侧听力在 5米以上) 、视力(裸眼视力 4.3以上) ;辩色力(无红绿色盲) ;血压(无二级及以上) ;肢体残疾(上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直) ;无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。体检表上有各栏医生签字和本人签字。主管人签名:(培训机构公章) 年 月 日- 配套讲稿:
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- 关 键 词:
- 特种 作业 操作 人员 健康 体表
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