糖尿病的心血管保护PPT演示课件
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.,糖尿病的心血管保护,本文档由医学百事通高端医生网制作在线咨询医生网:http:/www.12320bst.com,1.糖尿病生于糖代谢障碍,死于心血管疾病,(1)糖尿病死于大血管并发症占60-80% 心血管病冠心病、MI 脑血管病卒中 外周血管病间歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病变几乎100% 慢性肾病(CKD)占34.7%发展到综末期肾病15%左右 视网膜病变占20-40%微血管瘤、渗出、出血、黄斑 水肿 脑神经病变占61.8%弥漫性多发性神经病变:肌无力、 感觉障碍;植物神经病变体位性低血压、尿储留、ED 肢端坏死,2.糖尿病心血管病危险因素,(1)致大血管病变动脉粥样硬化 高血压:DM合并高血压占40-80% 加速冠脉粥样硬化进展,发病年龄提前 血脂异常:DM者多为混合性高脂血症 除LDL-C外,半数伴TG ,HDL,LP(a) DM者多伴hsCRP ,加速粥样硬化 DM者多伴CKD,CKD为粥样硬化独立危险因素(2)致小血管病变动脉硬化 高血糖造成内皮损伤,致小动脉(阻力血管)硬化 高TG致阻力血管损伤 高血压加重阻力性血管损伤,3.糖尿病降压治疗,(1)UKPDS试验表明:糖尿病高血压者降压获益高于血糖控制, 血压控制在140/85比控制在155/90,CV事件降低更多, 10年后获益(1998-2008) DM相关死亡风险降低32%(p=0.019) DM相关终点风险降低24%(p=0.0046) DM卒中风险降低44%(p=0.013) DM心梗风险降低21%,所有大血管事件(MI、SCD、卒中) 联合风险降低34%(p=0.019) DM心衰风险降低56%(p=0.0043) DM异常Q波风险降低48%(p=0.007),(2)DM高血压降压目标 高血压者无论低危或高危患者,降压目标1克/24hr)要求降压目标为 125/75mmHg,但强化降压,还需循证支持,(3)DM高血压强化降压治疗是否进一步获益? ACCORD试验 常规降压目标 SBP140 强化降压目标 SBP120 8年后二组在MI、CV事件率上无差别,未见强化组获益, 强化组的低血压反应,心律失常事件反而上升 UKPDS、ADVANCE试验表明强化降压,未再进一步降低 微血管事件率 因此DM者降压目标仍为130/80为宜;老年糖尿病者为 140/90,(4)DM降压的优化方案 DM处于正常血压高限130-139/80-89mmHg就采用降压治 疗是否获益,尚无循证依据,但伴蛋白尿者应作降压治疗 DM者5类降压药物都可应用,只有控制血压,DM者才能 获益 OSCAR试验(2011 ACC会议资料) 2型DM者ARB倍增剂量(奥美沙坦40mg/d)与ARB推荐 剂量(20mg/d)+CCB(氨氯地平5mg/d)联合治疗对比,主 要复合终点事件分别为7次/173例、14次/179例 联合治疗SBP比大剂量组多降2.4mmHg(p=0.03),DBP 多降1.7mmHg(p=0.02) 提示ARB大剂量获益来自降压外 NICE指南(2011英国) 高血压伴微蛋白尿(不伴DM) 比较CCB+ARB vs ARB倍增剂量,联合治疗组降压和降低 蛋白尿均优于ARB加量,(5)DM降压药物选择 ARB/ACEI为首选药物,与CCB为最佳组合 ARB倍增剂量降压,是否优于ARB+CCB组合, 还需循证支持 强化降压,SBP120mmHg,不见得获益 可见强化降压,也许物极必反,4.强化降糖治疗远期是否能降低心血管事件?,(1)UKPDS试验(1998-2008) 强化降糖IFG6.0mmol/L,HbAIc维持7.0%与常规 降糖HbAIc维持7.9%比较 10年后强化组未能明显降低MI、卒中等大血管事件, 也未降低总体死亡率 (2)ACCORD试验平均随访3.5年 .强化降糖HbAIc降为2.3mmol/L)、HDL-C40mg/dl(1.0mmol/L),就应加 用非诺贝特 因此糖尿病者,尤其合并CVD,就应使降脂全面达标, LDL-C35-40%;TG 35%;HDL-C18% JUPITR试验(2008) CAD的一级预防(瑞舒伐他汀) 达标要求:LDL-C70mg/dl,hs-CRP30mg/gm(2)eGFR每下降10ml/min/1.73m2,CVD年风险增长5%或 Scr每增加0.1mg/dl,CVD年风险上升4%(3)糖尿病合并肾病加速动脉粥样硬化 2型DM高胰岛素水平,强化粥样硬化生长因子 高血糖内皮损伤,加速脂质沉积 内皮损伤,hs-CRP升高 肾病加重血脂异常,除TC,LDL-C升高外,肾病多伴 TG和HDL-C,LP(a) 可见DM肾病加速CVD发展,7.加强DM肾病防护,(1)控制血糖: HbAIc每降1%,微血管联合终点降低37% (微血管联合终点指视网膜病变、肾病、神经病变、肢 端坏死)(2)早期微白尿者(30-300mg/24h),即使血压不高,也应 采用ACEI或ARB治疗(3)非诺贝特降低TG能降低糖尿病肾病蛋白尿(p=0.01),并 降低糖尿病肾病发生和进展风险(p=0.06)(ACCORD试验),(4)ACEI+ARB联合,肾保护是否优于单用 ONTARGET试验表明: 入选为55岁以上处于发生CVD事件高危者,其中DM 占38% Ramipril 10mg/d+Telmisartan 80mg/d全量联合与 单用Ramipril对比,随访4年半 降压和蛋白尿降低优于Ramipril单用,但主要CV事件 没有降低(0.99 CI0.92-1.07) 血透率、肌酐倍增,血K+上升率都比Ramipril单用增 多,差别有统计意义 可见二者联用疗效不见得增加,而不良反应上升,(5)肾素抑制剂阿利吉伦(Aliskiren)已批准用于高血压 治疗(600mg/d),它能降低DM肾病尿蛋白,但在DM 肾病中治疗地位还有循证支持,小结,(1)糖尿病CVD发病提前,最终多死于CVD,CVD的防治至关 重要(2)大血管并发症有动脉粥样硬化引起 防治关键: 血压达标(2.3mmol/L(200mg/dl),改变生活方式或单用 他汀无效时,可加用非诺贝特,(4)强化降压、强化降糖的获益也许被其不良反 应所抵消,其治疗需兼顾风险与获益(5)降压和肾保护选ACEI或ARB,优化组合取ARB/ACEI+CCB, ACEI+ARB联合是否能降低肾脏终点事件尚不肯定,但不良 反应发生率上升,- 配套讲稿:
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