传染性单核细胞增多症.ppt

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传染性单核细胞增多症,湘潭市中心医院感染科 方志雄,对人致病的疱疹病毒,水痘带状疱疹病毒 VZV,巨细胞病毒 CMV,Epstein-Barr virus EBV,人疱疹病毒 HHV-6，-7，-8,单纯疱疹病毒 HSV-1，HSV-2,疱疹病毒,EB病毒感染相关性疾病,*传染性单核细胞增多症（IM） 慢性活动性EB病毒感染(CAEBV) X-连锁淋巴细胞增生综合征( EBV-HLH） 病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征(XLP) 鼻咽癌 Burkitt，s淋巴瘤 何杰金淋巴瘤,大 纲,1、概述 2、病原学 3、流行病学 4、发病机制 5、临床表现* 6、实验室检查* 7、并发症 8、诊断与鉴别诊断* 9、预防和治疗* 10、预后,传染性单核细胞增多症,1 概 述,EB病毒感染（ Epstein-Barr virus, EB virus infection）为EB病毒所致常见传染性疾病。 儿童期多发，临床经过多样隐性感染、上呼吸道炎症、传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM，简称传单）。 除免疫缺陷患者有严重并发症外，大多恢复较好。,概述,1964年Epstein和Barr首次在Burkitt (BL)淋巴瘤组织中发现, 故命名为EB 病毒( Epstein-Barr virus, EBV ),1968年，Henle等发现EBV是传染性单核细胞增多症致病因子,1970年认定与鼻咽癌发病有关 1980年认定与非何杰金淋巴瘤的发病有关,2、病 原 学,EB病毒分子生物学特征 EB病毒属于一种双链DNA病毒，两种形式：线状DNA（可整合于宿主DNA）与环状DNA（游离体） 形态：呈球形，直径：150180nm，最外层为脂蛋白包膜，包膜内是对称的20面体核衣壳，由162个管状粒组成，核衣壳内有直径为45nm的致密体，内含病毒基因组 基因结构：由DNA顺序长区段（UL）构成（可分为5段），其中掺杂一短区段（US）的重复，两端有末端重复序列（TR）,2、病 原 学,外有包膜，内有核衣壳，基因组为双股DNA；EBV有多种特异性抗原。,2、病 原 学,2、病 原 学,EB病毒抗原 基因组为172000bp，编码五种病毒蛋白： 1、壳抗原（Viral capsid antigen, VCA) 2、早期抗原（Early antigen, EA) 3、病毒相关核抗原（ EBV associated nuclear antigen, EBNA) 4、补体结合抗原（即可溶抗原S） 5、膜抗原（Membrane antigen, MA),2、病 原 学,EBV感染世界各地均有发生 传染源：隐性感染者和患者 传播途径：通过口咽分泌物经密切接触传染 经输血传染,IM俗称“接吻病” (Kissing Disease) 飞沫经呼吸道传染可能性小。 易感染人群：普遍易感，90%的成人在儿童时期曾有无症状感染 根据血清学调查，我国35岁儿童的EBV-CA-IgG 抗体阳性率达90%以上,EB病毒感染,A,B,隐性感染,溶细胞性感染 环状 线状DNA 细胞裂解释放子代病毒颗粒,转化B淋巴细胞 （无限期生长淋巴母细胞）,缺陷性感染 （不完整的病毒基因组）,EB病毒感染形式,4 、发病机制,骨髓和各淋巴器官内无限增殖,感染淋巴细胞 进入血液循环 （病毒血症）,口咽部上皮细胞内,咽部淋巴组织内繁殖复制,4 、发病机制,成熟B淋巴细胞 某些T细胞,EBV,EBV可长期潜伏，或呈持续低水平复制状态。 病毒刺激产生IgA、IgM、IgG。 多克隆B细胞活化，产生自身抗体（嗜异性抗体、RF）等，可导致血液系统变化。,病理变化,基本病理特征：淋巴组织的良性增生，并不化脓。 肝、脾、心、肾脏、肾上腺、肺、中枢神经均可受累，表现为异常的淋巴细胞浸润。 EB病毒不易致细胞溶解，但可产生细胞变形，并引起形态及功能改变。,5 临床表现,潜伏期一般为30-50d，在年幼儿童可较短（10d） 1、无症状或不典型感染：多见于年幼儿童，可有轻微表现：上感、扁桃体炎、持续发热或不伴淋巴结肿大。 2、免疫缺陷儿童EBV感染：常发生致死性单核细胞增多症、继发性低或无免疫球蛋白血症、恶性多克隆源性淋巴瘤、再障等，病死率高达60%。,5 临床表现,3、急性传染性单核细胞增多症(IM) 23天前驱史：头痛、不适、乏力、厌食等。然后出现典型征象。 症状轻重不一，少年期比幼年期重，年龄越小症状越不典型。 典型症状可在发病1周后方完全出现，无并发症，病程一般为24周，偶可延至数月。,5 临床表现,Characteristic： Fever Tonsillopharyngitis Cervical lymphadenopathy Hepatomegaly Splenomegaly Rash Puffy eyelid,5 、临床表现（Clinical Manifestitation）,发热：T38-40不等，弛张热，持续7-10天，个别长达1-2个月，中毒症状较细菌性感染轻。 咽峡炎：半数以上有白色膜状渗出，约5%伴链球菌感染。牙龈可肿胀及溃疡，口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹。 淋巴结肿大：起病不久全身浅表淋巴结迅速肿大，以颈部最为明显。数天、数周内逐渐缩小，慢者达数月。,5 临床表现,脾大：5070%。起病3周内出现，脾破裂罕见，但却是严重的并发症。 肝大及肝功能异常：40%以上有暂时性肝酶升高，3050%肝大，少数有黄疸。肝功能在2周2月内恢复，一般不引起慢性肝病。少数患儿发生重症肝炎样表现。 其他表现：多形性皮疹（10%）、眼睑水肿。,5 临床表现,5 临床表现,口腔黏膜上可出现丘疹及斑疹或溃疡,化脓性咽峡炎,眼睑浮肿,无定型，常见的皮疹呈泛发性，可为猩红热样、麻疹样、水疱样或荨麻疹样斑丘疹,1、外周血分类： 病后14周淋巴细胞增多50% 异型淋巴细胞增多10%或绝对计数110*9/L 白细胞计数一般为102010*9/L，可高达6010*9/L,具诊断意义,6 实验室检查,2019/11/23,29,2019/11/23,30,2、血清学检查：,1）.嗜异性抗体凝集试验（Pall-Bunell test，P-B试验） 属非特异性血清学试验。 在发病后7天内出现，2-5周达高峰，可持续6-12月，偶有12月后以低水平存在。 阳性提示原发急性感染，EBV再激活感染几乎阴性。 阳性率：青少年和成人：71-90%。 2-5岁儿童：50% 假阴性：发病第1周内有25%，10%成人始终阴性。 假阳性：2-3% 自身免疫性疾病，HIV感染，病毒性肝炎、风疹、结核病患者。 国内少用（原因？）,1）特异性抗体检查及意义 VCA - IgM抗体：感染早期出现, 可持续数周到3个月 VCA IgG：病程进入恢复期后滴度下降, 以低水平维持终身 VCA IgA：急性期出现, 阳性率低于IgM EA抗体：EA是病毒增殖的标志, 在原发感染恢复期和潜伏感染 再活化期出现, 其出现略迟于VCA - IgM, 持续数月至1年 EBNA - 1 IgG：病毒基因组处于潜伏状态, 此时细胞只合 成EBV 核抗原 EBV感染四种组合抗体检查：VCA - IgM、VCA - IgG、EA -IgG、 EBNA - 1 - IgG,2）EB病毒DNA检测 外周血EBV-DNA是一种敏感性和特异性均高的方法，在抗体反应尚不明确时，可达到早期诊断的目的。 但是病程14天，多数EBV-IM患者血清中已检测不到病毒核酸，病程22天后，EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸。 3）病毒分离或培养,EBV病毒载量检测：EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染 方法：Real-time PCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。 意义：活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。,IM：患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸 CAEBV：PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/g DNA，而部分CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆/血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。 EBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆/血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果,7 并发症 complication,肝脏：肝衰竭； 神经系统：脑炎、脑膜炎、格林-巴利综合征、横贯性脊髓炎等，大多可恢复，（本病死亡的首要原因） 血液系统：自身免疫性溶血、嗜血细胞综合征，血小板减少症和自限性粒细胞减少症等；,脾破裂：0.1-0.5%，死亡率30%，多发生于病程第23周； 心脏：不常见，有心电图异常、心肌炎和心包炎； 其他：间质性肺炎、眼部异常、肾脏病变、腮腺炎、中耳炎、睾丸炎等。,7 并发症,8、诊断和鉴别诊断,诊断标准： 西方发达国家应用较多的是1975年Hoaglands标准： (1)临床三联征：发热、咽峡炎、淋巴结病 (2)外周血淋巴细胞比例50%和异型淋巴细胞比例10% (3)血清嗜异凝集抗体阳性。 此标准的适应人群是1030岁的IM病例,儿童IM的诊断标准： (1)下列临床症状中的3项以上： a发热 ，b咽峡炎、扁桃体炎，c颈淋巴结大，d肝脏肿大（4岁以下：2cm以上；4岁以上可触及），e脾脏肿大 (2)血象检查：白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于5.010*9/L 异性淋巴细胞达10%以上或总数高于110*9/L （3）血清抗体检查：以下1项为阳性 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性 抗EBV-CA-IgM阴性，但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体 嗜异凝集抗体阳性（3-4周达高峰，学龄前儿童常阴性） 同时满足以上2条者可以诊断为EBV-IM,8、诊 断 和鉴别诊断,40,鉴别诊断 1）链球菌性扁桃体炎 2）类传染性单核细胞增多症（infectious monocleosis-like illness）：HCMV、HHV-6（人类疱疹病毒）、弓形虫、腺病毒、风疹病毒、甲型和乙型肝炎病毒等。,8、诊 断 和鉴别诊断,3）早期出现严重并发症，特别是发生在典型传单表现出现之前，易因突出的器官或系统损害而误诊为其他疾病。应动态监测血象及EBV抗体。 4）本病继发其他疾病如川崎病、嗜血细胞综合征、类风湿关节炎等。,8、诊 断 和鉴别诊断,9、治疗treatment,治疗原则 ：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主 措施： （1）休息： （2）抗病毒药物： 阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦： 干扰素 （3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素， 但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情,（4）肾上腺糖皮质激素的应用：短疗程应用H可明显减轻症状 指征： 重型患者发生咽喉严重病变或水肿者 神经系统并发症及心肌炎 溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症 （5）防治脾破裂： 避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作 限制或避免运动，由于IM 脾脏的病理改变恢复很慢,因此,IM患儿尤其青少年应在症状改善后23个月甚至6个月才能剧烈运动 进行腹部体格检查时动作要轻柔 注意处理便秘 IM 患儿应尽量少用阿斯匹林降温,因其可能诱发脾破裂及血小板减少,10 预后,IM是一良性自限性疾病，绝大多数预后良好。 少数出现并发症者预后不佳；极少数在EBV原发感染后出现致命的并发症，称为暴发性IM或致死性IM，死因常为HLH、暴发性肝炎引起的严重出血倾向及肝衰竭。,预防：发病6个月后才能献血。 疫苗（开发中） 预防性疫苗：阻断其原发感染来预防其相关性疾病 以EBV的MA（gp350/220）为免疫原 治疗性疫苗：清除体内EB感染的细胞 以EBV的潜伏膜蛋白LMP1和LMP2为免疫原进行多肽、重组活疫苗，DNA疫苗及免疫细胞疫苗,小 结,EBV感染在人群中很普遍 EBV原发感染可引起IM，通常无需抗病毒治疗 EBV可引起CAEBV, 病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征， X- 连锁淋巴细胞增生综合征，大多预后不良,2019/11/23,47,2019/11/23,48,思考题,1、IM 有何主要临床表现？ 、,2 、简述 IM 的诊断标准,3、EBV相关性疾病主要有_、_、_、_。,