胸心外科ppt课件
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胸外科学,1,胸外应用解剖简介: 1. 胸部承上启下, 内有心肺等重要脏器, 类似一截顶的圆锥形. 2. 左右两侧十二对肋, 前后分别与胸骨及相应胸椎(12节)相连, 构成胸廓的骨性支架, 外被肌肉和皮肤, 以更好的保护内部脏器(特两侧的肺). 肋骨之间有肋间肌相连(起止不同,肋间外肌完成吸气, 肋间内肌完成呼气), 每一肋骨的下缘内侧有一肋沟, 有血管、神经通过.,2,3、胸膜:在胸廓的内表面和肺脏的外表面的一半透明浆膜,二者相互延续,构成封闭的腔隙-胸膜腔.具有生理负压.潜在的.密闭的特点.有少量润滑液,减少摩擦. 4. 心脏.大血管.食管. 气管、大支气管及淋巴管等组织构成纵隔,将胸腔分为左右两个胸腔.由于心脏纵轴偏左,右侧容积大于左侧. 5. 膈肌构成基底,有裂孔存在, 使相应脏器(特食管)通过.其收缩,舒张完成呼吸运动.受膈神经支配.,3,依据:是否伤及胸膜腔,造成胸膜腔与外界相通,而分为闭合性和开放性两类.,分类 :,胸部外伤 概论,4,临床表现: 1.以胸痛为主,有压痛. 2.呼吸困难,浅快.由于疼痛/支气管堵塞/肺水肿,淤血,出血/软化胸壁,反常呼吸运动等因素影响了通气换气而出现症状.,5,3. 痰中带血或血痰,考虑有肺或支气管的 损伤. 4、肺爆震伤,多咯出泡摸样血痰. 5、休克表现,可因大量出血/缺氧/严重创伤等因素引起.,6,体检可见: 胸壁挫裂伤,胸廓畸形,反常呼吸运动,压痛,骨摩擦音,纵隔移位.叩诊呈鼓音/浊音.听诊呼吸音减低或消失.,7,诊断: 根据病史,结合临床表现,可作出初步诊断.或行诊断性穿刺并及时处理危重病情. 治疗: 依据病情,先重后轻.止痛/固定/清创/排气排血减压/防感染/抗休克/保证呼吸道通畅/,8,剖胸探查指征: 1.胸膜腔内进行性出血 2.经胸膜腔引流后,持续大量漏气 3.心脏损伤 4.胸腹联合伤 5.胸内异物存留,9,肋骨骨折 1. 损伤原因 a直接暴力 b. 间接暴力 c. 病理性骨折,10,病理: 1-3肋由于得到肌肉和肩胛骨的保护,不易骨折,若有骨折发生,说明受到的外力较大,对于内脏的损伤也较为严重。11,12肋是游离肋,对外力的作用有一定的缓冲,亦不易骨折。4-10肋自身较长且前后固定易发生骨折。,11,病理生理: 单根单处肋骨骨折,主要是骨折部位的疼痛.多根多处肋骨骨折,因为形成软化胸壁(连枷胸),而出现反常呼吸运动.若合并有气胸或血胸,表现为气短及休克.,12,13,3.临床表现: 有外伤史,胸痛,活动深呼吸咳嗽时加重.并有不同程度的呼吸困难.体检时,受伤部位会有肿胀,按之有压痛,可有骨摩擦感及骨摩擦音. 即可判断肋骨骨折存在.这可与单纯软组织损伤鉴别. 多根多处肋骨骨折时, 软化胸壁(连枷胸) 及有反常呼吸运动.伴有皮下气肿气胸血胸并发症时,有相应的体征.,14,.辅助检查 主要通过x-ray透视照片CT扫描明确诊断,并判断有无血气胸存在.但肋软骨骨折x-ray不能显示.,15,4.治疗: A)闭合性单处肋骨骨折,骨折移位较少,多自行愈合.治疗重点是止痛固定防止并发症. 胶布固定法:用一寸宽胶布,超越伤侧前后正中线,自下而上,叠瓦状(重叠1/3),呼气末屏气粘贴.,16,B) 多根多处肋骨骨折,采用加压包扎.消除反常呼吸运动, 协助咯痰,清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅,必要时行 气管镜吸痰或气管切开,确保吸氧/吸痰/及辅助呼吸.,17,软化胸壁(连枷胸)的局部处理: 加压包扎 b.牵引固定 c.内固定. C)开放性肋骨骨折的处理, 着重清创/固定/预防感染.,18,19,气胸 概念:胸膜腔内积气,称为气胸。 其发生率仅次于肋骨骨折,,20,气体的来源: 肺组织/支气管破裂,胸壁开放伤口,气体进入胸膜腔,肺组织萎陷。 分类: 闭合性. 开放性. 张力性,21,-.闭合性气胸 多为肋骨骨折的并发症,小的裂口待肺组织萎陷不再漏气.对胸膜腔负压影响小.小量气胸, 肺组织萎陷不足1/3,影响呼吸和循环功能小,多无明显症状., 表现出胸闷,胸痛,气短.查体呈气胸体征.x-ray显示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,部分有积液.,22,治疗 : 小量气胸可观察治疗,约在1-2周内吸收.大量气胸,行胸膜腔穿刺抽气,或放置胸腔闭式引流管排气,促使肺组织膨胀,并防治感染.,23,=.开放性气胸 多为枪弹伤/刀刺伤至胸壁伤口,使胸膜腔与外界相通,空气随呼吸出入胸膜腔,压迫肺组织萎陷.,24,病理生理: 1)两侧胸膜腔压力不等,纵隔向健侧移位,影响其扩张. 2)纵隔摆动.并影响血液回流,引起循环功能失调. 3).摆动气,气管内的气体反复交换,造成缺氧/二氧化碳储留,25,临床表现: 气短.呼吸困难,紫绀,休克. 伤口开放的,随呼吸听到空气出入胸膜腔的呼呼声. 查体呈气胸体征. x-ray检查示肺组织萎陷和胸膜腔内积气,纵隔移位.,26,治疗: 1)封堵开放伤口,转为闭合性.消除纵隔 摆动. 2)抽气/排气减压 ,促使肺膨胀. 3)抗感染,抗休克 4)疑内脏损伤或进行性出血需开胸探察.,27,.张力性气胸(高压性气胸) 常见于肺大泡破裂或大的肺裂伤及支气管破裂.裂口形成单向活瓣,随呼吸只漏气,反复渐进,压力升高,伤侧肺萎陷,纵隔移位,而影响健侧,使呼吸循环功能严重紊乱.气体溢出至皮下形成皮下气肿.,28,29,临床表现: 病情发展迅速,较前二者危重,极度呼吸困难,端坐呼吸,紫绀,烦躁不安,以至昏迷. 体检呈明显气胸体征,伴皮下气肿. x-ray有同样表现.,30,诊断: 根据临床表现,及胸膜腔穿刺有高压气溢出,且抽气后又加重,有助于诊断. 处理: 立即排气减压. 放置引流管排气,必要时剖胸修补或行肺段/肺叶切除. 应用抗生素,预防感染.,31,32,血胸 胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.伴有气胸称为血气胸.,33,34,失血原因: 1) 肺组织损伤出血,因压力低,可自行停止. 2) 肋间血管或胸廓内血管出血.量大需手术 3)心脏大血管破裂,量大而急,多在短期内死亡. 积血压迫肺组织,不仅有失血征象,并影响呼吸循环功能.血液中营养丰富,易并发感染,形成脓胸.,35,临床表现: 根据出血量/出血速度/患者体质而不同. 小量出血(500毫升以下),无明显症状.x-ray示肋膈窦消失.中等量以上出血,有失血性休克表现.查体/x-ray示胸腔积液体征.诊断性穿刺抽出不凝血,可助诊.,36,进行性出血的判断: 1) 脉搏渐进增快,血压持续下降. 2) 输血补液,血压难以维持正常水平. 3) 血红蛋白/红细胞记数/红细胞压积反复测定, 持续下降. 4) 反复x-ray检查,积液阴影增大. 5)闭式引流量持续3小时每小时超过200毫升. /24小时超过1000毫升. 血胸并发感染,出现感染中毒症状,积血的红/白细胞比100:1提示感染(正常为500:1).,37,治疗: 1) 非进行性血胸,小量出血可自行吸收.量多者,穿刺抽血,并预防感染. 2) 进行性血胸,给予输血补液抗休克,积极准备剖胸探察止血. 3) 凝固性血胸,尽早剖胸清除积血和,以防感染或机化. 机化血块尽早剖胸清除和纤维组织剥除. 4) 并感染,按脓胸处理.,38,胸腔闭式引流术的适应症: 1 气胸/血胸/脓胸需要持续排气/血/脓; 2 切开胸膜腔者,39,胸腔闭式引流术的方法: 气体多向上积聚,液体处于低位,根据体征和x-ray检查,明确诊断,选定插管肋间隙;排气常选定锁中线第二肋间,排液一般在腋中线和腋后线的第6-8肋间。,40,1.消毒 2.局麻 3.切开分离 4.置管 5.缝合固定 6.连接水封瓶,41,观察引流气液的量/颜色等情况,一般 每24小时更换瓶内液。随具体情况而定。 拔管指征: 1 呼吸音良好 2 水柱停止波动 3 无气液排出 4 X-ray示肺膨胀良好,42,*拔管时,嘱病人深吸气后屏气,迅速拔管,同时用油纱紧盖伤口,或收紧缝线,并用胶布固定。,43,胸部感染,44,胸壁结核 指胸部软组织/肋骨/肋软骨及胸骨发生的结核病变,多继发于肺或胸膜结核.以青少年和年老体弱者多见。 近年来,发病率有上升趋势。,45,病因/病理: 结核菌侵入途径: 1淋巴途径,侵及肋间或胸骨旁淋巴结 2肺或胸膜结核直接侵入胸壁组织, 3 血液途径,引起结核性骨髓炎 各种途径感染后,发生干酪样坏死/化脓/形成脓肿/破溃/窦道溃疡/骨质破坏,46,临床表现/诊断: 结核中毒症状。寒性脓肿。经久不愈的窦道或溃疡。可见脓液,内含干酪样坏死物质。部分患者继发混合感染。 根据有结核病史,慢性肿快,干酪样坏死物质,可明确诊断。,47,治疗: 抗痨治疗 穿刺抽液 病灶清除,一定要彻底,以免复发。 持续抗痨治疗一年左右。,48,脓 胸 胸膜腔感染,产生脓性渗出液积聚于胸膜腔 内,称为脓胸。 分为急性和慢性脓胸。 依据范围分为全和包裹性脓胸.,49,病因/病理:脓胸主要是胸膜腔继发性感染。 感染途径:1直接扩散2淋巴道扩散 3血行性拨散 致病菌:金葡萄球菌为主,其他菌较少见。 病理分期: 1渗出期即急性期,组织炎性变,胸膜充血,水肿。渗出稀薄,澄清的浆液,细胞成分少。 2纤维素化脓期,是过度阶段,渗液中大量中性粒细胞,纤维素沉积有粘连/局限倾向。 3 机化期。有纤维板形成。压迫肺组织。,50,.急性脓胸 临床表现/诊断:胸痛.心悸.呼吸困难.咳嗽 及乏力.体检有胸腔积液体征. 辅查:白细胞增高, 中性粒细胞80/100以上,核左移,可见中毒颗粒.x-ray 示胸腔积液.或液气胸/包裹性积液.行诊断性穿刺并行细菌培养及药敏实验. 治疗原则: 1 控制感染 2 充分排净脓液,促使肺膨胀 a 穿刺抽液冲洗 b 放置胸管引流c 开胸廓清术,51,=.慢性脓胸 急性脓胸4-6周后脓腔未见消失,脓液稠厚并有大量沉积物,示已进入慢性期. 病因: 1急性阶段治疗不当 2感染原未清除 3 特异性感染 临床表现/诊断:有急性病史,呈消耗体质.发热,消瘦,贫血和低蛋白血症,气短,咳嗽.体检胸壁下,胸廓活动弱,叩诊呈实音,呼吸音减弱或消失.x-ray示胸膜肥厚,肋间隙变窄,纵隔向患侧移位.,52,治疗原则:消除病因.闭合脓腔. 1、 调整引流管 2、 胸膜纤维板剥除术 3 、胸膜内胸廓改良术,根据病情 定是否保留病肺.,53,支气管扩张的外科治疗 支气管扩张是一种慢性化脓性疾病.长期反复呼吸道感染和支气管阻塞,引起支气管壁感染, 管壁肌肉和弹力组织破坏,代以纤维结缔组织,致使支气管壁僵化管腔扩大。属病理性改变而不可修复。故切除病肺组织是治疗中度以上支气管扩张的有效方法。,54,临床表现:反复肺部感染,发热,咳 嗽,脓 痰,咯血,可并发大咯血。 诊断依据主要是支气管造影。 分类:柱状/囊状/混合型,55,手术适应症:一般情况/体质良,重要脏器功能良。 1 单叶病变单叶切除 2 跨叶病变,双叶或叶加段切除 3 单侧全肺切除 4 双肺有病变,同期或分期肺叶切除 5 大咯血病人,药物治疗无效,若明确部位,行 急诊肺叶切除术。,56,禁忌症:身体条件差,重要脏器功能不全。合并急性感染未有效控制。 术前准备:控制感染。碘油造影。心肺功能评价及培养/锻炼。改善全身状况。,57,肺结核的外科治疗 包括切除治疗和萎陷治疗,58,切除治疗适应症; 1空洞型肺结核,壁厚大于3毫米/反复感染/内科治疗无效。 2合并支气管狭窄及支气管扩张。 3 结核球直径大于2厘米。 4 毁损肺 5反复大咯血 6合并结核性脓胸 7与肺癌并存,或形成瘢痕癌,59,禁忌症:结核活动期。合并其他脏器结核。 身体条件差。 并发症:1脓胸 2支气管胸膜瘘 3结核播散 预防:1术前有效抗痨治疗3-6个月,加强支持治疗。2正确掌握手术适应症和手术时机。3严格无菌操作和提高手术技术水平。 4保证引流通畅,余肺膨胀良。5术后加强抗感染和抗痨治疗。 萎陷治疗:一次或分次行胸廓改形术,60,肺包虫病 好发于畜牧区的寄生虫病。多发于肝脏。 临床表现:可有咳嗽,胸痛等非典型症状。 囊肿破裂咯出粉皮样物质。可有过敏反应。 合并感染出现中毒症状。,61,诊断:了解病史。X-ray检查是重要方法。 常见嗜酸性粒细胞增多。Casoni-test 。 *怀疑肺包虫时,禁忌胸部穿刺。 治疗:手术是唯一方法 1 内囊摘除术 2肺叶或肺段切除,62,肺 癌 发生于各级支气管黏膜和腺体的上皮癌 。 近年,其发生率呈明显上升趋势。 城市大于乡村/老人大于青年/男性大于女性,4-8 :1。大多在40岁以上。,63,病因:不完全明确。 1、资料表明,长期吸烟是重要因素。其与鳞癌/小细胞癌有明显关联。 2、工作环境与有害物接触(石棉/硌/镍/铜/砷) 大气污染。 3、免疫状态,遗传因素,肺部慢性感染等因素,64,病理: 癌瘤的生长速度和转移扩散与癌肿的组织学类型/分化程度等生物学特性有关。 分布情况: 右肺多于左肺,上叶多于下叶。在大体上,以肺段支气管为界,分为中央型和周围型。,65,组织细胞分类: 1 鳞癌:最为常见,约占50%,男性占多数。常为中央型,生长速 度较为缓慢,体积较大,中央易坏死形成空洞,对放疗和化疗较敏感。多经淋巴道转移。 2 小细胞癌:发病率较鳞癌低,发病年龄较轻,多见于男性。常为中央型,恶性程度高,生长快,较早广泛转移。对放疗化疗敏感,但预后差。,66,3 腺癌:女性多见,常为周围型,往往在体检中发现,早期可发生血行转移。 细支气管肺泡癌是腺癌的一种。多位于肺野周围部分。分为结节型和弥漫型。 4 大细胞癌:少见,预后很差。 5 混合型肺癌:同时存在不同类型的癌肿组织。 转移途径:直接扩散/淋巴转移/血行转移,常见于肝,骨骼,脑,肾上腺等。,67,临床表现: 1 刺激性咳嗽。 2 痰中带血。 3 继发感染或阻塞性肺炎,发热,胸痛,哮鸣,气短,脓痰量多。 压迫临近器官/组织或转移,可以产生的征象: 1 膈神经受侵,引起膈肌麻痹。 2 喉返神经受侵,引起声带麻痹,声音嘶哑。 3 压迫上腔静脉,出现上腔静脉综合征 4 侵犯胸膜,引起胸膜腔积液,多为血性,68,5 癌肿侵入纵膈,压迫食管。 6上叶顶部肺癌,侵入和压迫胸廓上口的器官 或组织。 7颈交感神经,出现honors综合征。 8 肺癌的肺外表现,由于癌细胞产生内分泌物 质,出现非转移性的全身症状;如骨关节病综 合征,cushing综合征,重症肌无力,男性乳腺增大,此些症状在肺癌切除后可能消失。,69,诊断:早期发现,早期诊断,早期治疗。 宣传戒烟,防癌教育。 对40岁以上的多年抽烟的男性, 出现早期症状要密切关注。,70,诊断方法:x-ray检查是重要手段 1 中心型见肺门影增宽,阻塞性肺炎,阻塞性肺不张 2 边缘型见肺野出现块状影,其轮廓不规则,可见分叶,边缘毛糙,可见毛刺影。中心坏死,可见厚壁偏心性空洞。 3 弥漫型细支气管肺泡癌,呈浸润病变,轮廓模糊,类似肺炎。 4 CT可示薄层断面成像,避免病变与正常组织重叠,可发现早期病变,并为手术提供帮助。,71,痰细胞学检查:准确率在80%以上,应连续数日重复检查。 支气管镜检查:对中央型诊断的阳性率高,可在镜下直视癌瘤, 取活检/刷涂片。 纵隔镜检查: 放射核素扫描: 穿刺活检: 转移病灶活检: 胸水检查: 剖胸探察:,72,73,74,75,76,77,78,鉴别诊断: 1 肺结核. 结核球/周围型肺癌.粟粒性肺结核/ 弥漫型细支气管肺泡癌. 肺门淋巴结核/中央型肺癌. *应注意癌与结核并存的可能.,79,2肺部炎症: 支气管肺炎/阻塞性肺炎 肺脓肿/癌性空洞 3肺部良性肿瘤: 支气管腺瘤 4 纵隔淋巴瘤,80,治疗: 现在提倡以手术为主的综合治疗。 手术疗法 目的是彻底切除病灶和局部转移 淋巴结,尽可能保留健康肺组织。 放疗: 化疗: 中药: 免疫治疗:,81,82,83,84,食管疾病 食管癌,85,病因: 不完全明确.与饮食习惯有关.亚硝胺。 维生素/某些元素缺乏。 病理: 胸段食管分为上,中,下三段。中段癌发多见。近乎鳞癌。,86,病理分型 1髓质型 2缩窄型 3麇伞型 4溃疡 型 5腔内型 转移扩散;直接扩散/淋巴转移(锁骨上/颈部;气管分叉处及胃左动脉旁),87,88,临床表现;梗噎感,胸骨后疼痛/烧灼感,异物感。 典型症状是进行性吞咽困难。 诊断:主要询问病史。 上消化道钡餐造影显示 1黏膜皱襞增粗断裂 2管壁僵硬 3 充盈缺损 4 龛影,89,带网气囊食管脱落细胞检查 食管镜检查 CT断层扫描 鉴别诊断: 食管炎/ 食管憩室/ 食管静脉曲张 贲门痉挛/良性狭窄/良性肿瘤,90,治疗:以手术为主的综合治疗。 行食管癌切除,胃或结肠代食管胸内/颈部吻合。管胃转流吻合术。 1 放射治疗:与手术结合,术后3-4周,2 单纯放疗,3 药物治疗,91,纵隔肿瘤,92,各部位好发肿瘤 (前)上纵隔:胸骨后甲状腺肿/胸腺瘤/淋 巴瘤 前纵隔:畸胎瘤和皮样囊肿 中纵隔:心包囊肿 后纵隔:支气管囊肿/神经纤维瘤 诊断:胸部xray检查是重要手段。超声扫描可协助。 治疗:一经诊断早期手术。,93,94,辅助检查: X-线:透视胸片 胸部CT扫描增强扫描 治疗:早期发现早期手术治疗 根据病理情况再决定放化疗,95,- 配套讲稿:
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