肝脏疾病门脉高压症肝胆外科外科学ppt课件
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肝 脏 疾 病,1,目的及要求,了解肝脓肿的病因,熟悉其诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉原发性肝癌的诊断、鉴别诊断和治疗,2,肝 脏 的 解 剖,传统的肝脏分叶 Couinaud 肝分段法,3,肝脏的生理功能,分泌胆汁 代谢功能 凝血因子合成 解毒功能 吞噬或免疫作用,4,一、细菌性肝脓肿,定义(Defination) 病因(Pathogeny) 细菌 糖尿病 途径(Approach): 胆道 肝动脉 门静脉 外伤或周围感染病灶,5,临床表现,寒战、高热 肝脏肿大 肝区疼痛,6,合并症,右侧胸腔积液 心包填塞 急性弥漫性腹膜炎 膈下脓肿 胆道出血,7,诊 断,临床表现 血像检查:WBC大于1.0109;中性粒细胞升高,部分病人贫血。 超 检查 线检查,8,鉴别诊断,右膈下脓肿 胆道感染 阿米巴性肝脓肿 原发性肝癌(中心坏死型),9,治 疗,全身支持疗法 抗感染治疗 微创手术治疗 手术治疗 中医中药,10,阿米巴性肝脓肿,病因为阿米巴性原虫的感染 常有腹泻史 脓肿常为单腔 脓液为果酱样液体 保守治疗为主 脓肿较大者可行手术引流,11,第二节 原发性肝癌 (Primary Liver Cancer PLC),12,病 因(Pathogeny),原因不清,与以下因素有关: 病毒性肝炎:乙型肝炎、丙型肝炎 黄曲霉毒素 锌、钼的缺乏等,13,病理分型,大体病理类型: 微小肝癌:小于或等于cm ; 小肝癌:大于cm,大于cm; 大肝癌:大于cm,小于10cm; 巨大肝癌:大于10cm; 病理组织分型: 肝细胞型肝癌 胆管细胞型肝癌(肝内胆管癌) 混合型肝癌,14,转移途径,肝内播散 肝外血行转移 淋巴转移 腹腔种植性转移,15,临床表现,早期症状不明显,多为查体发现 肝区疼痛 肝肿大 全身和消化道症状 肝癌转移的症状,16,并发症,肝性脑病 上消化道出血 肝癌破裂出血,17,诊 断,临床表现 肿瘤标记物:AFP(甲胎蛋白) 肝炎标志物 血清酶学变化:ALT、AST、GT等 影像学:超、CT、MRI、选择性腹腔动脉造影、放射性核素、线检查 肝活检?,18,治 疗,手术切除(肝癌根治性切除) 肝癌姑息性切除 肝癌的介入治疗() 肝癌的局部治疗: PET 、冷冻、微波、激光、射频治疗等 肝癌破裂出血的治疗 肝癌复发的治疗 肝移植术治疗原发性肝癌,19,治 疗,化学药物的治疗 放射治疗 生物治疗 中医中药治疗,20,继发性肝癌,多见于消化道恶性肿瘤、生殖器官恶性肿瘤、乳癌、肺癌、肾癌及鼻烟癌等 肝外肿瘤与肝脏肿块同时发现或肝外肿瘤治疗过程中发现 AFP多为阴性 CT : 多为多发肿块或呈牛眼征 可行手术或局部治疗,21,门静脉高压症 Portal Hypertension,曹景玉 副主任医师 青岛大学医学院附属医院 肝胆外科,22,门静脉高压症,概念:门静脉系统的血液回流受阻,血液淤滞,则门静脉系统的压力升高,临床表现为脾肿大,脾功能亢进,食道胃底静脉曲张,呕血腹水等,具有以上症状的疾病 正常压力: 1324cm水柱,门脉高压时多30cm水柱以上,23,门静脉系统,胃肠脾胰毛细血管小静脉肠系膜上静脉和脾静脉门静脉主干左右支逐渐分支至肝小叶内肝窦中央静脉小叶下静脉肝静脉下腔静脉 门静脉和肝动脉的分支血流汇合于肝窦,在肝小叶间汇管区通过交通支互相沟通 正常人全肝血流量1500ml/min, 75%为门静脉血,25%为肝动脉血,供氧量各50%,24,门、腔静脉系间的交通支,胃底食道下段交通支: 门静脉胃冠状、胃短静脉食管胃底静脉奇、半奇静脉上腔静脉 直肠下端肛管交通支: 门静脉肠系膜下静脉直肠上和下静脉肛管静脉下腔静脉 前腹壁交通支: 门静脉左支脐旁静脉腹上,下深静脉上下腔静脉 腹膜后交通支: 肠系膜上下静脉分支和下腔静脉分支的交通支,25,门静脉高压症,病理生理 门静脉系统无瓣膜,压力的维持靠流入的血量和流出阻力,流出阻力增加常为始动因素 按阻力增加的部位分: 肝前: 门静脉血栓,海绵样变性,狭窄,先天性畸形 肝后: 布加综合征,缩窄性心包炎 肝内,再分为 窦前: 血吸虫病 窦型及窦后: : 肝炎后肝硬变(肝窦阻塞和交通支开放),26,第一节 肝硬化门静脉高压症,病因 病毒性肝炎后肝硬化:乙肝、丙肝 酒精性肝硬化 寄生虫性肝硬化:血吸虫卵,27,肝硬化门静脉高压症,门静脉高压症的病理生理 血吸虫性肝硬化:血吸虫卵阻塞肝血窦前-血管内膜炎、血管周围组织纤维化-门静脉血流受阻-门静脉压力升高 肝炎后肝硬化:肝细胞坏死、肝纤维组织增生(假小叶形成)-肝小叶内肝窦狭窄或闭塞-血液瘀滞;肝动脉、门静脉交通支开放-门静脉压力升高;肝内淋巴管网受压-淋巴回流受阻-门静脉压力升高,28,肝硬化门静脉高压症,门静脉高压形成后的病理变化 脾大,脾亢: 充血性肿大,增生性肿大,血细胞减少 交通支扩张: 食道下段和胃底静脉距门静脉主干和腔静脉近,压力差大,静脉曲张最早最显著。反流性食管炎,坚硬粗糟食物,咳嗽,呕吐,排便,重负等腹内压力增加时,曲张静脉破裂出血 腹水: 滤过压增加,低蛋白血症,淋巴生成增加,钠水潴留,29,肝硬化门静脉高压症,门静脉高压形成后的病理变化 门脉高压性胃病:20%,占上消出血的5-20%,黏膜下动静脉交通支开放,黏膜微循环障碍,黏膜屏障破坏 肝性脑病: 未解毒进入体循环,脑毒性物质:氨,硫醇等,30,临床表现,脾大、脾功能亢进 呕血、黑便(门静脉高压时,食管胃底静脉丛交通支受影响最早、最大) 腹水,食管胃底静脉丛交通支扩张致重度食管静脉曲张,31,肝功能损害,白蛋白合成减少 门脉系毛细血管床滤过压升高,组织液回收减少 肝内淋巴液产生增多,输出不畅 抗利尿激素在肝内分解减少,形成腹水的原因,32,其他症状,蜘蛛痣,肝 掌,临床表现,男性乳房发育,黄 疸,33,诊断和鉴别诊断,1根据临床表现和体征,结合肝病病史 2血液学检查,评价肝功能的代偿能力(Child-Pugh分级) 3. 食管X线吞钡检查(了解食管静脉曲张的程度、范围) 4. 胃镜检查(非常有帮助) 5. B超或多普勒超声(了解门静脉血流量及直径、血流方向) 6CT、MRI和门静脉造影(portal angiography) CT三维重建,34,治疗,有曲张、无出血:原则上不做“预防性手术”,重点应放在护肝治疗方面,35,治疗,出血病人的非手术治疗措施:,输血 血管加压素 生长抑素 三腔二囊管 内镜治疗,收缩压低于80mmHg,估计失血量已达800ml以上,应立即输血,36,治疗,出血病人的非手术治疗措施:,输血 血管加压素 生长抑素 三腔二囊管 内镜治疗,37,治疗,出血病人的非手术治疗措施:,输血 血管加压素 生长抑素(stilamin,sandostatin) 三腔二囊管 内镜治疗,38,治疗,出血病人的非手术治疗措施:,输血 血管加压素 生长抑素 三腔二囊管压迫 内镜治疗,39,治疗,出血病人的非手术治疗措施:,输血 血管加压素 生长抑素 三腔二囊管 内镜治疗(endoscopic treatment),注射硬化剂 曲张静脉套扎,40,治疗,出血病人的非手术治疗措施:,注射硬化剂 曲张静脉套扎,输血 血管加压素 生长抑素 三腔二囊管 内镜治疗,41,肝功能代偿的病人,发生大出血,应立即手术 非手术治疗2448小时无效者,治疗,手术治疗的适应证:,手术方式:,分流手术(shunt operation) 断流手术(devascularization operation),42,治疗,手术方式:,分流手术(shunt operation)虽然降低门静脉压力,但影响门静脉血向肝脏灌注,肝性脑病发病率高!,脾肾静脉分流,“限制性”侧侧门腔静脉分流,Form Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed.,选择性分流术(理论上有其合理性,但术后仍有60%的病人 失去分流选择性),断流手术(devascularization operation),43,经颈内静脉肝内门体分流术 (transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,TIPS),主要应用于: 1.肝功能较差的病人 2.断流术、分流术失败者 3.肝移植前的准备,44,TIPS操作步骤,1.导管进入门静脉 2.送入导丝 3.球囊扩张 4.置入内支撑 5.抽出导丝,TIPS的内支撑管直径为810mm,45,治疗,贲门周围血管离断术示意图,手术要点: 1.切脾,离断所有胃短静脉 2.分离食管下段至少5cm,避免遗漏高位食管支和异位高位食管支 3.向上翻起胃就能找到胃后静脉 4.左膈下静脉 5.同时结扎切断上述静脉的伴行同名动脉,46,断流术后再出血的分析及对策,断流术后再出血,原则上非手术止血,遗漏高位食管支、 异位高位食管支,胃黏膜缺血, 屏障破坏, 出血性胃黏膜糜烂,再次手术,47,分流术和断流术的比较,48,治 疗,肝移植,肝移植是治疗终末期肝病的理想方法。但供肝短缺、终身服用免疫抑制剂、费用昂贵等因素,限制了肝移植的临床应用。,点我返回,49,急性胰腺炎,常见急腹症 分类 水肿性: 病情轻,预后好 出血坏死性: 病情重,死亡率高,影响多个脏器,50,急性胰腺炎,致病因素 胆道疾病: 常见原因,我国50%以上,阻塞Vater壶腹,胆汁流入胰管,游离胆汁酸损伤胰腺,磷脂酶A原激活,引起胰腺组织坏死 胆结石 胆道蛔虫 炎症 手术损伤等,51,急性胰腺炎,致病因素 过量饮酒: 西方主要致病因素,胰管压力增高,细小胰管破裂,胰液进入胰腺组织,胰蛋白酶原被激活,进一步激活磷脂酶A,弹力蛋白酶,糜蛋白酶,胰舒血管素,自身消化 直接损伤 刺激胰液分泌 十二指肠水肿 Oddi括约肌痉挛,52,急性胰腺炎,致病因素 十二指肠液反流:压力升高,十二指肠液反流入胰管,肠激酶激活胰酶 穿透性十二指肠溃疡 十二指肠憩室 环状胰腺 十二指肠梗阻 胰腺钩突肿瘤,53,急性胰腺炎,致病因素 创伤 手术损伤,特别是内镜十二指肠乳头的操作 Oddi括约肌切开 ERCP 取石 钝器伤,贯通伤,54,急性胰腺炎,致病因素 胰腺血液循环障碍 低血压,休克 动脉栓塞 血液粘滞度高等,55,急性胰腺炎,致病因素 其他 饮食 感染 药物 高脂血症 高血钙 妊娠 遗传 特发性胰腺炎,56,急性胰腺炎,发病机制与病理生理 复杂,未完全阐明 正常,胰液中的酶原无活性 致病因素不同途径在胰管或胰腺组织内激活酶原,自身消化:磷脂酶A产生溶血卵磷脂,破坏细胞膜和线粒体,细胞死亡;弹力蛋白酶破坏血管壁和胰管导管,胰腺出血坏死;胰舒血管素扩张血管,通透性增加;脂肪酶分解脂肪成脂肪酸和钙离子结合,血钙降低,产生皂化斑.共同作用的结果:胰腺及胰周组织充血水肿,出血坏死,腹腔内大量渗出,休克,感染,脓肿,57,急性胰腺炎,发病机制与病理生理 胰酶及有毒物质的吸收,多器官功能障碍综合征,细菌内毒素吸收入血,单核巨噬,中性粒,淋巴细胞产生内源性介质(白介素),加重损害和多器官功能障碍综合征. 最近的研究发现:小叶内动脉及其分支间是终末动脉,无吻合支,对缺血敏感.胰腺微循环障碍对急性胰腺炎发生发展的重要性,58,急性胰腺炎,病理: 不同程度的充血水肿,出血坏死 急性水肿性胰腺炎 轻,局限,肿胀,充血,被膜下积液,皂化斑,淡黄色腹水. 镜下:间质充血,水肿,炎性细胞浸润,局限脂肪坏死,59,急性胰腺炎,病理: 不同程度的充血水肿,出血坏死 急性出血坏死性胰腺炎 特征:出血,坏死 暗紫色或黑色,皂化斑,脂肪坏死 胰腺周围,腹膜后广泛组织坏死 腹腔内,腹膜后血性浑浊渗渗液 镜下:脂肪坏死,腺泡破坏,小叶结构不清,炎性细胞浸润,合并感染脓肿,60,急性胰腺炎,临床表现 病变程度不同,临床表现差异大 腹痛:主要症状,饱餐酒后突然发生,剧烈,上腹部或左上腹,左肩或腰背部放射,胆源性右上腹痛.全胰束带状,腰背部放射 腹胀:肠麻痹所致,停止排便排气,腹水加重腹胀 恶心呕吐:与腹痛伴发,剧烈而频繁,吐后腹痛不缓解,61,急性胰腺炎,临床表现 病变程度不同,临床表现差异大 腹膜炎体征:水肿性上腹部压痛,无腹肌紧张.出血坏死性全腹压痛,反跳痛,腹肌紧张 腹水:水肿性无,出血坏死性血性浑浊 发热:轻:不发热,坏死感染或合并胆道感染:寒战高热 休克:可最早出现,低血容量性,感染性,62,急性胰腺炎,临床表现 病变程度不同,临床表现差异大 黄疸:胆源性胰腺炎可有 呼吸困难和紫绀:ARDS 中枢神经系统症状:胰性脑病,意识模糊,昏迷 腰部表现:红肿,压痛 Grey-Turner征:腰部,季肋部青紫色瘀斑 Cullen征:脐周 其他:消化道出血,手足抽搐,DIC 死亡,63,急性胰腺炎,诊断 实验室检查 血尿淀粉酶:最重要 血清淀粉酶:数小时升高-24小时高峰-45天后逐渐降至正常 尿淀粉酶:24小时升高-48小时高峰-1周恢复正常 P-同工酶: 不与病变的严重程度成正比,64,急性胰腺炎,诊断 实验室检查 胰脂肪酶: 血常规 血糖 肝功 血气分析 DIC常规 腹水淀粉酶,65,急性胰腺炎,诊断 影像学 B超:胰腺肿大,胰周积液,胆管扩张,结石 胸腹部X线片: 肺不张,膈肌抬高,胸腔积液,肠胀气十二指肠扩大 CT: 最重要的诊断依据,胰腺肿大,不均匀,胰周低密度,积液,胰腺脓肿,假性囊肿 MRI,66,急性胰腺炎,诊断 临床分型 轻型急性胰腺炎:水肿性,腹痛,恶心呕吐,血尿淀粉酶升高,预后好 重型急性胰腺炎:出血坏死性,腹膜炎体征,腹胀,肠鸣音减弱或消失,休克,多器官功能障碍,67,急性胰腺炎,局部并发症 胰腺及胰周组织坏死:感染性,无菌性 胰腺及胰周脓肿 急性胰腺假性囊肿 胃肠道坏死,穿孔,瘘,68,急性胰腺炎,治疗 非手术治疗 水肿性,无感染的出血坏死性 方法 禁饮食,胃肠减压:减轻对胰腺的刺激,减轻腹胀 输液,防治休克:补充电解质,纠正酸中毒,改善微循环 镇痛: 解痉镇痛减轻病人的应急反应 抑制胰腺分泌:H2受体阻滞剂,生长抑素(善宁,思他宁),69,急性胰腺炎,治疗 非手术治疗 水肿性,无感染的出血坏死性 方法 营养支持:TPN,空肠营养性造瘘,重要 抗生素:应用敏感的抗生素, 中药: 腹腔灌洗:主要是手术后灌洗,冲出坏死组织,灌洗液每天达10000ml 呼吸机,70,急性胰腺炎,手术治疗 手术适应证 胰腺或胰周坏死组织合并感染 胆源性胰腺炎 合并肠瘘或假性胰腺囊肿 不能排除其他急腹症 经合理治疗临床症状继续恶化或多器官功能障碍不能纠正,71,急性胰腺炎,手术治疗 手术方式 坏死组织清除加引流,胃造瘘,空肠造瘘 肠瘘:瘘口外置,近段造瘘 假性胰腺囊肿:内,外引流,经皮穿刺置管引流 胆源性胰腺炎:及早手术,解除梗阻,通畅引流,经十二指肠镜切开Oddi括约肌,取石,择期手术,72,壶腹周围癌,概念 壶腹部,胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿 壶腹部癌 胆总管下段癌 十二指肠乳头癌及侵及十二指肠乳头的十二指肠癌 胰头癌(有人单列),73,壶腹周围癌,病理 腺癌,乳头状癌,粘液癌 阻塞胆管和胰管,引起黄疸和消化不良 淋巴转移:胰头癌早 血行转移:肺,骨 十二指肠癌引起十二指肠梗阻和消化道出血,74,壶腹周围癌,临床表现 腹痛:早期胰管胆管梗阻压力增高,上腹部不适,隐痛,胀痛,肿瘤侵犯腹腔神经丛,持续性剧烈腹痛,向腰背部放射,特点:夜间重,白天轻 黄疸:早期症状,进行性加重,伴皮肤瘙痒,小便深黄,大便白陶土色,皮肤巩膜黄染,肝大,可触及肿大的胆囊,75,壶腹周围癌,临床表现 消化道症状:食欲不振,消化不良,腹泻或便秘,恶心呕吐,上消化道梗阻或出血 消瘦,乏力: 癌肿消耗,恶病质 合并胆道感染 糖尿病表现 腹水 肿块,76,壶腹周围癌,实验室检查 血清生化学检查 血清总胆红素和直接胆红素升高 胆道排泄酶系升高:AKP,-GT 肝细胞损伤酶:转氨酶 尿胆红素阳性 血尿淀粉酶一过性升高 空腹或餐后血糖升高,77,壶腹周围癌,实验室检查 肿瘤标志物 CA19-9 CEA POA(胰胚抗原) PaA(胰腺癌特异抗原) PCAA(胰腺癌相关抗原),78,壶腹周围癌,影像学: 定位诊断的重要手段 B超: 方便,可随时反复检查 内镜超声: 新技术,应用不多 上消钡餐: 大的胰头癌见十二指肠曲扩大 CT: 最常用,肿瘤部位,能否切除,胆胰管扩张程度 ERCP: 少用,不提倡应用 MRI及MRCP: 常用, PTC及PTCD,以前常用 选择性动脉造影,应用少 经皮穿刺细胞学检查: 应用少,79,壶腹周围癌,治疗 以手术为主的综合治疗 手术切除是首选有效的治疗方法 手术方式 胰头十二指肠切除术 保留幽门的胰头十二指肠切除术 十二指肠乳头局部切除术 姑息性手术 放疗和化疗,80,- 配套讲稿:
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