国家基本药物临床应用指南(内科45分钟).ppt
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2020/5/19,1,国家基本药物临床应用内科学,2020/5/19,2,慢性阻塞性肺疾病昆明医学院第一附属医院刘健,2020/5/19,3,定义,慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是可以预防和治疗。COPD主要累及肺部,但也可以引起肺外各器官的损害。,2020/5/19,4,诊断,(一)诊断病史:吸烟等高危因素史临床表现:慢性咳、痰、(喘)及肺气肿症阳性实验室检查:1.X线检查:肺气肿2.肺功能检查:(金标准)FEV1/FVC70%,2020/5/19,5,治疗,【药物治疗】1.支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状增加运动耐力,但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有:(1)沙丁胺醇:为短效定量雾化吸入剂,数分钟内开始起效,l530分钟达到峰值,持续疗效45小时。每次剂量100200g(每喷100g)24小时内不超过812喷。主要用于缓解症状,按需使用。(2)氨茶碱:茶碱类药物,可解除气道平滑肌痉挛,广泛用于COPD的治疗。剂量为0.1g,一日3次口服。,2020/5/19,6,2糖皮质激素:对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对加重期患者j全身使用糖皮质激素可促进病情缓解和肺能的恢复,可考虑口服糖皮质激素多泼尼松20mg,一日2次,用57天后逐渐减量3祛痰药应用祛痰药有利于气道引流通畅,改善通气:常用药物有氨溴索30mg,一日3次口服,或溴己新816mg,一日3次口服。,2020/5/19,7,4抗菌药物COPD症状加重,特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。急性加重期常见病原体以呼吸道病毒、流感嗜血杆菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌为主。1)革兰阳性球菌感染,可选择大剂量青霉素(400万单位)每8小时一次)静滴或头孢呋辛(2.25g,一日2次)静滴;2)革兰阴性杆菌感染,可使用头孢曲松(2.0g,一日1次)静滴,阿米卡星0.49一日1次,静滴疗程57天。临床症状缓解3天后改为口服抗菌药物序贯治疗,2020/5/19,8,2转院标准症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外局水肿);新近发生的心律失常;有严重的伴随疾病;初始治疗方案失败;高龄COPD患者的急性加重;诊断不明确;院外治疗条件欠佳或治疗不力。,2020/5/19,9,慢性肺源性心脏病,2020/5/19,10,定义,慢性肺源性心脏病是指由于支气管肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变导致肺血管阻力增加,产生肺动脉高压,使右心肥厚或扩大,伴或不伴右心衰竭的心脏病,2020/5/19,11,诊断,符合以下三项中(1)、(2)或(1)、(3)两项,并排除其他引起占心室肥大、右心衰竭的疾病,即可成立诊断:(1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基础,如慢性支气管炎、肺气肿、胸廓畸形及结节性动脉炎等,主要根据病史、体征、X线、肺功能、心电图、血气分析及其他实验室检查确定。(2)肺动脉高压及右心室肥厚、增大的依据,一般可根据体征、X线、心电图、超声心动图、心电向量图等判定。有条件时,可应用右心导管术测定肺动脉压。(3)右心功能不全的表现,如颈静脉怒张,肝脏肿大、压痛,肝静脉反流征阳性|,下肢水肿及静脉压升高等。,2020/5/19,12,治疗,(一)急性加重期:1、控制感染:如有发热,特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗菌药物治疗。抗菌药物选择应依据患者肺功能及常见的致病菌,结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况,选择敏感抗菌药物。参照COPD加重期抗菌药物的选择。2、保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留,2020/5/19,13,3、治疗呼吸衰竭1)氨茶碱:0.25g,一日12次,静滴。2)糖皮质激素:地塞米松5mg,一日1次,静滴;或泼尼松20mg一日2次,口服。3)l祛痰药:常用药物有氨溴索30mg,一日3次口服,或溴己新816mg一日3次,口服。,2020/5/19,14,3、治疗心力衰竭与其他病原导致心力衰竭的治疗有所不同:在积极控制感染、保持呼吸道通畅的基础上:如果心衰控制不满意,再考虑使用利尿剂及正性肌力药物。,2020/5/19,15,3、治疗心力衰竭(1)利尿剂使用原则:间隙、交替、缓和利尿,利尿过快过猛易致电解质紊乱,甚至低钾、低氯性碱中毒;同时痰不易咳出。联合应用保钾利尿剂氨苯蝶啶50mg,Bid口服,或螺内酯20mgBid连续用药35天水肿严重、尿量甚少者,可临时给呋塞米20mg口服或静注,但不可多用。利尿过程中,需监测电解质。,2020/5/19,16,(2)正性肌力药物使用原则:一般无需应用。用药指征:a、感染控制满意、使用利尿剂后心衰仍然得不到控制;b、合并急性左心功能不全c、伴有室上性快速心律失常者,可慎用强心剂。选择小剂量(常用量的1/22/3选择快速制剂:去乙酰毛花苷:0.20.4mg或口服地高辛0.125mgQd注意监测血K及心电图、观察洋地黄中毒反应(3)血管扩张剂的使用:尼群地平10mgTid或酚妥拉明1020mg+5%葡萄糖500ml静滴,12ml/分,2020/5/19,17,4.抗心律失常:主要是病因治疗即控制感染,纠正缺氧,纠正酸碱失衡和电解质紊乱。病因消除后心律失常往往会自行消失。室上速、房颤:去乙酰毛花苷多发性房性期前收缩:维拉帕米多发性室性期前收缩:胺碘酮,2020/5/19,18,5.抗凝剂:常应用小剂量肝素,每日50mg稀释后静脉滴注,每疗程23周。,2020/5/19,19,支气管哮喘(Asthma),一、定义是以肥大细胞、嗜酸性粒细胞及T淋巴细胞等多种炎性细胞参予的气道慢性炎症性疾病。对于易感者,这种炎症可导致气道反应性增高,引起不同程度、广泛的气道狭窄,表现为反复发作性的呼气性呼吸困难,多数病人可以自行缓解或治疗后缓解。全球哮喘防治创议(GlobalInitintiveforAsth-ma,GINA),是诊治哮喘的指南。,2020/5/19,20,【诊断要点】1反复发作的喘息、咳嗽、胸闷和呼吸困难。这些症状的发作多与接触变应原、病毒性上呼吸道感染及其他理化因素的刺激有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性的,以呼气相为主的哮呜音。3上述症状可经过治疗缓解或自行缓解。4对于症状不典型者,还需要有支气管激发试验或支气管舒张试验阳性,或者是呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20等肺功能指标的支持。并需要排除其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,2020/5/19,21,哮喘严重程度的分级分级临床特点间歇发作(第1级)症状每月2次;但30重度持续(第4级)症状持续存在;且影响到一些生理活动夜间哮喘症状频繁发作FEV60预计值,PEF变异率30,痰量增多呈脓性或黏脓性,2020/5/19,23,间隙发作:沙丁胺醇200400gTid(吸入)轻度持续:沙丁胺醇200400gTid氨茶碱0.10.2Tid中度持续:沙丁胺醇200400gTid持续雾化吸入氨茶碱0.10.2Tid泼尼松610mgkg/d氢可0.51.0mgkg/d重度持续及危重症:氨茶碱0.250.5静滴氢可3mgkg/d,q6h,2020/5/19,24,注意事项1沙丁胺醇可致恶心、心悸、手指震颤、头痛、头晕、高血压、失眠等不良反应,故甲亢、高血压、冠心病患者慎用。2氨茶碱常易导致恶心、呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状,如头晕、烦躁、失眠、面色潮红、呼吸增快等。当与西咪替丁、红霉素、四环素、林可霉素、普萘洛尔、喹诺酮类药物同用时,可使茶碱半衰期延长,血药浓度高于正常,易致中毒,故应引起重视,并酌情调整剂量。,2020/5/19,25,3关于糖皮质激素的应用口服或静脉使用糖皮质激素,一般主要用于重度急性哮喘发作的患者。在种类选择上,一般使用半衰期较短的,如泼尼松、氢化可的松等,而地塞米松由于血浆和组织中半衰期长,对脑垂体一肾上腺轴的抑制时间长,故应尽量避免使用或仅短时间使用。对于大剂量应用糖皮质激素时,易导致类固醇性的消化性溃疡、糖尿病、结核病、骨质疏松及青光眼等,少数病人还会发生类固醇性的肌病,尤其是较长时间的使用,上述并发症的发生几率明显增加,故应在用药期间密切随访。,2020/5/19,26,支气管扩张症,2020/5/19,27,【概述】支气管扩张症是由于慢性炎症损坏了支气管管壁,致使管腔持久的扩大和变形。好发部位,一般下叶多于上叶,左下叶多于右下叶。【诊断要点】1病史和体征起病缓慢,病程长。本病多继发于童年麻疹、百日咳并发支气管肺炎后,有反复呼吸道感染史。患者有慢性咳嗽、大量脓痰,每日痰量可达数百毫升,静置后可分三层。常有反复咯血,其量不等,多者可达数百毫升。少数病人仅有反复咯血,谓之干性支气管扩张。,2020/5/19,28,2胸部X线检查轻者胸片可正常,或肺纹理增多、粗乱;重者可见病变部位有多个不规则的环形透亮阴影或沿支气管的蜂窝状或卷发样阴影,合并感染时在阴影内可见液平面。支气管碘油断出血程度,X线检查对于出血部位、病因有一定的诊断价值。根据患者的病史,在排除口腔、鼻腔出血或上消化道的呕血后,必要时结合辅助检查,可以明确诊断。一次咯血在50ml以上,或24小时内咯血大于500ml者称为大咯血。,2020/5/19,29,【药物治疗】1对症支持治疗精神紧张者可予镇静剂,地西泮25mg,一日3次口服。剧烈咳嗽者可在血咯出后,临时给予复方甘草合剂1020ml口服。大咯血者注意补充血容量,每日补液20002500ml。呼吸功能不全者,可应用呼吸兴奋剂如尼可刹米0.375g、洛贝林20mg静脉推注。,2020/5/19,30,2止血治疗(1)少量咯血时可给予云南白药胶囊05g,一日3次,口服。(2)大咯血时,积极给予以下止血药物1)垂体后叶素:有收缩血管的作用,对大咯血有效。将2040ml生理盐水或2550葡萄糖液中加入10单位垂体后叶素,缓慢静注,一般在1015分钟注完。反复咯血者,可68小时重复一次。咯血稍停,可用该药1020单位加入5葡萄糖液500ml内缓慢滴注或10单位肌注,1日2次。,2020/5/19,31,2)酚妥拉明:可扩张血管降低肺动脉压、肺楔压,减少回心血量,起到“内放血的作用。1020mg加入5葡萄糖液250500ml静脉滴注,连用57天,大咯血病人可用510mg加入20ml2550葡萄糖液中缓慢静推。3)普鲁卡因:有扩张血管、降低肺循环压力作用,对用垂体后叶素禁忌者选用。首先需作皮肤试验,剂量为150300mg加入l0葡萄糖液500ml内静滴或50mg加人25葡萄糖液40m1内,缓慢静注,一日12次。,2020/5/19,32,【注意事项】1如患有高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭以及孕妇以及过去用药后有严重反应者,均禁用垂体后叶素。用药速度过快时有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用,减慢给药速度多可好转。2酚妥拉明对垂体后叶素禁忌者尤为适用,用药过程中注意监测血压。,2020/5/19,33,3普鲁卡因使用前做皮试,以防部分患者对普鲁卡因过敏。4大量咯血时要在保持气道通畅的基础上,及时吸氧并建立静脉通道,经静脉给予止血药物,病情稳定后及时转上级医院治疗。,2020/5/19,34,循环系统疾病昆明医学院第一附属医院心内科刘健,2020/5/19,35,心力衰竭,2020/5/19,36,概念,心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征,多数情况是指心肌收缩力下降使排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。少数情况下心肌收缩力尚能维持正常,但由于异常增高的左心室充盈压,使肺静脉回流受阻,导致肺淤血。,2020/5/19,37,【诊断要点】1症状休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿;2体征心动过速、心界扩大、第三心音、心脏杂音、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大;3辅助检查(1)超声心动图:心房、心室扩大,左室射血分数降低EF65岁);早发心血管病家族史(男55岁,女65岁);靶器官损害及并发症:心脏疾病(左心室肥厚,冠心病,心力衰竭);脑血管疾病(脑卒中或短暂性脑缺血);肾脏疾病(蛋白尿或血肌酐升高);周围动脉疾病;高血压视网膜病变(III级)。,2020/5/19,56,表高血压患者心血管危险分层标准,血压(mmHg)其他危险因素和病史1级2级3级(140159/(160179/(180/110)9099)100109)_无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个危险因素或糖高危高危极高危尿病、靶器官损害有并发症极高危极高危极高危,2020/5/19,57,治疗,目的与原则治疗的目的是减少心脑血管病的发生率及死亡率。治疗原则如下:改善生活行为;降压治疗对象:2级以上高血压;1级高血压,改善生活行为仍不能降低者。血压控制目标(34周达标)一般目标值为1122mmolL、C反应蛋白明显升高、影像学检查提示胰腺受损严重等。,2020/5/19,134,治疗,诊断一旦明确,应立即采取治疗措施。治疗应根据病变的轻重加以选择,原则上轻型可用非手术疗法,以内科处理为主,对重型的胆源性胰腺炎及其继发病变,如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿等需积极支持和手术处理,以挽救生命。,2020/5/19,135,治疗原则:止痛解痉;补充液体;抑制胰腺分泌;抗感染及对症支持治疗。一、非手术治疗1)监护动态观察生命及腹部体征,实验室及相关影像学检查。2)解痉止痛阿托品针0.5mg肌注。针刺治疗:体针取阳陵泉、足三里、内关、下巨虚、中脘等。耳针取胰区、胆区。3)止吐:甲氧氯普胺针10mg肌注或静滴,2020/5/19,136,4)维持水电解质平衡,保持血容量输液、补充热量、营养支持。纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养(TPN)。,2020/5/19,137,4)抑制胰腺分泌减少胰腺外分泌禁食及胃肠减压。抑制胃酸药物:H2受体阻滞剂法莫替丁针20mg静滴;,2020/5/19,138,5)应用抗生素联合用药,左氧氟沙星200mgBid或400mgQd静滴,为控制厌氧菌感染,可同时使用甲硝唑500mgQ8h静滴。6)中药治疗清胰汤:柴胡、黄连、黄芩、枳实、厚朴、木香、白芍、芒硝、大黄(后下)等,随症加减。,2020/5/19,139,【注意事项】1使用左氧氟沙星时,应注意患者是否有过敏现象,一旦出现立即停止滴注,并根据过敏轻重采取相应的处理,如观察、抗过等)和精神神经症状(比如失眠、头晕等),肝肾功能严重障碍时应减量或延长给药间隔时间。18岁以下患者禁用左氧氟沙星,以免影响骨质发育。2甲氧氯普胺多为临时或短期使用,不要连续长期使用,容易引起锥体外系症状,如震颤、共济失调等。法莫替丁的不良反应较少,偶见消化道不适症状、白细胞减少、头痛等精神神经不良反应,肾功能减退患者应酌情减量。3还可以选用对胰腺具有较好渗透作用的亚胺培南、第三代头孢菌素等抗菌药物。4急性重症胰腺炎患者的病情常常复杂危重,应加强观察和积极救治,必要时需要转有条件的医院治疗诊治。,2020/5/19,140,消化性溃疡,消化性溃疡(pepticulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastriculcer)和十二指肠溃疡(duodenalulcer),因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层,不同与糜烂。,2020/5/19,142,一、幽门螺杆菌感染二、非甾体抗炎药(NSAID)三、胃酸和胃蛋白酶,病因和发病机制,四、其它因素1.吸烟:增加胃酸、胃蛋白酶分泌;抑制胰腺分泌碳酸盐;降低幽门括约肌张力;影响前列腺素的合成。2.遗传因素(inheritance)3.应激和心理因素(stressandfactorofpsychology)4.胃十二指肠运动异常(abnormalgasroduodenalmotility),临床表现,本病的临床表现不一,部分患者可无症状,部分以出血、穿孔为首发症状。典型的消化性溃疡具有:1.慢性反复发作过程2.周期性发作3.发作呈节律性,2020/5/19,145,一、症状,上腹痛:钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,亦有饥饿样不适感。DU患者约2/3疼痛呈节律性,多为饥饿性疼痛1/2呈夜间痛。GU患者也可发生规律性疼痛,但多为餐后痛。偶有夜间痛。溃疡痛是一种内脏痛,位置多不很确定。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血,2020/5/19,146,体征,上腹部固定而局限的压痛点。,2020/5/19,147,X线钡餐检查溃疡的X线征象有直接和间接两种。直接征象是龛影,间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。它只是提示有溃疡,但是不能确定诊断。,诊断,龛影,2020/5/19,148,消化性溃疡相,Pepticulcer,2020/5/19,149,胃镜检查和粘膜活检对消化性溃疡有确诊价值。内镜下溃疡可分为活动期(A)、愈合期(H)、瘢痕期(S),每一病期又可分为1和2两个阶段。,诊断,诊断,病史体征辅助检查:X线钡餐检查胃镜检查和粘膜活检实验室检查,2020/5/19,151,出血(bleeding)1.是上消化道出血最常见的原因。2.出血量与被侵蚀血管大小有关,毛细血管破裂引起渗血,出血量小;如溃破动脉则出血急而多。出血50100毫升黑便1000毫升循环障碍半小时内1500毫升休克。,2020/5/19,152,3.一般内科保守治疗有效。有时须行紧急胃镜检查并作止血处理。如出血量急而大,内科治疗不能控制病情时,应作急诊手术。,2020/5/19,153,治疗1.抑制胃酸分泌的治疗H2受体拮抗剂:雷尼替丁0.15Bid,法莫替丁20mgBid质子泵抑制剂(PPI):奥美拉唑2040mgQdBid,2020/5/19,154,2.保护胃粘膜治疗(1).枸橼酸铋钾用法:120mg,4次/天,餐前服。副反应:服药可使大便变黑色。有蓄积中毒。,2020/5/19,155,根除Hp的治疗大多数抗菌药物在胃内低pH环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌,因此Hp感染不易根除。,2020/5/19,156,NSAID溃疡的治疗和预防*暂停或减少NSAID剂量*检测HP感染和进行根除治疗*未能中止NSAID者选用PPI治疗*预防性同时服抗消化性溃疡病药物,2020/5/19,157,酒精性肝病(alcoholicliverdisease,ALD),2020/5/19,158,酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝,进而可发展展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化;严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭。是我国常见慢性肝病之一,ALD其发病率现仍呈增长趋势,且有年轻化和女性化倾向,严重危害人民健康。,2020/5/19,159,【诊断要点】1长期过量饮酒为诊断ALD的前提条件。ALD患者通常有5年以上饮酒史,折合乙醇量每天40g(女性每天20g);或最近2周内有大量饮酒史,折合乙醇量每天80g含酒精饮料乙醇含量换算公式(g)一饮酒量(m1)乙醇含量()X0.8。2临床表现与其疾病分型有关。(1)酒精性脂肪肝通常表现为无症状性轻度肝大,肝功能正常或轻度异常。(2)酒精性肝炎往往存在肝脏和全身炎症反应,表现为发热、黄疸、肝大。,2020/5/19,160,(3)酒精性肝硬化可出现腹水、门脉高压相关性出血以及肝性脑病等失代偿期肝病征象。3血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与丙氨酸氨基转移酶(ALT)2;一谷氨酰转肽酶(GGT)和平均红细胞容积(MCV)升高,禁酒后这些指标明显下降。4影像学-v检查可发现弥漫性脂肪肝、肝硬化和门脉高压相关的证据(脾大、腹水等)。,2020/5/19,161,5ALD的病理诊断。6确诊ALD之前需要与以下疾病进行鉴别诊断,如药物性肝损害、病毒性肝炎、淤血性肝炎等。7出现下列情况时,应考虑存在肝衰竭(1)极度乏力,并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状;(2)黄疸进行性加深,血清总胆红素17.1molm01L。或一日上升17.1molL;(3)有出血倾向,凝血酶原活动度40;(4)出现度以上肝性脑病;(5)明显腹水;(6)有难治性并发症,如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱。,2020/5/19,162,【药物治疗】1戒酒和防治戒酒综合征。ALD患者往往有酒精依赖,其戒酒措施包括精神治疗和药物治疗,可酌情给予短期地西泮等镇静药物,具体用法参见相关章节。2营养支持治疗,宜给予富含优质蛋白质和维生素B族、高热量的低脂软食。,2020/5/19,163,3保肝治疗(1)降低转氨酶:口服联苯双酯25mg,一日3次(不良反应轻微,个别病例可出现轻度恶心;有报道本品治疗过程中出现黄疸及病情恶化,应引起注意;对于病程长、肝功能异常时问较长者易于反跳,应逐渐减量)。(2)改善黄疸:口服熊去氧胆酸50200mg,一日3次(不良反应主要先腹泻,发生率约2,其他罕见不良反应有便秘、过敏反应、瘙痒、头痛、头晕、胃痛、胰腺炎和心动过缓。胆道完全梗阻和严重肝功能减退者禁用;孕妇不宜服用)。,2020/5/19,164,4肝衰竭患者出现严重并发症如腹水、上消化道大出血、肝性脑病、严重感染等时,应及时住院治疗,严重感染等时,应及时住院治疗,重症患者需要转有条件的医院治疗。,2020/5/19,165,肝硬化,2020/5/19,166,肝硬化不是一种独立的疾病,而是各种慢性肝炎性疾病的最后发展阶段。病理学上以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征,临床上主要表现为肝细胞功能障碍和门脉高压症。肝硬化的病因在我国主要是病毒性肝炎,约占病因的6080,其次是酒精性肝病,其他病因还有自身免疫性肝病、遗传代谢性疾病、营养不良及循环障碍等,2020/5/19,167,诊断,(一)诊断依据1)有病毒性肝炎、长期大量饮酒等病史2)肝功能减退和门静脉高压的临床表现3)肝功能试验:白蛋白下降,胆红素升高,凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿4)B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张5)肝组织活检:有假小叶形成(金标准),2020/5/19,168,十治疗,(一)一般治疗1休息代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息,失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息。2饮食以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质,和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒,忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3支持治疗病情重、进食少、营养状况差的患者,可通过静脉纠正水电解质平衡,适当补充营养,视情况输注白蛋白或血浆。(二)抗纤维化治疗,2020/5/19,169,(三)腹水的治疗1限制盐(1.52g)、水摄入(5001000ml)2利尿剂:(1)首选螺内酯4080mg/d,45天视利尿效果加用呋塞米2040mg/d,以后视再利尿效果分别逐步加大两药剂量(最大量螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d)()注意问题:监测体重及血生化,避免过猛利尿导致电解质紊乱,严重者肝性脑病和肝肾综合症理想的利尿效果体重减轻0.30.5kg/d,2020/5/19,170,3放腹水()单纯放腹水()放腹水静脉输注白蛋白4提高血浆胶体渗透压5腹水浓缩回输6腹腔颈静脉引流,2020/5/19,171,【注意事项】1肝硬化目前尚无特效药物治疗方法,治疗原则是去除病因、积极治疗原发病,后期则主要针对并发症。2必须强调指出,在应用利尿剂治疗肝硬化腹水时一般不单独用药,而是将呋塞米和螺内酯联合应用,这样既可以加强利尿效果,又能减少不良反应。使用中可以根据病情逐渐调整两种药物的剂量,如果利尿效果或体重下降不明显,可以每隔35天同时增加两药的剂量,但一定要保持100mg:40mg的比例,这样可以维持正常的血钾水平。两药的最大剂量为:螺内酯一日400mg,呋塞米一日160mg。3对于出现上消化道大出血,严重肝性脑病等并发症的患者应在积极救治的同时尽早转上级医院为宜。,2020/5/19,172,上消化道出血,2020/5/19,173,定义:上消化道出血是指十二指肠悬韧带(Treitz韧带)以上的消化道出血,包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆管、胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血。病因:常见消化性溃疡、胃黏膜糜烂性病变、食管胃底静脉曲张及胃癌等。临床表现:呕血、黑便、血便等,并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍,为临床常见急症。隐性消化道出血,临床上肉眼不能观察到粪便异常,仅有粪便潜血试验阳性结果及(或)存在缺铁性贫血。,2020/5/19,174,【诊断要点】根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑便隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容下降及血尿素氮水平升高的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断。但上消化道出血引起的呕血和黑便首先应与由于鼻出血、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外,口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑,有时需与上消化道出血引起的黑便相鉴别。,2020/5/19,175,【药物治疗】1一般及对症支持治疗上消化道活动性出血期间须禁食2.补充血容量:并给予足够的补液支持治疗(输注生理盐水、葡萄糖或葡萄糖盐水),立即查血型并配血。出现下列情况需紧急输血:(1)改变体位出现晕厥、血压下降和心率增快;(2)失血性休克;(3)血红蛋白低于70gL或红细胞比容低于25。,2020/5/19,176,2用药方案对于消化性溃疡和急性胃黏膜病变所引起的出血,常规给予抑酸治疗。急性出血期:首选奥美拉唑4080mg,静脉注射一日12次。法莫替丁:20mg静脉注射(不少于3分钟)或滴注(不少于30分钟),每12小时一次,直至出血止住,后可改为口服给20mg一日2次;,2020/5/19,177,雷尼替丁:50mg静脉注射(大于10分钟)或滴注(12小时),Bid或者Q68h/1次,口服为150mgBid。去甲肾上腺素:2040mg加冰生理盐水100250m1分次口服,局部收缩血管辅助止血治疗。,2020/5/19,178,3用药过程中可能出现的不良反应及其处理抑酸药不良反应较少,常见有头痛、头晕、便秘和腹泻,多数症状轻微可无需特殊处理;偶见皮疹、白细胞减少及转氨酶升高,轻微者停药后可行恢复,必要时对症治疗。,2020/5/19,179,【注意事项】1严重肾功能不全、孕妇及哺乳期妇女禁用抑酸药物;8岁以下儿童禁用雷尼替丁。2消化道出血应做出病因诊断,对于出血停止的患者应尽早转至上级医院或者有条件的医院进行内镜检查明确病因,并排除肿瘤,以免延误治疗。对于急性大出血的患者应在保证生命体征平稳的情况下转至上级医院进行进一步诊治。,2020/5/19,180,3经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命,须行手术治疗。4上消化道出血时对于抑酸药物的选择上质子泵抑制剂要优于H2受体拮抗剂,但出血急性期应选择静脉给药,对于出血停止后开始进食的患者如需继续口服抑酸药物治疗(尤其消化性溃疡者)可首选奥美拉唑。,2020/5/19,181,内分泌及代谢疾病,2020/5/19,182,糖尿病,2020/5/19,183,定义,糖尿病(diabetesmellitus)是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病,是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害,导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭;病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱,如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态等。本病使患者生活质量降低,寿命缩短,病死率增高,应积极防治。,2020/5/19,184,估计我国现有糖尿病患者超过4千万,居世界第2位。2型糖尿病的发病正趋向低龄化,儿童中发病率逐渐升高。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病,对社会和经济带来沉重负担,是严重威胁人类健- 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