精神疾病的治疗与护理ppt.ppt
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精神疾病的治疗与护理 学习目标1 了解各种抗精神障碍药物的种类 适应症 禁忌症及不良反应 了解电休克治疗的适应症 禁忌症 2 理解心理治疗的原则 方法 理解电休克治疗的护理与康复治疗及其护理 3 掌握精神病药物治疗过程中的护理程序 掌握心理治疗过程及其护理与工娱治疗及其护理 精神疾病是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称 精神卫生服务 公共 私密 很久以来 精神卫生被认为更多的是私人的事情悄悄的看病偷偷的服药隐藏的病史含混的解释个体成功经验很难复制和推广 精神卫生服务需求 重性精神疾病患者1 1600万常见精神障碍15岁以上成年人14 心理行为问题例如 互联网使用问题灾后心理援助促进心理健康 13亿人口 精神病人 职业训练 婚育问题 经济保障 专科医疗 住房问题 心理调试 教育问题 法律问题 生活技能 社会歧视 人际关系 通科医疗 精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关 1 精神分裂症 脑内DA 5 HT功能增强 2 抑郁症 特定脑区5 HT或NE功能减弱 3 躁狂症 特定脑区5 HT减弱的基础上NE增加 发病机制 精神疾病治疗的特点 一 精神疾病治疗是把有精神障碍的人作为一个整体进行治疗 二 由于患者的自知力丧失 否认有病 甚至拒绝治疗 因此精神疾病的治疗需靠医务人员的说服 有时要进行强制性治疗 三 精神治疗占重要地位 对于心因性精神障碍来说 精神治疗可作为病因治疗而首选 其它精神疾病治疗也要在适当时机进行必要的心理治疗 四 病因疗法少 而对症治疗居多 由于很多精神疾病的病因未明 目前采用的药物治疗或其它疗法也均属对症治疗范畴 精神疾病治疗的特点 五 治疗效果的判断要比躯体疾病困难得多 缺乏客观的观察与指定指标 近年来采用的症状量表 RatingScale 记点的方法评定 但还是相对的 人为因素的成分较大 六 重返社会是精神疾病治疗的目标 随着药物疗法和生活疗法的发展 患者若能坚持维持治疗 一般能保持适应社会生活的能力 这种状态称社会的缓解状态 精神疾病的治疗当然是以疾病的完全缓解为最终目标 但使其达到社会的缓解状态 维持其社会生活也是按时完成期内重要的目标 因而需要药物的维持治疗及有助于康复的社会防治制度 精神疾病的治疗原则 一 综合治疗原则 生物学治疗措施 如药物治疗或抽搐治疗 心理学治疗措施 如精神治疗或行为治疗 社会学治疗措施 如家庭治疗和环境治疗 符合现代的生物 心理 社会的医学模式 二 持续治疗原则 精神疾病多系慢性疾病 其治疗与康复需要相当长的时间 因此应有长期治疗计划 包括急性或亚急性精神障碍 在症状缓解后的巩固疗效和防止复发等 都需要持续的医疗帮助 精神疾病的治疗原则 三 治疗个体化原则 每个患者的生理情况 心理素质及其所处的社会环境各不相同 即使诊断相同 也要因人而异 为每一具体患者制订出具体的治疗方案 并根据病情的变化及时调整治疗方案 精神疾病的治疗经历了漫长的发展过程 19世纪以前基本是个空白从20世纪开始精神疾病的治疗有了较大的发展 20世纪30年代出现了躯体治疗 物理治疗 如胰岛素休克 电休克 发热治疗 水疗 胰岛素治疗 胰岛素治疗 Insulintherapy 是给患者肌肉注射一定剂量的普通胰岛素 致机体出现一系列低血糖反应 达到治疗目的的一种治疗方法 胰岛素昏迷疗法 insulincomatherapy ICT 又称胰岛素休克疗法 在30年代中期至50年代初期曾盛极一时 由于疗效不比精神药物更好 操作技术复杂 治疗期长 费用昂贵 还可能发作严重或致死的并发症 致使ICT的应用已越来越少 胰岛素治疗 一 方法 患者于晚8时禁食 次晨空腹肌肉注射一定量的普通胰岛素一般首次剂量为8 10U 以后每日增加10 20U 直至出现昏迷反应为止 昏迷剂量为60 200U 最高不超过400U 当出现昏迷反应 心率过缓或过速 心律不齐 收缩压低于12kpa或高于21 3 13 3kpa 呼吸困难 癫痫大发作或发烧时 应立即终止治疗 补糖量按每U胰岛素用糖0 5 1 0g计算 配成10 30 溶液鼻饲 或静脉注射25 50 葡萄糖液20 40ml每周治疗6次 40 60次昏迷为一疗程 胰岛素治疗 二 适应症 精神分裂症妄想型与紧张型疗效最佳 单纯型最差 更年期偏执型状态 躁狂症 其它疗法无效的各种精神病 三 禁忌症 全身性急性感染 心 肝 肾 胰腺 甲状腺或肾上腺疾病 溃疡病活动期 严重骨关节病 肺脓肿 支气管炎症或扩张 以及妊娠 肥胖或身体过弱者 四 常见并发症 癫痫大发作 迁延性昏迷 继发性低血糖或继发性昏迷 吸入性肺炎心力衰竭 胃出血或过敏反应等 改良胰岛素治疗 改良胰岛素治疗 modifiedinsulintherapy 又称胰岛素低血糖疗法 insulinhypoglycemictherapy 方法基本同ICT 胰岛素治疗剂量为30 50U低血糖反应仅达意识朦胧期 于注射胰岛素后3 4小时内终止 30 50次为一疗程 主要适用于更年期精神病 反应性精神病 药物治疗无效又不宜作ICT的精神分裂症 重症神经衰弱和焦虑症 很少发生严重的并发症 但对终止治疗后进食少者要防止继发性低血糖反应 精神外科治疗 精神外科 psychosurgery 是指应用神经外科的手术方法治疗某些精神疾病的精神症状 开始于本世纪30年代 额叶白质切断术曾广泛地应用于欧美各国 以较广泛地切断额叶白质的方法治疗顽固的精神分裂症 虽经改良 终因手术损伤较大 效果不持久 并发症较多及精神药物的问世 而逐渐被药物治疗所取代 至70年代 立体定向手术方法的引入用电凝 冷凝 激光代替手术刀 精神外科治疗的应用才有所回升 精神外科治疗 主体定向手术方法中应用较多的有 立体定向神经束切断术 stereotatictractotomy 为在眶下作切口 在眶叶皮质后部埋入放射性钇 Yt 立体定向边缘叶白质切断术 strereotat iclimbicleucotonmy 为切断双侧额叶内1 4的白质 以阻断额叶一边缘系统通路 杏仁核毁损术 amygdalotomy 为破坏双侧杏仁核 用以控制攻击行为 精神外科治疗 精神外科的适应症 顽固 强烈的或反复出现自杀企图者 处于高度躁动 具有攻击 冲动或暴行的 不可遏制的兴奋状态 扰乱社会治安 妨碍生产 影响家庭安全者 顽固 难治且痛苦者 经药物治疗 休克治疗 心理治疗及其他疗效久治不愈并有常导致 麻烦 的精神症状者 精神外科治疗 手术可改善患者对某些精神症状的情绪反应 患者的焦虑和紧张状态首先获得改善 其余症状进步较慢 思维障碍少有变化 术后必须进行康复治疗和训练 对强迫症状患者宜继以行为治疗 抑郁症应给与渐进的社会康复措施 精神分裂症还应坚持抗精神病药的维持治疗 部分病人术后变得情感淡漠 体重增加或肥胖 出现脱抑制状态和癫痫发作 近年国外又采用前额叶超声治疗 即用超声波引起前额叶白质局部坏死 以治疗某些精神疾病或精神状态 20世纪50年代氯丙嗪问世 精神科治疗的历史性突破 奠定了精神病药物治疗的基础 精神疾病的治疗迈入了现代科学的发展道路 大批的精神病人从医院回到了家庭 社会 至20世纪80年代第二代抗精神病药物的研发和推出 使精神疾病的治疗又迈上了新台阶 何为精神药物 精神药物治疗是以化学药物为手段 对紊乱的大脑神经化学过程进行调整 最终目的 达到控制精神病性症状 改善和矫正病理思维 心境 行为 预防复发 促进社会适应能力 提高生活质量 分为拟精神病药物 使正常精神活动出现异常的药物也称致幻药 抗精神异常药物 使异常精神活动变为正常的药物 包括抗精神病药 抗抑郁药 抗躁狂药物和抗焦虑药 简称精神药物 或精神活性药 能改善病变的精神活动 又不影响正常精神活动的药物 精神药物 精神药物 Psychotropicdrug 是指能改善病态的精神活动 又不影响正常精神活动的药物 精神药物主要作用于边缘系统 间脑和脑干 对觉醒的影响较少 能选择性地对抗各类精神症状 以往分为强安定剂 Majortranquilizers 和弱安定剂 Minortranquilizers 两大类 现在国际上通用分类为 抗精神病药 抗抑郁药 抗躁狂药和抗焦虑药 在合理应用精神药物方面应注意以下几点 选用熟悉的精神药物 合适的剂量 合适的疗程 尽量单一用药 决定更换药物慎重 新药应用要慎重 精神药物在中枢系统主要作用 中脑的网状结构激活系统边缘系统中的杏仁核 海马 丘脑下部锥体外系的苍白球 纹状体等主要治疗作用可能与阻滞多巴胺受体有关第二代抗精神病药物不仅作用于多巴胺系统 同时还阻断 羟色胺系统 药物治疗精神分裂症抗精神病药抑郁症抗抑郁症药躁狂症抗躁狂症药焦虑症抗焦虑症药 精神药物的命名和分类 精神药物种类繁多 有不同分类系统目前分类多采用以临床应用为主 化学结构或药理作用为辅的原则这些划分 是人为和相对的 它们之间有重叠 有交叉 如某些抗精神病药兼有抗躁狂作用 抗抑郁作用 抗抑郁药同时有抗焦虑 抗强迫等作用 适应证禁忌证 精神分裂症 躁狂发作及其他疾病伴发的精神病性症状 严重心血管疾病 严重肝 肾疾病 昏迷或各种原因引起的中枢神经系统抑制 药物过敏 急性感染 高热 血液病 造血功能不良 青光眼等禁用 精神分裂症是以思维 情感 行为之间不协调 精神活动与现实脱离为特征的常见精神病 分为两型 型阳性症状为主 幻觉 妄想 型阴性症状为主 情感淡漠 主动性缺乏 精神分裂症的病因学说 脑内5 HT能系统功能的缺损GABA神经元的退变NA功能的不足脑内DA系统功能亢进兴奋性氨基酸系统功能低下 多巴胺能神经通路及主要功能 黑质 纹状体 调控锥体外系运动功能中脑 皮层 调节认知 思想 感觉 理解 推理能力中脑 边缘叶 调控情绪和感情表达活动下丘脑 漏斗柄 垂体 结节 漏斗 调控垂体激素分泌体温调节延髓化学感受区 呕吐中枢 调控呕吐反应 抗精神病药 也称强安定剂或神经阻滞剂 主要用于治疗精神分裂症也用于其他精神病的躁狂症状 1 抗精神病作用 消除幻觉 妄想 生活能自理 主要与其阻断中脑边缘系统及中脑 皮层通路的DA2受体有关 2 镇吐作用 除对晕动病所致呕吐无效外 对其它原因所致呕吐均有良效 作用与疗效 3 对体温的影响 抑制下丘脑体温调节中枢 使体温能随环境温度而变化 4 对内分泌系统的影响 阻断下丘脑结节 漏斗DA通路之DA2受体 导致催乳素分泌增多 卵泡刺激素 促皮质素和生长激素分泌减少 临床应用 主要用于I型精神分裂症 精神运动性兴奋和幻觉妄想为主 的治疗 尤其对急性患者效果显著 不能根治 需长期用药 甚至终生治疗 慢性精神分裂症患者疗效较差对II型精神分裂症患者无效甚至加重病情治疗精神病一般采用口服给药 剂量因人而异 从小剂量开始 逐渐增量 抗精神病药 长效抗精神病药 抗精神病药维持治疗在预防精神分裂症复发中的作用已被肯定 长效抗精神病药的问世 对维持治疗十分有益 长效抗精神病药的作用和副作用与其母体基本相同 镇静作用却不强 但锥体外系副反应较常见 通常在注射后1 10日内予以抗胆碱能抗震颤麻痹药 长效抗精神病药主要用于维持治疗 偶用于治疗不合作者 作为治疗性用药时应注意给药的剂量和间隔的时间 防止畜积中毒 常用的长效抗精神病药 抗精神病药物药物作用 能缓解精神运动性兴奋 有效的控制精神病性 分裂症状 也称神经阻滞剂或强镇静药常用药物 1 传统抗精神病药有氯丙嗪 甲硫达嗪 奋乃静 三氟拉嗪 氟奋乃静 泰尔登 氟哌啶醇 氯氮平 舒必利等 该类药物用药剂量大 副作用较大 但价格较低廉 2 非传统抗精神病药有利培酮 维思通 奥氮平 喹硫平等 此类药物价格昂贵 治疗剂量小 副作用小 疗效好 抗精神病药 抗精神病药 Antipsychoticdrugs 又称强安定药或神经阻滞剂 Neuroleptic 是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物 在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识 却能有效地控制患者的精神运动兴奋 幻觉 妄想 敌对情绪 思维障碍和异常行为等精神症状 抗精神病药 一 药理作用 抗精神病药的药理作用相当广泛 对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头 主要作用于脑干网状激活系统 边缘系统及下视丘 此外对循环 消化 内分泌和皮肤等系统也有影响 在神经递质方面有抗多巴胺 抗去甲肾上腺素 抗血清素 抗胆碱及抗组织胺等作用 抗精神病药 抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺作用有关 阻断了中枢神经系统的多巴胺D2受体 抗精神病药的治疗作用主要影响了多巴胺的中脑 大脑皮质通路和中脑 边缘系统通路的结果 影响了结节 漏斗系统通路 可导致内分泌和代谢的改变 对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应 药物的镇静作用和控制精神运动性兴奋的作用与去甲肾上腺素的阻断有关 此外 其治疗作用还可能与药物对N 甲基转移酶的抑制 对需要K Na 离子激活的ATP酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关 抗精神病药 常用药物 常用的有吩噻嗪类 硫杂蒽类 丁酰苯类 苯甲酰胺类和二苯氧氮平类 双盲对照研究证明 只要剂量合适 疗程足 各种抗精神病药的治疗效果大致相仿 在同一类别中的药物特点 如吩噻嗪类作用和副作用也基本相仿 一 抗精神病药 药物的特点 吩噻嗪类的氯丙嗪具有较强镇静作用 中等锥体外系副作用 三氟拉嗪的镇静作用较弱 对淡漠退缩的作用较强 但较易发生锥体外系副作用 硫杂蒽类的泰尔登有较强镇静作用和较弱的锥体外系副作用 丁酰苯类的氟哌啶醇的镇静作用极弱 却易致锥体外系反应 治疗剂量低 二苯氧氮平类的氯氮平和苯甲酰胺类的舒必利均少有锥体外系副反应 前者的镇静作用强 后者则弱 已成为仅次于氯丙嗪的常用药物 一 抗精神病药 根据常用治疗剂量又将抗精神病药分为两类 高剂量 低效价 类 治疗剂量一般在100mg d以上的药物 如氯丙嗪 泰尔登等 低剂量 高效价 类 治疗剂量一般在几十毫克以内的 如氟哌醇 氟奋乃静等 抗精神病药的类别与代表药的剂量范围 抗精神病药 三 临床应用1 适应症 主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发 还用于治疗其它精神病性精神障碍 尤其适用于兴奋躁动 幻觉 妄想等阳性症状明显的患者 对抑郁 木僵 淡漠 退缩等阴性症状的疗效不明显 2 禁忌症 严重心 肝 肾等脏器疾病 严重感染 重症肌无力及药物过敏者禁用 妊娠早期 年老体弱 白细胞减少症 青光眼易发生低血压反应者慎用 一 抗精神病药 3 选药 各种抗精神病药的治疗效果相仿 根据患者临床珍现 参考药物对精神症状的作用谱 选择自己熟悉的药物 既往治疗效应与家庭中同病者的治疗效应均可作为选药的参考 4 用药方法 合作者以口服为主 采取递增法逐渐加大剂量至治疗量 持续治疗数周 待病情稳定后再逐渐减少药量至维持治疗量 相当于治疗剂量的1 4 1 2 维持治疗时要长一些 一般为2年 部分患者可能须终生服药 对于兴奋 冲动 敌对的患者 应尽快让患者安静下来 一般选用镇静作用较强的药物 开始剂量要高一些 一 抗精神病药 以氯丙嗪为例 一般多从每日口服氯丙嗪50 75mg开始 以后每隔2 3天增加一次药时 如无严重副作用 可在1 2周内加至300 400mg d 多者达600 800mg d 持续治疗数周 待病情稳定后再逐渐减少药量至维持治疗量 相当于治疗剂量的1 4 1 2 维持治疗时要长一些 一般为2年 部分患者可能须终生服药 如症状严重 有合作者常予以肌肉注射氯丙嗪100 200mg d 分2 4次注射 或将氯丙嗪100 200mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注 但要特别小心低血压反应 氯丙嗪第一代经典抗精神病药 常用抗精神病药的作用谱 注 最有效 较有效 部分有效 0无效 一 抗精神病药 四 药物的副作用 抗精神病药可产生许多方面的副作用 可因药物种类 剂量或患者的个体不同而异 但多数具有共同的副作用 有的在用药后短期内出现 也有的在长期用药后出现 1 药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用有口干 视力模糊 便秘 尿潴留 心率加快 肥胖 月经紊乱及泌乳等 一 抗精神病药 2 神经系统症状 以锥体外系症状为突出 短期服药即可出现急性肌张力不全 静坐不能和类巴金森综合征 长期服药可致迟发性运动障碍 急性肌张力不全 Acutedystonia 多见于青少年 特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起 多在服药数日内发生 表现为眼 面 口 颈 躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现 常见的有动眼危象 颈面征等 肌注氢溴酸东莨菪碱0 3 0 5mg后 症状可迅速缓解 一 抗精神病药 静坐不能 Akathisia 发生率达20 40 以中年女性为多 且多发生于用药的第2 3周 表现有烦躁不安 不能静坐或静卧 反复走动或原地踏步走 可伴有不自主运动 治疗同急性肌张力不全 亦可试用安定或心得安 类巴金森综合征 Parkinsoniansydrome 十分常见 以女性和老年患者易发生 以动作缓慢或者运动不能 静止性震颤及肌张力增高为特征 抗胆碱能药物有效 以上症状是可逆性的 如停药或减药后可消失 一 抗精神病药 迟发性运动障碍 Tardivedyskinesia 系长期大剂量服用抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应 一般在服药3个月才可能发生 发生率为15 40 女性多于男性患者 最常见的为一舌一颊三联症 BLM综合征 重者可致构音不清 影响进食 亦可表现为肢体的不自主摇摆 舞蹈指划样动作 手足徐动或四肢和躯干的扭转等 治疗困难 除加强预防外 早期发现 早期处理尤为重要 有人使用左旋多巴作脱敏治疗 短期内症状加重 2 3周后停用 症状逐渐好转 目前尚无有效措施 一 抗精神病药 3 皮肤症状 为过敏所致常发生于治疗的第1 4周 一般表现为红色丘疹 开始于手与面等暴露部位 亦可扩及躯干 呈对称性分布 严重者发生疱疹 剥脱性皮炎 皮肤糜烂等 应立即停药 4 肝损害 氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率约为0 1 左右 无黄疸性肝炎较之更为常见 系过敏所致 停药1 2周可恢复 临床上应与传染性肝炎相鉴别 5 消化系统症状 药物引起平滑肌肌张力降低 可致麻痹性肠梗阻 于长期过量服药时易发生 一 抗精神病药 6 心血管系统症状 体位性低血压较常见 多见于治疗初期 尤其是用药后第一周 与药物阻断了外周 肾上腺素受体有关 心动过速和心电图异常颇为常见 主要表现为S T段压低 Q T延长 T波增宽或倒置等 少数患者出现心律不齐或传导阻滞 宜停药并作对症处理 7 造血系统的副作用较少见 药物所致粒细胞减少症的发生率为0 1 0 7 以氯氮平所致的比率为高 属变态免疫反应 早期诊断 及时处理 预后多数良好 严重者而又处理不当者可能造成死亡 一 抗精神病药 8 其它 恶性综合症 Malignantsyndrome 是一种严重的副作用 多为大量服药后出现 表现有高热 震颤 肌强直 吞咽困难等锥体外系症状 心动过速 出汗 排尿困难 血压波动等自主神经症状 部分患者伴有意识障碍 病程急剧 抗精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的3 9 其中各种原因造成的机械性窒息约占1 3 抗精神病药的主要副作用 抗精神病药的主要副作用 续 抗抑郁症药 可能病因 与脑内单胺类功能失调有关5 HT缺乏 NE功能不足抑郁 抗抑郁药 antidepressivedrugs 抑郁症是一种情感性精神疾患 以情绪低落 欲望低下为主要症状 有强烈自杀倾向 病因 中枢神经递质中的儿茶酚胺和5 HT不足 抗抑郁药是反映消除病理情绪低落 提高情绪 用以治疗抑郁症性疾病的精神药物 它不同于精神振奋剂 只能消除病理性抑郁情绪 并不提高正常人的情绪 抗抑郁药常用药物 1 三环类抗抑郁药 TCA 如丙咪嗪 阿米替林 氯丙咪嗪 多虑平等 2 选择性5 羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 如氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 郁洛复 西酞普兰等 3 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 如吗氯贝胺 4 其他递质机制的抗抑郁药如曲唑酮 米氮平 安非他酮等 常见的抗抑郁药分类与代表药 抗抑郁药 一 三环类抗抑郁药 tricyclicantidepressants TCA 常用药物有丙咪嗪 imipramine 阿米替林 Amitriptyline 多虑平 doxepine 氯丙咪嗪 Chlorimipramine 等 治疗剂量为50 200mg d 主要适用于内因性抑郁症及其它疾病中出现的抑郁症状 严重心 肝 肾疾患和青光眼患者禁用 老年 孕妇 前列腺肥大及癫痫患者慎用 抗抑郁药 TCA抗抑郁作用机理 TCA阻断胺泵 减少突触前膜对生物胺的再摄取 特别是减少去甲肾上腺素 NE 和5 羟色胺 5 HT 的再摄取 使突触后受体部位有效神经递质的浓度增高 起到抗抑郁作用 TCA的镇静作用出现最早 继之为饮食和行为方面的进步 一般在2 4周后才出现情绪改善 应用时 采取剂量递增法 于取得治疗效应后 继续应用治疗剂量治疗4 6周 然后递减至半量维持治疗6个月 TCA的副作用 以外周性抗胆碱能副作用为常见 如口干 便秘 视物模糊 排尿困难和体位性低血压 老年患者中可导致尿潴留 肠麻痹等 对血压的影响和对心脏的毒性较大 可引起心肌损害 还有诱发躁狂 双手细震颤及抗胆碱能性谵妄状态等副作用 抗抑郁药 二 单胺氧化酶抑制剂 monoamineoxidaseinhibitor MAOI 是最早出现的抗抑郁药 主要通过抑郁制单胺氧化酶 MAO 减少中枢神经系统内单胺类递质的破坏 增加突触间隙内的浓度 起到提高情绪的作用 由于MAOI的副作用较多 抗抑郁效果不及TCA 近20年来已逐渐被TCA取代 抗抑郁药 常用药物有苯乙肼 肼类 从15mg每日2次开始 逐渐加量 最高日量为75mg 反苯环丙胺日用剂量为10 30mg 治疗期间应注意观察其抗胆碱能副作用和对肝脏的损害 有心血管 肝 肾疾病者忌用 服药期内不宜吃含酪胺较高的食物 如乳酪 鸡肝 啤酒等 否则易产生高血压危象 一般不与TCA合用 如需改用TCA时 应先停用MAOI2周后 再开始服用TCA 抗抑郁药 三 四环类抗抑郁药 tetracyclica 代表药物是马普替林 maprotiline 疗效与TCA相似 但具有奏效快 副作用少 抗抑郁作用谱广等优点 因其对心脏毒性较小 病人对该药的耐受性较好 更适用于老年或已有心血管疾病的抑郁症患者 马普替林亦称为NE再摄取抑制药 mono amineuptakeinhnbitor MAUI 用药方法同TCA 最高日量为200mg 抗抑郁药 四 选择性5 羟色胺重摄取抑制药 selectiveserotominreuptakeinhnbitor SSRIs 代表药有 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 paroxetine 舍曲林 sertraline 等 对5 HT摄取的抑制有高度选择性 使脑内突触部位5 HT浓度增加 而对其他单胺无影响 避免了三环类的不良反应 口服吸收好 生物利用度高 丙米嗪 imipramine 米帕明 抑制NE和5 HT的再摄取 增高二者在突触间隙中的浓度治疗各种原因引起的抑郁症 内源性 更年期抑郁症效果较好 非选择性单胺再摄取抑制药 三环类抗抑郁药作用比较 消化性溃疡 机制 通过抑制NE的再摄取 增高NE在突触间隙中的浓度 作用特点 见效较快 不良反应较弱 药物 去甲米帕明 去甲替林 马普替林 阿莫沙平 二 选择性NE再摄取抑制药 机制 通过抑制5 HT的再摄取 增高5 HT在突触间隙中的浓度 作用特点 不良反应较弱 药物 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 氟伏沙明 三 选择性5 HT再摄取抑制药 抗躁狂药 病因 5 HT缺乏 NE功能增多躁狂抗躁狂药 碳酸锂 lithiumcarbonate 抗癫痫药 卡马西平 丙戊酸盐 碳酸锂 lithiumarbonate 机制 抑制NA DA从神经末梢的释放 并促其再摄取 使突触间隙NA含量减少 干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢 影响Na Ca2 Mg2 的分布 影响葡萄糖的代谢 治疗躁狂症精神分裂症的躁狂兴奋 与抗精神病药合用 可减少后者的剂量 又可缓解锂盐所致恶心 呕吐等副作用 不良反应 胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻等与锂盐刺激粘膜有关 抗甲状腺作用 甲低 体重增加 甲状腺肿 锂盐中毒 治疗浓度为0 75 1 25mmol L 超过2 0mmol L即可出现中毒 抗躁狂药 antimanicdrugs 躁狂症 兴奋 多话 多动 直至发生躁狂行为 发病机理 在脑内5 HT缺乏基础上 特定脑区NE缺少则表现为抑郁 NE增多则表现为狂躁 抗躁狂药 抗躁狂主要用于治疗躁狂状态 实际上只有锂盐 以碳酸锂 Lithiumcarbionate 最为常用 锂盐 碳酸锂有肯定的抗躁狂作用及预防躁狂 或抑郁 症 躁郁症复发的作用 可能还有抗抑郁的作用 机理尚未明 可能与锂能影响细胞膜泵的功能 增加去甲肾上腺素 NE 回收或降低胺体对NE的敏感性等有关 锂的抗抑郁及预防躁郁症复发作用功能与锂能增加5 羟色胺的生物合成有关 抗躁狂药 antimanicdrugs 口服后易由肠道吸收 以离子形式存在 主要由肾脏排出 少量由唾液 汗液 乳汁和粪便排出 乳汁的锂浓度为血锂浓度的1 4 1 2 故不宜哺乳 有严重心 肾疾病 慢性腹泻 甲状腺功能减低及需限制钠盐禁用 老年与孕妇慎用 治疗躁狂发作时 开始日量为0 5 1 0g 分2 3次口服 以后每隔5 7天调整一次剂量 逐渐增加至治疗剂量 每日1 5 2g 维持剂量为0 25 0 5g 每日3次 抗躁狂药1 常用药物 1 碳酸锂 是最常用的抗躁狂药物 2 某些抗精神病药物如氯丙嗪 氟哌啶醇 3 某些抗癫痫药物如卡马西平 丙戊酸钠 适应证禁忌证 治疗躁狂以及预防躁狂和抑郁发作 急慢性肾炎 肾功能不全 严重心血管疾病 重症肌无力 妊娠三个月 电解质紊乱 急性感染 碳酸锂常见不良反应及处理 1 不良反应 早期表现为恶心 呕吐 腹泻 厌食等消化道症状 继而出现肌无力 共济失调 四肢震颤 嗜睡 意识模糊或昏迷等中毒征象 2 处理 一旦发现中毒征象 应立即停药 补充氯化钠盐水和渗透性利尿剂 促进锂盐尽快排泄 并注意水电解质平衡 密切观察意识和生命体征 必要时做血液透析 抗焦虑药 病因 未明 治疗 1 心理治疗 消除诱因2 药物治疗 苯二氮桌类 丁螺环酮等 抗焦虑药常用药物 1 主要以苯二氮卓类 BDZ 为主 常用的有阿普唑仑 艾司唑仑 氯硝西泮 地西泮等 目前用于临床的约有30种以上 2 其次有丁螺环酮 适应症禁忌症 各种焦虑状态 失眠 癫痫 酒精戒断症状 麻醉前诱导 无绝对禁忌症 不良反应 1 耐药和成瘾 长期应用BDZ的病人不能骤然停药 停药时应逐渐减量 2 过度镇静 困倦 无力 嗜睡 3 记忆力减退 4 其他 便秘 大量使用时发生震颤 视力模糊 兴奋不安 共济失调等 严重者出现急性中毒症状 二 药物治疗过程中的护理程序健康史身体状况 一 护理评估心理 社会状况实验室检查 二 护理诊断1 有中毒的危险与服用过量药物 血锂浓度偏高有关 2 有感染的危险与药物不良反应使粒细胞减少 机体抵抗力下降有关 与药物对血管的不良刺激有关 3 营养失调 低于机体需要量与病人拒绝进食 药物不良反应 精神症状有关 4 便秘与药物抑制肠蠕动和药物的镇静作用有关 5 知识缺乏 缺乏疾病相关知识及使用精神药物的知识 三 护理目标1 病人在应用碳酸锂治疗过程中未发生中毒 2 病人在使用精神药物治疗期间未发生严重感染 3 病人的体重在一周后有所增加 4 病人的便秘消除 5 病人能说出服用药物的方法及其注意事项 四 护理措施1 建立良好的护患关系 2 发药前 严格执行护理操作规程 严格查对 同时使用多种药物时 应了解用药原因 注意配伍禁忌 3 发药中 发药到床并看着病人服下 必要时检查病人口腔 确保病人服下 方可离开 对劝说无效者 对于主动拒绝用药 被动拒绝用药和过度用药的病人 4 发药后 仔细观察用药后的不良反应 5 严防中毒发生 四 护理措施6 及早预防和控制感染7 增加营养的摄入8 便秘的护理9 健康教育具体给药方法并指导预防和处理药物不良反应 按医嘱用药的重要性 定期复查 精神障碍的病因 诊断 防治知识及其诱发因素 使其明白创造良好的家庭氛围 减少不良刺激可有效降低精神病的复发 五 护理评价1 药物是否达到预期效果 病人与家属对药效的感受是否与期望相符 2 有无药物副作用 如有 患者能否忍受及忍受的程度如何 3 如药物尚未发挥治疗效果而因副作用必须停药 病人的感受如何 4 用药计划是否完整和符合病人需要 5 病人在出院后是否有经济能力保证其继续服药 是否在出院后能自行服药 如不能 应修改计划 第2节电休克治疗与护理一 适应症与禁忌症二 电休克治疗的护理 电休克治疗 ECT 又称电抽搐治疗 是一种利用短暂适量的电流刺激大脑 引起病人短暂的意识丧失和全身性抽搐发作 以达到控制精神病症状的一种治疗方法 电休克治疗 电抽搐治疗 Electricconvulsivetherapy ECT 又称电休克治疗 electricshocktherapy EST 是在安全范围内使一定量的电流通过大脑 引起意识丧失与痉挛发作以治疗精神疾患的方法 ECT始于30年代 在40 50年代曾是治疗精神分裂症及其它精神疾病的主要方法 随着精神药物的广泛应用 ECT在精神分裂症治疗中的地位已逐渐让位于抗精神病药 应用渐少 其治疗机理尚不明 适应症与禁忌症 适应症与禁忌症禁忌症 1 中枢神经系统疾患 如癫痫 脑肿瘤 严重脑血管病等 2 严重心 肝 肾及呼吸系统疾患 3 严重骨关节病 视网膜脱落 青光眼 4 全身感染性疾患 高热 5 身体极度虚弱者 6 12岁以下儿童 60岁以上老人 孕妇 产后1个月以内者 电休克治疗 副作用及并发症 一般在治疗后有头痛 恶心 呕吐 下颌关节酸痛 只需对症处理 记忆损害多表现为逆行性遗忘和治疗后短期内的信息保留障碍 多在治疗终止后的一月内恢复 骨折与脱臼是较多见的并发症 治疗时加强保护 可以避免 窒息是ECT严重并发症之一 心脏并发症罕见 ECT死亡率约为3 4 10万次治疗 每次ECT致死危险性不比一次全身麻醉高 二 电休克治疗的护理 一 治疗方法1 治疗前 1 病人进行全面体格检查 2 治疗一般在空腹4小时后进行 若急需治疗 也应在饭后2 3小时胃排空时为宜 以免治疗中呕吐引起吸入性肺炎 3 对唾液分泌较多或自主呼吸恢复较差者 应在治疗前15分钟 皮下注射尼可刹米 洛贝林 阿托品 4 检查治疗机 调节电量 一 治疗方法2 治疗中 1 患者仰卧于治疗床上 两肩后胸椎间垫沙垫 颈下垫一小沙垫 置压舌板 将电极紧密置于患者两侧颞部 护士用手紧拖患者下颌 另一助手保护患者肩肘 膝髋关节 2 开始通电治疗 以引起痉挛发作的最小电量为准 3 患者出现抽搐发作 经历潜伏期 强直期 阵挛期 恢复期 3 一般以治疗6 12次为一疗程 隔天1次 4 合并症 暂时性记忆丧失 骨折脱臼 呼吸暂停 头痛 头晕 恶心 呕吐等 二 电休克治疗过程的护理1 治疗前的护理2 治疗中的护理3 治疗后的护理 1 治疗前的护理 1 解释说明 向病人家属详细说明治疗可能出现的合并症 治疗方式 疗效 并填写知情同意书 向病人解释治疗的目的 2 停服抗精神病药物1次 禁食4小时 禁水半小时 排空大小便 取下发卡 活动义齿 眼镜等金属类物品 松解领口和裤带 3 测生命体征 女病人应询问有无月经 并记录 4 做好环境和用物准备 2 治疗中的护理 1 由3 4人保护病人 不可用力过度 2 通电后 保护者不要强行按压各保护部位 防止骨折 3 抽搐停止后 撤去肩下沙垫 使头偏向一侧 4 整理治疗室 更换用物备用 3 治疗后的护理 1 病人回休息室 取平卧位 头偏向一侧 2 专人护理 观察病人生命体征和意识 3 病人完全清醒后 方可进食与服药 4 病人下床后注意观察肢体活动情况 牙齿有无松动 唇舌有无咬伤 关节有无脱臼等 如有异常应立即报告医生 无抽搐电休克治疗 MECT 是一种在电抽搐治疗前应用静脉麻醉剂和肌肉松弛剂 通过计算机对大脑分析后 释放出与脑电波相一致的微电波 抑制大脑异常活动 从而控制精神症状 MECT治疗方法 静脉注射1 硫喷妥钠进行全身麻醉 静脉注射5 的葡萄糖注射液5 10ml 静脉注射0 2 的氯化琥珀酰胆碱 通电 护理 治疗前病人禁水6 8h 治疗前准备好治疗仪及麻醉物品 静脉注射时严防药液外漏 以免造成局部组织坏死 静脉注药毕 在通电治疗的即刻将病人颈下垫起使头后仰 以保持呼吸道通畅 行气囊加压人工呼吸连同吸氧 直至病人自主呼吸恢复 拔出静脉针 送病人回休息室 专人监护 第3节心理治疗与护理一 治疗的原则与方法二 治疗过程与护理 心理治疗 心理治疗又称精神治疗 Psychotherapy 是用心理学的理论和方法通过治疗者与被治疗者的相互作用 帮助患者了解发病因素解除情绪障碍 矫正行为 达到治疗目的的一种方法 主要适用于神经症 其次为顽固性习惯 药物或酒依赖 某些人格障碍或性变态 以及其它行为障碍 也适用于精神分裂症 反应性精神病等重性精神疾病的恢复期患者 心理治疗包含四个不可缺少的要素 1 实施者 经过专门训练的专业人员 2 对象 病人 有心理障碍的病人 3 治疗手段 心理学方法 4 目的 促进病人康复或增进心身健康 治疗过程与护理 一 治疗过程1 心理诊断阶段 1 建立医疗关系 2 创造良好的环境和气氛 3 收集问题信息 4 进行必要的体格检查和心理测验 5 进行初步诊断2 帮助和改变阶段 1 确立治疗目标 2 针对发生疾病的心理社会因素加以疏导 二 治疗过程的护理1 治疗前的准备2 治疗过程的护理3 治疗后的护理 治疗前的准备 1 环境的准备治疗室设置沙发 茶几 衣帽架 摆放些鲜花或盆景等 播放轻音乐 提供茶水和有关心理卫生的宣传资料 2 治疗背景材料的准备 了解求治者的心理问题 性格 家庭 职业 生活习惯以及对求治的期望等 了解心理医生的特长和个人风格 3 患者的准备 预约治疗者在前半小时到达治疗预备室 休息放松 初步了解患者的情况并做好记录 健康指导 治疗过程的护理心理治疗一般在无第三人干扰的环境中进行 护士在治理过程中主要是做心理医生的助手 如保持环境的安静 做好资料的收集以及某些特殊治疗场合 如催眠疗法 的见证人等 治疗后的护理结束心理治疗后 护理人员应陪同患者离开治疗室 了解患者还有何需求 预约好下次治疗时间 对治疗效果不满意的患者应耐心听取意见 并及时反馈给心理医生 与医生共同分析原因 商讨适当的解决办法 与患者保持紧密联系 心理治疗 心理治疗的类型 根据对象或形式可分为二种 一 个别精神疗法 通过医生与患者交谈的方式进行的精神治疗 主要适用于神经症反应性精神病 精神分裂症恢复期等 首先要耐心 认真地倾听患者的叙述 了解其发病前后的心理活动 内心矛盾及临床表现 在排除器质性病因的基础上 结合其心理活动 生活经历等因素 向患者解释 分析疾病的成因 疾病本质 有针对性的帮助患者认识发病的主客观因素 掌握有关发病的症状及其发生的机理 消除顾虑 坚定治疗信心 积极配合治疗 尽可能地发挥自我调节作用 再配合相应的医疗措施 达到消除或减轻症状 缩短病程 提高和巩固疗效 防止复发的目的 心理治疗 二 集体精神治疗 挑选病情相似的患者十余人同时接受精神治疗 根据治疗对象的特点有针对性地上课 介绍疾病的病因 性质 症状及防治方法等知识 循序渐进 由浅入深 解答他们关心的问题 然后 组织患者讨论 谈自己听课后的体会 分析自己患病的情况及对待疾病的经验 也可请恢复的患者介绍自己的经验和体会 患者家属可参加治疗 以便共同配合治疗 一般7 10天为一疗程 每疗程上课3 5次 每次1小时左右 心理治疗 常用的精神治疗方法 一 精神支持治疗 在取得患者充分信任的基础上讲解和分析疾病的有关问题 指导患者与疾病斗争的方法和措施 鼓励患者倾述内心郁结情绪 予以劝解及恰当的保证 帮助患者重新认识和协调与环境的关系 培植积极情绪和信心 达到增强精神活动防御能力 控制和达到对环境的适应平衡 变消极被动为积极主动地防治自身疾病 适用于神经衰退 焦虑症和抑郁神经症 心理治疗 二 行为治疗 是借助于实验心理学方法以消除不良行为 建立适应良好行为的一种精神治疗方法 适用于 恐怖症 焦虑症及强迫症 职业性肌痉挛 抽动 口吃 咬指甲 遗尿及暴怒发作等 自控不良所致肥胖 厌食 便秘 烟酒与药物依赖 阳萎 早泄 阴道痉挛或性乐缺失等性功能障碍 某些性变态 慢性精神分裂症的不良行为 心理治疗 常用方法有 1 系统脱敏法 操作过程分三步 肌肉松弛训练 将引起焦虑或恐惧反应的靶症状分解为不同程度的等级 脱敏 在全身肌肉松弛状态下 进行最低级的反复练习 直至恐惧反应完全消失 再进行高一级的练习 以此类推 最后直达症状消失为止 心理治疗 2 厌恶条件化法 应用恶性条件刺激 如电击或注射阿朴吗啡 与不良行为的多次结合 建立起条件反射 以达到消除不良行为的目的 用于酒或药物依赖 同性恋及儿童遗尿症 3 行为矫正法 仅对符合良好行为规范的行为予以肯定 鼓励或奖赏 逐渐修改和消除不适宜的行为模式 建立良好的行为模式 心理治疗 三 暗示治疗在精神支持治疗基础上 予以针刺 电兴奋或药物 如静注10 葡萄糖酸钙液10ml 配合言语强化和暗示 使其确信在治疗帮助下 失去的功能已经恢复 鼓励患者继续锻炼 达到治愈的目的 四 催眠治疗 通过医师的语言和动作或者缓慢静脉注射2 5 阿米妥钠 或硫喷妥钠 总量不超过20ml 将患者导入催眠状态 再用语言启发其回忆已被遗忘的发病心因及暗示消除症状 治疗结束时应暗示其治疗后反应良好 关予以安慰鼓励 亦可通过自我催眠法消除紧张情绪 治疗一些心身疾病和睡眠障碍 心理治疗 五 生物反馈法通过生物反馈仪的显示系统将体内生理变化信息变成易于理解的信号或读数 提示患者有意识地控制某种病理过程 促进功能恢复 达到治疗的目的 适用于心身疾病 恐怖症 强迫症 焦虑症 转换型癔症 躯体神经症及顽固性习惯等 第4节其他治疗与护理一 工娱治疗与护理二 康复治疗与护理 一 工娱治疗与护理工娱治疗 是指通过工作和娱乐丰富和调节患者的生活 缓解精神症状 防止精神衰退 改善交往能力 提高适应环境能力的治疗方法 一 工娱治疗的组织由那些经过专门训练的具备精神疾病知识和一定组织能力 技术能力且有广泛兴趣爱好的专职护理人员组织患者开展活动 二 工娱治疗的内容1 文娱活动唱歌 跳舞 欣赏音乐 召开音乐会 舞会 联谊会 茶话会 收看电视 电影 阅读书籍 报纸 举办书法 绘画比赛等 音乐治疗 2 体育活动晨跑 做早操或工间操 健美操等 开展球类如乒乓球 棋牌类 踢毽 跳绳等比赛 3 职业劳动训练理发 打字 烹饪 裁剪服装4 工艺制作如编织 剪纸 制作装饰品 玩具 5 学习与健康教育组织患者每日看新闻 读报纸 学习医院有关制度 并配合国家和医院中心工作开展活动 举办康复经验交流会 医学科普知识讲座 治疗期疑难问题问答会 三 工娱治疗的护理1 根据病情 患者特长选择工娱治疗的项目 2 督促 指导 奖励患者完成各项工娱治疗的内容 1 对兴趣不高的患者 应鼓励其参加 2 对不愿参加工娱治疗 卧床 懒散的患者 可分配定额任务 限期完成 3 对接受能力差和操作生疏的患者 应耐心指导 不可指责 讽刺 4 制定奖励条例 定期召开成品展览会 讲评会 对表现突出的患者给予精神或物质奖励 达到行为矫正的目的 3 善于诱导患者在活动中出现的各种心理问题 4 工娱治疗过程中 保证患者安全 护士应注意各种工娱物品的保管与使用 切勿丢失 及时书写治疗记录 并做好交接班 二 康复治疗与护理 一 康复治疗的原则 二 康复治疗的方法与护理 精神疾病的康复治疗 是指通过对精神病人进行生活 学习 职业等技能的训练 最大限度的改善精神疾病对他们心理社会功能的损害 提高生活自理能力 进而重新回归家庭和社会的一种治疗方法 康复治疗的原则 1 功能训练功能训练是康复治疗的方法和手段 包括语言交流 心理活动 躯体活动 日常生活 职业活动及社会活动等方面的训练 2 全面康复全面康复是康复治疗的准则和方针 指患者在生理 心理和社会三方面的功能均得到康复 3 回归社会回归社会是康复治疗的目标和方向 康复治疗的方法与护理1 日常生活技能的训练2 药物治疗的自我管理技能训练 1 使患者明白药物治疗对预防病情复发和恶化的重要性 自觉接受药物治疗和自我管理的训练 2 使患者了解精神药物的作用与不良反应 3 使患者学会安全用药的技巧 3 家庭职能的训练4 职业技能的训练5 其他训练如学习文化知识的技能训练 社交技能的训练等- 配套讲稿:
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