医院授权委托书
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授权委托书 患者姓名 性别 年龄 病历号 委托人 患者本人 性别 年龄 有效证件号码 住址 受托人 性别 年龄 联系电话 有效证件号码 住址 与患者关系 配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友 其他 本人于 年 月 日因病住院 本人在住院期间 有关病情的告 知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书 本人郑重委托由 作为我的代理人 代为行使住院期间的知情同意权利 并履行相应的签字手续 全权代表本人签字 被委托人的签字视同本人的签字 委托人签署同意书后所产生的后果 由患者本人承担 患者签名 手印 年 月 日 受托人签名 手印 年 月 日- 配套讲稿:
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