流行性腮腺炎个案表

流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表区（县）国标编码： 乡街道编码_年 度: 病例编号: 一、病例基本情况1. 报告日期：_年_月_日/2. 调查日期：_年_月_日/3. 报告来源：县级及以上医院 乡卫生院或村卫生室个体医生 疾控中心 其它：_4. 病例姓名: 联系人姓名: 电话： 5. 性别:男 女 6. 出生日期:_年_月_日/或年龄:_岁(月龄换算成岁，留两位小数).岁7. 居住地址:_ 职业身份：1.幼托儿童，2.散居儿童， 3.学生，4.教师、5.工人，6.民工，7.农、牧民，8.医务人员，9.服务人员，10.公务人员及职员，11.家务及待业， 12.离退休人员 ， 13.其它 8. 外来人口:是 否 不详如果是，来自省：_来京日期：_年_月_日/二、免疫接种史1. 流腮疫苗免疫史：有 无 不详2. 如有，免疫史来源：接种证 接种卡 家长回忆共接种剂次数：_剂最后1剂接种日期：_年_月_日/三、临床表现 1. 发热日期_年_月_日/最高体温 . 体温恢复正常日期_年_月_日/2. 头痛：有 无 不详腮腺疼痛：有 无 不详3. 左侧腮腺肿大时间：_年_月_日/消退时间_年_月_日/4. 右侧腮腺肿大时间：_年_月_日/消退时间：_年_月_日/5. 颌下腺肿大：有 无 不详6. 舌下腺肿大：有 无 不详7. 合并症：脑膜炎 睾丸炎 其它(注明_ _)8. 死亡：是 否 不详如是， 死亡日期：_年_月_日/四、接触史1. 发病前25天内与其它确诊病例接触:是 否 不详2. 如果是，接触地点：医院学校家中邻居其它：_五、实验室检测1. 急性期血标本采集日期： _年_月_日/IgM抗体： 阳性 阴性IgG抗体滴度： 2. 恢复期血标本采集日期： _年_月_日/IgG抗体滴度： 3. 唾液标本采集日期： _年_月_日/病毒分离 阳性 阴性4. 尿液标本采集日期： _年_月_日/病毒分离 阳性 阴性六、病例分类1病例最后分类：确诊 临床诊断 排除2如为确诊病例，依据：流腮病毒分离阳性： 是 否急性期血清IgM抗体阳性： 是 否双份血清IgG抗体4倍增高： 是 否3疫情性质： 散发病例 暴发病例如是暴发病例，首发病例发病日期：_年_月_日/首发病例编号： 首发病例姓名： 病例调查员：_ 实验室检测人员：_ 备注：_