流行性腮腺炎个案表
《流行性腮腺炎个案表》由会员分享,可在线阅读,更多相关《流行性腮腺炎个案表(2页珍藏版)》请在装配图网上搜索。
1、流行性腮腺炎疑似病例流行病学个案调查表区(县)国标编码: 乡街道编码_年 度: 病例编号: 一、病例基本情况1. 报告日期:_年_月_日/2. 调查日期:_年_月_日/3. 报告来源:县级及以上医院 乡卫生院或村卫生室个体医生 疾控中心 其它:_4. 病例姓名: 联系人姓名: 电话: 5. 性别:男 女 6. 出生日期:_年_月_日/或年龄:_岁(月龄换算成岁,留两位小数).岁7. 居住地址:_ 职业身份:1.幼托儿童,2.散居儿童, 3.学生,4.教师、5.工人,6.民工,7.农、牧民,8.医务人员,9.服务人员,10.公务人员及职员,11.家务及待业, 12.离退休人员 , 13.其它 8
2、. 外来人口:是 否 不详如果是,来自省:_来京日期:_年_月_日/二、免疫接种史1. 流腮疫苗免疫史:有 无 不详2. 如有,免疫史来源:接种证 接种卡 家长回忆共接种剂次数:_剂最后1剂接种日期:_年_月_日/三、临床表现 1. 发热日期_年_月_日/最高体温 . 体温恢复正常日期_年_月_日/2. 头痛:有 无 不详腮腺疼痛:有 无 不详3. 左侧腮腺肿大时间:_年_月_日/消退时间_年_月_日/4. 右侧腮腺肿大时间:_年_月_日/消退时间:_年_月_日/5. 颌下腺肿大:有 无 不详6. 舌下腺肿大:有 无 不详7. 合并症:脑膜炎 睾丸炎 其它(注明_ _)8. 死亡:是 否 不详
3、如是, 死亡日期:_年_月_日/四、接触史1. 发病前25天内与其它确诊病例接触:是 否 不详2. 如果是,接触地点:医院学校家中邻居其它:_五、实验室检测1. 急性期血标本采集日期: _年_月_日/IgM抗体: 阳性 阴性IgG抗体滴度: 2. 恢复期血标本采集日期: _年_月_日/IgG抗体滴度: 3. 唾液标本采集日期: _年_月_日/病毒分离 阳性 阴性4. 尿液标本采集日期: _年_月_日/病毒分离 阳性 阴性六、病例分类1病例最后分类:确诊 临床诊断 排除2如为确诊病例,依据:流腮病毒分离阳性: 是 否急性期血清IgM抗体阳性: 是 否双份血清IgG抗体4倍增高: 是 否3疫情性质: 散发病例 暴发病例如是暴发病例,首发病例发病日期:_年_月_日/首发病例编号: 首发病例姓名: 病例调查员:_ 实验室检测人员:_ 备注:_
- 温馨提示:
1: 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
2: 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
3.本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
5. 装配图网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。