6种疾病临床路径

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1、word短暂性脑缺血发作临床路径2009年版一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征ICD-10：，颈动脉综合征大脑半球ICD-10：二诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。三治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生 1.进展系统的病因学检查，制定治疗策略。2.抗血小板聚集治疗。3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。4.病因

2、、危险因素、并发症的治疗。5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。四标准住院日为5-7天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征ICD-10：G45.0，颈动脉综合征大脑半球ICD-10：G45.1疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六住院后的检查项目。：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3胸片、心电图； 4头颅MRI或CT，颈动脉血管

3、超声。2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，灌注CT或灌注MRI。七选择用药。1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。3.必要时可予他汀类降血脂药。八出院标准。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。九变异与原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并

4、疾病加重而需要治疗，从而延某某疗时间和增加住院费用。4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。5.假如住院期间转为脑堵塞者转入脑堵塞临床路径。二、短暂性脑缺血发作临床路径表单适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征ICD-10：，颈动脉综合征大脑半球ICD-10：患者某某： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI 初步诊断，确定药物治疗方案 向患者与家属交待病情 开化验单与

5、相关检查单 ABCD评价 神经功能状态评价 完成首次病程记录和病历记录 上级医师查房，完成上级医师查房记录 评估辅助检查结果，分析病因 向患者与家属介绍病情 根据病情调整治疗方案 评价神经功能状态 必要时相应科室会诊 上级医师查房，完成上级医师查房记录 根据患者病情调整诊断和治疗方案 评价神经功能状态 根据患者病情与辅助检查结果等，决定是否请外科或介入科会诊 记录会诊意见 必要时向患者与家属介绍病情变化与相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往根底用药 抗凝药物或抗血小板药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查

6、 抗“O、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C 胸片、心电图、头颅MRI或CT，颈动脉血管超声 根据情况可选择：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往根底用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR；假如使用普通肝素，每日监测APTT 根据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 饮食 既往根底用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测PT/INR，假如使用普通

7、肝素，每日监测APTT 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教与护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第5-7天出院日主要诊疗工作 三级医生查房 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 有手术指征者转科治疗 通知患者与其家属明天出院 向患者交待出院后须知事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录中说明原因和继续治疗的方案。 再次向患者与家属介绍病出院后须知事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱：

8、 神经科护理常规 一二级护理 饮食 既往根底用药 抗凝药物或抗血小板药临时医嘱： 如果使用华法令，每日测PT/INR，假如使用普通肝素，每日监测APTT 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反响，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名脑出血临床路径2009年版一、脑出血临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为脑出血ICD-10：I61二诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴

9、意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。2.头颅CT证实脑内出血改变。三选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。2.控制血压。3.控制脑水肿、降低颅内压。4.控制体温。5.防治癫痫。6.必要时外科手术。7.早期康复治疗。四临床路径标准住院日为8-14天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六住院后检查的项目。：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血糖、

10、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3头颅CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺继发于血液系统疾病脑出血者。七选择用药。：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。：按照抗菌药物临床应用指导原如此卫医发2004285号执行。5.纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。八监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。2.NIH卒中量表和GCS量表评分。九出院标准。2.没有需要住院治疗的并发症。十变

11、异与原因分析。，转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。二、脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血ICD-10：I61 患者某某： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：8-14天时间住院第1天急诊室到病房或直接到卒中单元住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查包括NIHSS评分、GCS评分与Bathel评分 完善病历 医

12、患沟通，交待病情 监测并管理血压必要时降压 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管与机械通气 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物 早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 血常规、

13、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型如手术 根据病情下达病危通知 神经外科会诊长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 根底疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT必要时 依据病情需要长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 根底疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常化验复查 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教与护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情

14、变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间第4-6天第7-13天第8-14天出院日主要诊疗工作 各级医生查房 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时相关科室会诊 康复治疗 通知患者与其家属明天出院 向患者交待出院后须知事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者与家属介绍病出院后须知事项，出院后治疗与家庭保健 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一二级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 根底疾病用药

15、 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 二三级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 根底疾病用药 依据病情下达临时医嘱： 异常检查复查 必要时行DSA、CTA、MRA检查 明日出院出院医嘱： 通知出院 依据病情给予出院带药与建议 出院带药主要护理工作 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反响 嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名吉兰-巴雷综合征临

16、床路径2009年版一、吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为吉兰-巴雷综合征ICD-10：二诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生 1.病程：急性或亚急性起病，病前1-4周可有或无感染史。2.临床表现：四肢对称性缓慢性瘫痪，末梢性感觉障碍，伴或不伴颅神经受损，可伴有呼吸肌麻痹、自主神经功能障碍，但括约肌功能多数正常。：2/3患者表现为蛋白细胞别离。4.肌电图提示神经传导速度减慢。三治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生 1.大剂量免疫球蛋白静脉注射。2.血浆置换。3.皮质类固醇激素。4.抗菌药物。5.辅助呼吸。6.对

17、症治疗与预防并发症。7.康复治疗。四标准住院日为2-4周。五进入路径标准。-10：吉兰-巴雷综合征疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六住院期间检查项目。1.必需的检查项目：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3心电图、胸片；4肌电图+神经传导速度+F波、H反射；5腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找细菌、脑脊液免疫球蛋白检查、穿刺细胞学病理检查。2.有条件可行空肠弯曲菌抗体检测。七选择用药。置换。八出院标准。

18、。3.并发症得到有效控制。九变异与原因分析。1.住院期间合并感染肺部、泌尿系、肠道等，需要进展抗感染治疗，导致住院时间延长、费用增加。2.患者可能出现呼吸肌麻痹，需要呼吸机辅助呼吸，导致住院时间延长、费用增加。二、吉兰-巴雷综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为吉兰-巴雷综合征ICD-10：患者某某： 性别： 年龄：门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 住院天数：24周时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 有呼吸肌麻痹者与时气管插管接呼吸机 完善辅助检查 评估既往肌电图结果与腰穿等结果病程短于1周、腰穿正常者应复查 上级医师查房，初步确定治疗方案有无呼吸肌麻痹) 向患

19、者与其家属告知病情、检查结果与治疗方案，签署病重通知、腰穿检查和应用免疫球蛋白的知情同意书 完成首次病程记录等病历书写 主任医师查房，明确诊断，指导治疗 完成上级医师查房记录 必要时向患者与家属介绍病情变化与相关检查结果 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划重点医嘱长期医嘱：(无呼吸肌麻痹) 神经科护理常规 一级护理 饮食 用药依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查 心电图、胸片 肌电图+神经传导速度+F波、H反射 腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找菌、脑脊液免疫球蛋白、穿刺细胞学病理检查 免疫球蛋白

20、静脉注射 假如无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗长期医嘱：(有呼吸肌麻痹) 神经科护理常规 特级护理 告病危 气管插管 呼吸机辅助呼吸 心电、血压、呼吸、SpO2监测 口腔护理，气管插管护理 深静脉置管术后护理 饮食：鼻饲饮食 记出入量 留置导尿 用药依据病情下达 临时医嘱： 同无呼吸肌麻痹患者 深部吸痰进展痰培养与药敏试验 免疫球蛋白静脉注射 假如无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲击治疗主要护理工作 入院宣教与护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第3-5天住院第6天主要诊疗工作 主管医师查房 书

21、写病程记录 继续观察病情变化，并与时与患者家属沟通 患者复查抽血项目中异常的检查 根据体温、胸片、肺部检查情况与痰培养结果，确定是否加用抗菌药物与种类(有呼吸肌麻痹) 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者与家属介绍病情与相关检查结果 相关科室会诊 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划有呼吸肌麻痹 内科查体，联系外科气管切开 三级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 肌力评估，神经科查体 完成上级医师查房记录 向患者与家属介绍病情与相关检查结果 相关科室会诊 康复治疗重点医嘱长期医嘱： 根据有无呼吸肌受累同第1天 用药依据病情下达临时医嘱： 免

22、疫球蛋白静脉注射，无条件者用激素有呼吸肌麻痹 痰培养 查血气 内科会诊 调整呼吸机参数长期医嘱： 根据有无呼吸肌受累同第1天 用药依据病情下达临时医嘱： 免疫球蛋白静脉注射，无条件者用激素 请康复科会诊有呼吸肌麻痹 气管切开 痰培养 查血气 调整呼吸机参数 长期医嘱： 根据有无呼吸肌受累同第1天 用药依据病情下达临时医嘱: 免疫球蛋白静脉注射完毕 使用激素治疗者继续激素治疗有呼吸肌麻痹 痰培养 查血气 调整呼吸机参数主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情

23、，相应护理措施到位 特殊用药护理同前病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-12天住院第13-27天住院第14-28天出院日主要诊疗工作 三级医师查房、肌力评估 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者与家属介绍病情与相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 康复治疗 主管医师查房、了解患者治疗反响、肌力评估 通知患者与其家属明天出院 向患者交待出院后须知事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者与家属介绍病出院后须知事项 患者办理出院手续重点

24、医嘱长期医嘱： 根据有无呼吸肌受累同第1天 用药依据病情下达临时医嘱: 调整激素剂量 复查异常化验项目有呼吸肌麻痹 痰培养 查血气 调整呼吸机参数 适时脱机拔管长期医嘱： 依据病情下达临时医嘱: 调整激素剂量 通知明日出院 出院带药主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 特殊用药护理同前 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反响，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名多发性硬化临床路径2009年版一、多发性

25、硬化临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为多发性硬化复发期ICD-10：G35 01首次发作的临床孤立综合征不包括在内二诊断依据。根据中国多发性硬化与相关中枢神经系统脱髓鞘病的诊断与治疗专家共识草案中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志，2006,39(12):862-8641.急性或亚急性起病的神经系统症状和体征，病程中有缓解和复发。/和脊髓MRI提示多发白质脱髓鞘病灶，增强后可有不同程度强化，并符合多发性硬化的影像学诊断标准；诱发电位可有异常；脑脊液电泳寡克隆区带OB或24小时IgG合成率异常。，并符合McDonald标准2005年。三选择治疗方案的依据。根据中国多发性硬化与相关中枢神

26、经系统脱髓鞘病的诊断与治疗专家共识草案中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志，2006,39(12):862-864。3.神经功能状态明显受到影响。四标准住院日为2-4周。五进入路径标准。-10：G35 01多发性硬化疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六住院期间的检查项目。1.必需的检查项目：1血常规、尿常规、大便常规；2肝肾功能、电解质、血糖、抗“O、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3头颅与或脊髓MRI+强化；4腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带、24小时I

27、gG合成率；5诱发电位视觉诱发电位、听觉诱发电位、体感诱发电位；6EDSS评分。患者病情可选择的检查项目：血淋巴细胞亚群分析，肾上腺皮质功能和嗜铬细胞瘤指标检测，水通道蛋白抗体NMO抗体。七药物选择。4.对症治疗：钙剂、止酸剂、维生素等其他相关药物。八康复治疗日为入院后第2天。1.康复治疗师对患者肢体功能进展评价，确定治疗方案。2.每天治疗1次直至出院。九出院标准。3.没有需要住院治疗的并发症。十变异与原因分析。1.对于延髓或高颈段脱髓鞘病变，有可能病情加重需要气管切开并应用人工辅助呼吸，会延某某疗时间并增加住院费用。增加高血压、糖尿病、感染等并发症的机会，导致住院时间延长、医疗费用增加。3.

28、住院后伴发非神经系统疾病或为系统性自身免疫病时，需要进一步明确诊断，导致住院时间延长。二、多发性硬化临床路径表单适用对象：第一诊断为多发性硬化ICD-10：G35 01行激素冲击治疗患者某某： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：24周时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：头颅CT或MRI 医患沟通 完善检查 EDSS评分 确定药物治疗方案 完成首次病程记录和病历记录 反复屡次发作者可联用其他免疫抑制剂 上级医师查房，完成上级医师查房记录 实施检查项目并追踪检查结果 请康复治疗师会诊，确定康复治疗方案

29、 向家属交代激素治疗的利弊并开始激素治疗 上级医师查房，完成上级医师查房记录 告知患者激素治疗后的反响 神经康复治疗重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 其他免疫抑制剂必要时临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、抗“O、抗核抗体、ENA、类风湿因子、甲状腺功能、感染性疾病筛查 腰穿：脑脊液常规、生化、寡克隆区带、24小时IgG合成率 头颅与或脊髓MRI+强化 诱发电位、EDSS评分 根据具体情况可选择：血淋巴细胞亚群分析、其他自身免疫疾病指标、嗜铬细胞瘤指标长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 腰穿：脑脊液检查 眼科会诊：查视力、视野、眼底

30、 激素冲击治疗长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 激素冲击治疗 辅助用药 根据病人全身状况决定检查项目主要护理工作 观察病人一般状况 营养状况 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 观察病人一般状况 口腔护理 下肢瘫痪者翻身、穿弹力袜 吞咽困难者下鼻饲 观察病人一般状况 观察有无褥疮、肺部感染等病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名36 / 35时间住院第4-12日住院第13-27日住院第14-28天出院日主要诊疗工作 三级医师查房 评估患者治疗效果 EDSS评分 神经康复治疗 通知患者与其家属明天出院 向患者交待出院后须知事项

31、，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录中说明原因和继续治疗的方案 向患者交代出院须知事项 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 告知出院后激素减量方案与相关免疫抑制剂治疗方案重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食临时医嘱： 按共识调整激素剂量 辅助用药 复查血常规与血生化临时医嘱： 调整激素剂量 辅助用药 复查血常规与血生化 通知明日出院出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察病人一般状况 观察有无褥疮、肺部感染等并发症 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反响，嘱其定期门诊复诊染等 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药

32、物不良反响，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名癫痫临床路径2009年版一、癫痫临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为癫痫ICD-10：G40：局部性癫痫发作，全面性癫痫发作二诊断依据。根据临床诊疗指南-神经内科学分册中华医学会编著，人民卫生 1.临床上至少发作一次以上。2.存在发作易感性：包括遗传、外伤、发热和动脉硬化等因素。3.伴随社会和心理等方面问题。4.脑电图和或影像学改变。三治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经内科学分册中华医学会编著，人民卫生1.药物治疗。2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外

33、科会诊进展相应治疗。四临床路径标准住院日为7-14天。五进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：G40癫痫疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六住院后所必需的检查项目：1.血常规、尿常规、大便常规；2.肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3.脑电图，心电图；4.头颅MRI包括Flair相或CT；5.有条件者可行相关血药浓度测定。七药物选择。1.常用口服抗癫痫药物：1一线抗癫痫药物：卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英钠、氯硝西泮等；2二线抗癫痫药物：奥卡西平、托吡酯、拉莫

34、三嗪、左乙拉西坦等。2.口服抗癫痫药物治疗的根本原如此：应依发作类型与以前用药与疗效情况选择抗癫痫药物。3.药物选择时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群如育龄妇女、儿童、老人等、药物之间的相互作用以与药物来源和费用等。1局灶性发作：卡马西平或奥卡西平、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。2全面性发作：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。3肝功能损害患者：慎用丙戊酸钠。4肾功能损害患者：根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。5过敏体质患者：慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。6育龄期妇女患者：可酌情选用卡马西平或奥卡西平、拉莫三嗪，

35、孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。7老年患者：酌情减少抗癫痫药物用量。8儿童患者：按公斤体重计算抗癫痫药物用量。八出院标准。 1.诊断明确，药物治疗方案确定，可门诊随访。2.有手术指征者转入神经外科承受手术治疗。九变异与原因分析。1.癫痫发作可能为非癫痫性发作，经住院检查和观察确认后，中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。在住院期间出现癫痫持续状态，转入癫痫持续状态临床路径。二、癫痫临床路径表单适用对象：第一诊断为癫痫ICD-10：G40：局部性癫痫发作，全面性癫痫发作患者某某： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第

36、2天住院第3-4天主要诊疗工作 询问病史，体格检查 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 初步诊断，初步明确发作形式 向患者与家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的 开化验单与相关检查单 确定抗癫痫药物治疗方案 完成首次病程记录等病历书写 上级医师查房，书写上级医师查房记录 明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征 分析引起癫痫的病因 向患者与家属介绍病情变化与相关检查 记录并分析发作形式和发作频率 根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案 上级医师查房，书写上级医师查房记录 记录并分析发作形式和发作频率 必要时修正诊断和治疗方案 根据患者病情与辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊 必

37、要时向患者与家属介绍病情变化与相关检查结果重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、传染性疾病筛查 脑电图，心电图 头颅MRI或CT 有条件者可行血药浓度测定长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱：长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 神经外科会诊主要护理工作 入院介绍与制度宣教 入院护理评估 指导患者与家属相关须知事项 书写护理病历 协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备 健康教育 运用安全流程，进展安全护理 督导服药，防止自行减药与停药 书写护

38、理记录 健康教育 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导疾病变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第5-12天住院第6-13天 住院第7-14天出院日主要诊疗工作 三级医师查房，完成病程记录和查房记录 观察患者癫痫发作情况与病情变化，评价药物治疗效果以与是否需要调整药物 必要时向患者与家属介绍病情变化与相关检查结果 特殊癫痫综合征者需与神经外科协商有否具有手术指征 记录会诊意见 对内科治疗者，根据发作类型和综合症分类调整抗癫痫药物，拟行出院，癫痫门诊随诊 向患者与家属介绍病情与出院后须知事项 书写病程记录

39、与出院小结 确定为难治性局灶性癫痫患者，致痫灶定位明确，可转入神经外科 转科病人书写转科录 再次向患者与家属介绍病出院后须知事项 患者办理出院手续，出院 转科病人办理转科手续重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱 神经外科会诊长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 口服药物临时医嘱： 明日出院或转科出院医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 根据医嘱督导服药 做好安全护理 记录发作情况 健康教育：针对具体情况作个体化指导 做好出院指导 完成出院病历书写 健康教育遵医嘱进展用药指导选择适合的锻炼方法与工作，防止危险活动，防止意外伤害指导定期癫痫门诊随诊 出院带药

40、服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反响，嘱其定期癫痫门诊复诊病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名重症肌无力临床路径2009年版一、重症肌无力临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为重症肌无力ICD-10：二诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生1.临床表现主要为受累骨骼肌肉的波动性无力，即活动后加重，休息后改善，可呈“晨轻暮重。2.辅助检查：新斯的明试验阳性；肌电图低频重复电刺激衰减10%以上，高频无递增；血清AChR抗体阳性或阴性。3.临床分型Osserman：I眼肌型，IIA轻度全身型，I

41、IB中度全身型，III急性重症型，IV迟发重症型，V肌萎缩型。三治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经病学分册中华医学会编著，人民卫生1.胆碱酯酶抑制剂。：各型重症肌无力均适用。3.其他免疫抑制剂：适用于激素疗效欠佳或不能耐受者。4.大剂量静脉注射免疫球蛋白：用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。5.血浆置换：用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。6.胸腺切除术：适用于伴胸腺增生的全身型患者，女性首选；伴胸腺瘤的各型患者；18岁以上药物治疗效果不明显的全身型。四临床路径标准住院日为2-4周。五进入路径标准。-10：重症肌无力疾病编码。2.当患者同时具有其他疾

42、病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六住院期间检查项目。1.必需的检查项目：1血常规、尿常规、大便常规;2肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；3胸腺CT平扫+增强、心电图;4肌电图+神经传导速度+重频电刺激低频、高频。2.有条件者行AChR抗体检查。七选择用药。1.胆碱酯酶抑制剂：溴吡斯的明等。2.肾上腺糖皮质激素：1冲击疗法；2小剂量递增法。3.免疫抑制剂:可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素、他克莫司等。4.大剂量静脉注射免疫球蛋白。5.对症治疗和防治并发症的

43、相关药物：补钙、补钾、胃粘膜保护剂等。八出院标准。 1.肌无力症状好转。2.并发症得到有效控制。九变异与原因分析。1.住院期间合并感染肺部、泌尿系、肠道等，导致住院时间延长、费用增加。的患者，可能出现病情短期加重，导致住院时间延长、费用增加。3.发生重症肌无力危象的患者，转入相应临床路径。二、重症肌无力临床路径表单适用对象：第一诊断为重症肌无力ICD-10：患者某某： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：2-4周时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 行疲劳试验、新斯的明试验 评估患者的吞咽和呼吸功能 完善检查 做出初步

44、诊断，进展Osserman分型 告知该病禁用和慎用药物 完成首次病程记录和病历资料 上级医师查房，完成上级医师查房记录 肌力检查 实施检查项目并评估检查结果 根据患者病情制定免疫治疗方案 向患者与其家属告知病情、检查结果与治疗方案，签署应用激素或丙球或免疫抑制剂的知情同意书等 主任医师查房，完成上级医师查房记录 肌力检查 胸腺CT读片有无胸腺异常，必要时请胸外科会诊重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 胆碱酯酶抑制剂临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查 胸腺CT，心电图 肌电图+神经传导

45、速度+重频电刺激低频、高频 有条件者行AChR抗体检查长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 胆碱酯酶抑制剂 激素治疗 免疫抑制剂 辅助药物治疗临时医嘱： 根据情况可选用丙种球蛋白静滴长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 胆碱酯酶抑制剂 调整激素 免疫抑制剂 辅助药物治疗临时医嘱： 辅助药物治疗 根据情况可选用丙种球蛋白静滴主要护理工作 观察患者一般状况 营养状况 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：

46、1.2.护士签名医师签名时间住院第4-12天住院第13-27天住院第14-28天出院日主要诊疗工作 三级医师查房，完成上级医师查房记录 肌力检查 观察有无激素应用后的病情恶化 通知患者与其家属明天出院 向患者交待出院后须知事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录中说明原因和继续治疗的方案 向患者交代出院须知事项 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 告知出院后激素减量方案与相关免疫抑制剂治疗方案重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 胆碱酯酶抑制剂 调整激素 免疫抑制剂临时医嘱： 辅助药物治疗 根据情况可选用丙种球蛋白静滴长期医嘱： 神经科护理常规 二级护理 饮食 胆碱

47、酯酶抑制剂 调整激素 免疫抑制剂临时医嘱： 复查异常化验指标 辅助药物治疗 调整激素剂量 监测血糖和餐后2小时血糖 通知患者明日出院临时医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 观察患者病情变化 严格执行医嘱 肢体、吞咽功能评价 患者宣教 出院带药服用指导 特殊护理指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反响，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名抄送：国家中医药管理局，总后卫生部，卫生部有关直属单位，有 关大学医院管理部门，中华医学会，中国医院协会、中国医师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。 卫生部办公厅 2009年10月15日印发 校对：胡瑞荣