血透室规章制度大全

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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第109页 共109页血透室规章制度目录且末县人民医院2012年6月1日血透室规章制度目录1、血透室工作制度52、血透室工作人员职责51）血液净化室主任工作职责62）血液净化室护士长工作职责63）血液净化室医师工作职责74）血液净化室护士工作职责95）血液净化室技师工作职责106）血液净化室保洁员工作职责103、主班(A1)护士工作职责114、A2班护士工作职责125、血液净化室医疗管理制度126、医疗制度147、血液净化室护理管理制度158、护理制度169、血液净化室质量监控制度1610、水处理间规章制度1811、透析液和透析

2、用水质量检测制度1912、血液透析室配液间工作制度2013、血透患者登记及病历管理制度2114、冰箱管理制度2215、血透室库房管理制度2216、血透室析室患者接诊制度2317、患者登记制度2418、透析器材提取制度2519、血透室医务人员培训制度2520、血透室急救设备管理制度2621、血透室设备维护制度2722、血液净化设备的维护和保养2823、血透室医疗垃圾管理制度2924、血透室医疗废弃物处理规范、流程3025、血透室护理质量检查标准3126、血透室准入制度和技能标准3227、医务人员职业安全管理制度3328、发生职业暴露的处理措施3529、血液净化室设备设施及一次性物品管理制度353

3、0、血液透析室工作人员手卫生制度3731、血透室消毒隔离制度3832、隔离透析治疗室的消毒隔离制度4033、血透室医院感染管理制度（试行）4134、血透室医院感染监测及报告制度4235、血透室健康宣教制度4436、职业安全防护制度4437、血液净化室布局4738、血液透析装置操作规程（流程）5039、血液透析操作流程5240、机器消毒制度5641、血液净化室采血方法5642、护理风险管理制度5643、护理缺陷管理制度与自我监控6044、血液透析急性常见并发症及处理6245、血透室病人安全管理应急预案及处理程序8046、血液透析室紧急情况处理预案9147、血液透析关于恐惧、焦虑心理的个性化护理1

4、1448、血液透析频发低血压患者的个性护理115第一章 血透室工作制度1、工作者必须严格执行消毒隔离制度，进入透析室须更换工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作时注意无菌操作。2、工作人员不得迟到、早退、脱岗，不得在透析室内谈笑、会客、进餐及做其他私事，去其他科会诊时，说明去向。3、热情接待病人耐心细致地做好病人思想工作，解除紧张心理，不厌其烦地指导病人及家属做好饮食管理。4、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和危重病人的抢救。5、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文书的书写。严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，完成当日工作须认真复查，并做好次日

5、的工作准备，发现问题要及时报告。6、工作人员须有高度责任心，严密观察病情及仪器监护系统，及时处理并发症，并做好记录。7、科室药品、手术器械、被服用具由专人负责保管，急诊手术器械、药品定期检查，以备应急。8、当天完成透析机消毒清洗工作。做二班时，换班前，透析机必须经过柠檬酸的消毒，更换床单。9、换班时做好危重病人的交接班工作，并做好记录、签名。第二章 血透室工作人员职责血液净化室主任工作职责1、在院长及分管副院长领导下，具体负责组织血液净化室的工作。2、主任负责全面管理工作和质量监控工作，定期查房，解决临床疑难问题，主持危重患者的抢救工作。3、负责制订科室的工作计划、业务建设计划，并组织实施，经

6、常督促检查，按要求总结工作情况向上级主管部门汇报。4、监督及评估血液净化室的透析质量；依透析规范化要求制定并实施透析室的管理规程。5、负责科室的政治学习、行政管理工作，做好考勤、考绩、考德的监督工作。6、组织科室职工学习业务技术，开展新技术、新方法，及时总结经验，不断提高技术水平和服务质量。7、督促科室医护人员认真执行各项规章制度，遵守操作规程，爱护仪器设备，做好保养维修及消毒隔离，确保安全，严防差错事故的发生。8、积极组织科室医护人员完成院领导下达的各项任务。9、安排医疗、教学、科研，组织业务学习和技术考核。10、联系本院各科室的危重患者的透析抢救，及与外院血液净化室的技术和经验交流。血液净

7、化室护士长工作职责1、血液净化室护士长在护理部、科主任的领导下，全面负责血液净化中心的管理工作。2、安排、督促、指导护士完成维持性血液透析的常规工作，了解护士对工作的责任心，检查规章制度的落实情况、操作程序及消毒隔离执行过程。3、制定新护士、进修护士、实习护士的培养计划，负责专业技能培训的理论和实践的考核，负责护理教学和科研工作。4、掌握患者的思想动态和病情变化，与患者及家属沟通，鼓励患者树立对疾病的治疗信心，督促家属关心患者。5、根据医嘱安排患者的透析时间和机器；参加对透析患者的健康教育活动，增进医患关系。6、做好透析室的各类物品保管，负责透析器材的登记和申领。7、与工程师加强工作联系，定期

8、进行透析机、水处理机的大消毒。8、定期督察各项规章制度的落实情况，特别是消毒隔离制度的执行情况，防止各类医源性感染的发生。血液净化室医师工作职责1、以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2、严格执行各项规章制度和操作规程，提高医疗技术，减少医疗差错，杜绝医疗事故。3、坚持岗位责任制，医师、护士、技师不得擅离职守。4、医师要严格掌握血液净化治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液净化治疗的实施和对危重病人的抢救。5、医师在透析前后要认真进行诊断、治疗和特殊操作，及时下达医嘱；定期为病人进行相关化验检查。6、每日对每班病人巡诊一次，对危重病人随时诊察。7、认真书写病历等医疗文

9、件，填写特殊报表，做好交接班工作，及时进行传染病的疫情报告。8、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。9、参加值班、急诊、门诊、会诊及出诊等工作，组织临床疑难病历讨论，决定患者的院内会诊或转科转院。10、加强学术交流，参与国内外新技术、新疗法的学习，不断提高专业技术水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备；开展科学研究工作，做好资料积累，及时总结经验；定期进行技术培训工作，开拓技术视野。11、担任教学工作，加强进修生的管理和培养，指定专人教学，不盲目放手。12、负责血液净化中心与医疗有关的对外联络及对患者的宣教工作。血液净化室护士工作职责1、血液净化室护士应在专科医师指导及护士

10、长领导下工作，负责血液净化室患者日常透析期间的护理及患者的管理。2、认真遵守医院各种规章制度，各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。3、正确执行医嘱，遵循医师的诊治计划并制定相应的透析护理计划，协助医生做好各种诊疗工作。4、透析过程中，经常巡视患者，密切观察患者病情，并及时记录，有问题及时发现并处理。5、了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，作好患者的饮食管理和生活指导。6、保持血液净化室整洁，维护血液净化室秩序，为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。7、做好血液净化室的消毒隔离及物品请领、管理。8、积极参加业务学习，

11、认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好条件。血液净化室技师工作职责一、血液净化室技师资格要求：1、20 台以下透析机的血液净化室，可由本单位工程技术人员兼任。2、工程技术人员需要具有中专以上学历。3、工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，并经过相应培训。熟悉血液净化室透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；负责所有设备运行情况的登记。二、血液净化室技师工作职责：1、负责本室所有仪器、设备的管理、维修、调试，定期进行保养、消毒，发现

12、问题及时报告。2、严格执行各项规章制度和技术操作规程。3、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。4、负责所有设备运行情况的登记。血液净化室保洁员工作职责1、在护士长领导下和护士的指导下进行工作。2、负责血液净化室所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。3、负责医用垃圾和普通生活垃圾的处理。4、负责污染衣物及被服的换洗工作。5、负责血液净化室上取、下送的各项工作。6、负责透析液的输送准备工作。第三章 主班（A1）护士工作职责1、每日配透析液及肝素盐水，标记明确。2、负责患者管路冲洗 及上下机，设置透析数据，定期监测生命体征。3、备下次透析前用物（穿刺包、一双消毒手套、两根穿刺

13、针、一根止血带、创可贴、置管病人另摆放5ml注射一副、一块敷料贴、两瓶盐水）。4、每日透析患者所用的药品，如：肝素、促红素，并负责收集写清姓名，放于治疗车上。5、检查抢救车、心电监护仪、氧气瓶、吸引器等设备，保证抢救设备处于备用状态。6、每日清点无菌物品。7、保持治疗车的清洁并整理用物，随时添加所需要物品。8、保持治疗室的整洁有序，并督促检查护理员的工作。9、严格执行当天的医嘱。第四章 A2班护士工作职责1、自己分管的病人，及时为病人穿刺治疗，设定、记录各项参数。2、本组病人上机后及时核对。核对内容为：血流量、超滤量，钠浓度、温度、肝素用量以及机器运转情况。3、负责本组病人上机后的所有护理，包

14、括：至少每半小时巡视一次，至少每小时测量一次生命体征，透析情况及病人的观察和记录，协助病人进餐、饮水、呕吐及大小便等。遇有自己分管的病人出现病情变化时，及时通知值班医生，并配合医生的抢救、处理。4、负责透析病人的健康教育。5、协助活动不便的病人到位、就坐及离开。并管理好自己分管病人的家属。6、负责摆放下午和次日透析病人的管路。7、负责自己分管病人治疗、用药情况。第五章 血液净化室医疗管理制度1、血液净化室由科主任领导，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。2、实行患者实名制管理，制定严格的接诊制度，建立规范合理的透析诊疗流程。3、工作人员必须严格执行各项规章制度，具有高度责任心，坚守

15、工作岗位。严禁擅离职守，做到“三心”：对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。注意观察患者透析时状况，及时处理问题。4、凡进入血液净化室的工作人员必须着工作服、戴工作帽、换工作鞋；医务人员进入清洁区应当穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时应当遵循医疗护理常规和诊疗规范。5、血液透析室使用的医疗设备、医疗耗材、医疗用品等符合国家标准，并按照国家相关规定进行使用和管理。6、严格执行消毒隔离制度、手卫生制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备维护和保养制度等。7、根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求；每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确

16、定在安全范围；并将上述记录登记保存。8、设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用品车、抢救车等。对乙型及丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员相对固定。9、为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。10、建立良好的医患沟通渠道，按照规定对患者履行告知手续，维护患者权益。11、建立血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包括首次病历、透析记录、化验记录、用药记录等。12、医疗废弃物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类和处理13、血液净化室原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣、换拖鞋

17、。14、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火、防盗、防破坏、防事故。随时注意消除隐患；制定及执行各种应急预案。第六章 医疗制度1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。2、正确执行医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，透析病历按规范书写。3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫随到，对危重患者做好抢救准备。5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。6、积极参加业务学习，认真学

18、习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。第七章 血液净化室护理管理制度1、在科主任指导下，由护士长负责护理管理，主治医师和技师给予必要的协助。2、严格执行各项规章制度和操作常规，严格遵守无菌操作规程。3、血液净化室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位。4、进入透析室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋、操作时戴口罩。5、每个护士负责56台透析机，注意观察病人透析时状况，及时发现问题并按医嘱给予处理。6、保持环境清洁、整齐、舒适、安静。7、定期进行透析用水、透析液的监测。8、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点、填充。9、乙肝、丙肝等病人，透析后的

19、器械、用物严格消毒，消耗品焚烧处理。第八章 护理制度1、在护士长领导下做好各项工作。2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。3、正确执行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做各项诊疗工作。4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理同时做好护理记录。5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。6、保持透析室环境的整洁、舒适、安静及空气清新。做好消毒隔离及物品的管理。7、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液透析方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件

20、。第九章 血液净化室质量监控制度1.以“患者至上”为宗旨，热忱为患者服务，不断提高服务质量。2.严格按照血液净化的无菌操作规程进行操作。3.进入科室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培养并记录，进入血液净化室应更衣，换鞋，戴帽子，戴口罩，严格洗手。4.对血液透析机定期消毒、严格监测，并责任到人。5.坚持岗位责任制，医师、护士不得擅离职守。积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时处理、6.医师严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。7.医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写，填写特殊报表，做好交接班工作。8.认

21、真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时的完成各项护理工作及技术操作，并认真做好各种登记和记录。9.严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。10.定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。11.加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指征、有把握、有准备。12.加强进修生的管理和培养，制定专人教学，不盲目放手。13.爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。14.制定用水、用电紧急工作预案，定期对血液透析机及相关设备进行检查维修，确保病人的透析安全。15.

22、做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。维护血液净化室秩序，为患者创造清洁整齐安静舒适的治疗环境。第十章 水处理间规章制度1、水处理间应该保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室兼职技师完成。2、水处理设备应该有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范围等。3、水处理间设定在清洁区，工作人员更换工作鞋后方能进入水处理间。4、保持地面清洁，每天进行空气消毒1次，每次1小时。节约用水，每天透析机消

23、毒结束后及时关闭水源。5、注意安全，严禁外人进出水处理间，清洗结束后及时关闭水泵电源，水处理间门上锁。6、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗树脂软化罐，每周三、六清洗碳罐。7、消毒（0.3%过氧乙酸1000ml）间隔半年进行一次。消毒程序按厂家要求进行。8、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般每月一次。9、每周检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养，每季度内毒素检测一次，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准。第十一章 透析液和透析用水质量检测制度1、做好水处理

24、设备的维护与保养。2.做好透析用水水质和透析液的监控：1）、透析用水每月进行1次细菌培养，采样部位为反渗水输水管路的末端，细菌数不能超过200cfu/ml。2）、透析液每季度进行一次细菌培养，采样部位为透析液进入透析器的位置，细菌数不能超过200cfu/ml。3）、每季度进行一次透析用水内毒素检测，采样部位同上，要求内毒素2EU/ml。4）、定期进行透析液电解质的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应符合规定。5）、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）的要求，并参与

25、2008年AAMI标准。第十二章 血液透析室配液间工作制度1 由专人负责透析液的制备工作。2、禁止无关人员随意进入。3、配制透析液必须戴口罩帽子、穿工作服及更换拖鞋。4、严格执行透析液配制流程并记录。5、A B 液配制用搅拌桶及10L/20L透析液桶标识清晰并保持清洁。6、A B 液配制完成后，用反渗水冲洗搅拌桶并控干加盖。更换滤芯及关闭电源。7、10LA液桶用完即用反渗水清洗控干备用，10L/20LB液现配现用不过夜，用后用反渗水清洗控干备用。8、每月做空气培养一次记录。9、每日紫外线照射及地面湿式拖洗两次，每次紫外线照射一小时并记录。10、每月对透析液进行检测（离子浓度、细菌培养），并作好

26、记录。11、下班时关水及关电源。第十三章 血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”按要求进行病例信息报送，如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次透析病程记录、血液净化记录单、病程记录、长期医嘱、临时医嘱、化验黏贴单、谈话签字单。3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书写病程记录，至少每月1次，保留黏贴门诊血透病人

27、的各种化验检查单，长期医嘱要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、血透护士必须按要求认真完整填写血液净化记录单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用药情况等。5、长期血透病人的病历资料每透析30次整理归档一次，临时血透病人终止透析及时将病历归档。病历资料存放在血透室资料间，血透病历保存30年。6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。第十四章 冰箱管理制度1、冰箱定位放置，专人管理。2、冰箱仅用于存放需要低温保存的药品和医用物品，不得存放其他物品。3、按规定每日监测冰箱温度

28、，并作记录。4、冰箱内药、物品分类放置，并按效期先后顺序排列和取用。5、每周对冰箱内的药品进行清理检查，确保无过期、失效、变质药品。6、每周对冰箱进行清理擦拭消毒，并作记录。7、定期进行除霜处理，保证药品外包装无潮湿发霉现象。第十五章 血透室库房管理制度1、血透室库房设在清洁区，进入库房前先更换工作鞋，分设干湿库房，透析液、透析干粉、生理盐水存放在湿库房。其余物品存放在干库房，各种物品按类存放。2、库房物品要建账，做到登记账目及时，保证物品账目准确，账物相符，每月必须清点一次。3、注意安全，库房内严禁私拉乱接电源及用电器，保持通风、干燥、清洁，做到防火、防盗、防爆、防潮，严禁烟火。4、库房内不

29、得存放私人物品。5、库房内物品由护士长负责管理，护工负责领取，做到按月有计划领取，控制支出，防止浪费，避免变质、过期。6、各种物资未经批准不得外借，不准私用。7、库房门要随时上锁，下班前注意检查。第十六章 血液透析室接诊制度1、对于第一次透析的患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检测。2、告知患者血液透析可能带来的血源性传染疾病，患者必须遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定，并签署治疗知情同意书。透析器复用本院禁用，使用一次性透析器。3、建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙肝和丙肝等传染病患者做明确标识。4、首次透析的患者由主管医师确定透析处方

30、，如脱水量、抗凝剂的种类和计量、透析频率等。5、告知患者要注意透析期间体重增长情况，有无出血迹象，病情变化及用药情况，以便下次透析前告知主管医师或接诊护士及时调整。6、长期病人由接诊护士接诊后称体重、测血压、脉搏，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，不能自行计算脱水量的由护士根据透析单位上的透析前体重和干重计算脱水量。7、如果病人血压明显低于基础血压或严重高血压时，护士不能擅自上机，要请示医生，进行处理。第十七章 患者登记制度1、建立门诊/住院病历，完成入院登记工作，保证登记准确无误，记录完整。2、新入患者应登记姓名、性别、年龄、诊断、家庭住址及联系方式，有问题时及时联系通知。3、新入的

31、患者，安排固定的透析机，保证机器号与患者床单元号相符，并登记备案，建立透析记录。4、规律透析患者登记姓名性别、年龄、诊断、透析号、透析次数、机器号，并有透析记录。5、建立患者档案，方便与患者相互联系。第十八章 透析器材提取使用制度1、严格执行查对制度，遵医嘱统计本班透析所需透析器材的数量、型号。 2、由两名护士共同到仓库提取透析器材。 3、提取透析器时注意检查透析器材有无过期及破损等现象。 4、发现异常情况，如：透析器材超过有效期、包装破损、透析器破裂等及时向护士长汇报并及时登记于透析器材不良反应记录本上。5、提取完成后由两名护士共同核对并登记与透析器材使用记录本上。第十九章 血透室医务人员培

32、训制度为了保障血透患者的治疗质量和安全，进入血透室工作的医务人员需进行专业培训，具体措施如下：1、血液透析从业医生、护士和技师需接受36个月的专业培训，理论和操作考核，考核合格并取得上岗证后方可上岗。血液透析医师培训要求：在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格；在上级医师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路建立和并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。1、血液透析护士培

33、训要求：在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次；在上级医师和护师指导下，参加对血液透析患者的全过程管理，包括治疗前评价、诊断性检查结果解释、血液透析通路并发症处理、血液透析方案的制定、血液透析操作与过程记录、透析急慢性并发症处理、重症透析患者的处理和透析质量的监控与评价。2、每个月科室组织进行一次血液透析专业知识学习。3、每34年一次轮换到上级医院或各种培训班学习。第二十章 血透室急救设备管理制度1、抢救车及抢救仪器定位放置。2、抢救车内的物品、药品放在车内指定位置。每个抽屉上都有物品的标识。3、每班定时查对抢救车内

34、物品，定期测试心电监护仪及除颤仪并记录，保证抢救设备功能完好，物品、药品在有效期内。近效期的物品、药品应及时使用或更换；发现的器械问题应及时通知相关部门维修。4、抢救车内的物品、药品仅供抢救时使用；非抢救情况，不得挪用，抢救结束责任护士应及时在本班内补齐。5、所有的电器设备应由设备科按我院制度定期（每年一次）检查、维修，并做好记录。记录在设备科备案。6、所有护士必须熟知抢救用物放置位置，熟练掌握抢救仪器的操作及使用。熟知抢救药物的作用机制及用法。7、每位护士有责任保持抢救车内物品清洁、整齐、定位放置。8、抢救车专人负责管理。第二十一章 血透室设备维护制度一、血透机的维护保养1、为每一台透析机建

35、立档案，内容包括透析机出厂信息、操作运转和维修记录。2、透析机每天早上应该进行自检，自检全部通过以后方可进行治疗，不允许人为跳过自检程序。3、每个治疗班次之间应该进行透析机的内外消毒。4、每天治疗结束时必须按厂家要求进行透析机的脱钙、消毒。5、每个月对透析机的状况进行检查校准，包括配比的透析液PH值，电导率，漏血报警，气泡监测，确保对患者的安全。二、水处理设备的维护保养1、为水处理设备建立档案，内容包括水处理设备出厂信息、消毒和冲洗记录、问题和维护保养记录。2、定期对水处理系统进行冲洗并登记。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水软化罐。3、脱钙（20%柠檬酸2.6L）、消毒

36、（3.5%过气乙酸300ml）间隔一月进行一次。脱钙、消毒程序按厂家要求进行。4、水滤过芯更换根据洁净度及水表压力决定，一般半月一次。5、每日检查并记录透析用水的电导度、硬度、氯含量，每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，每年进行一次微量元素的检测，水质符合国家血液透析和相关治疗用水（YY0572-2005）行业标准。第二十二章 血液净化设备的维护和保养1、血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。2、血液透析机应该处于良好运行的工作状态，每一台血液透析机应当建立独立的运行档案记录；每半年应该对血液透析机进行技术参数的校对。此项工作由机器的生产厂家或本单位兼职技

37、师完成。3、每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。4、每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的浓度等。第二十三章 血透室医疗垃圾管理制度1、科室设立专门医疗垃圾存放处，凡医疗垃圾均需装入加盖的污染桶内，并做到垃圾袋每日定时更换，污物桶每天定时清洁消毒。2、科室应医疗废物进行分类放置，并装入统一的专用垃圾袋，其中特殊危险医疗废物使用红色垃圾袋、一般医疗废物使用黄色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。3、科室将医疗废物分装处理完毕后，由护工将医疗废物按放置时间、地点、专人转运到指定的收置地点。科室护工应与收置医疗垃圾的工人做好交班、

38、登记，双方签字。4、使用过的一次性注射器针头或锐器不应和其它医疗垃圾混放，必须安全地放入锐器盒进行集中统一焚烧。一次性血透管理、透析器放入黄色医用垃圾袋，由医院集中统一进行焚烧。5、禁止使用后针头回套或弯曲毁形。6、禁止在运输过程中丢弃废物，禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗垃圾，或将医疗垃圾混入其它废物和生活垃圾。加强监督、定期检查。第二十四章 血透室医疗废弃物处理规范、流程感染性废物（如：棉球、棉签、沙布等）损伤性废物（如医用针头、玻璃安瓿）锐 器 盒装入医用垃圾袋专人专车运送医院统一烧毁处理医用废弃物第二十五章 血透室护理质量检查标准1、各种规章零制健全，各级人员职责明确。2、室内布局合理，

39、物品陈设规范，保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜。3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度，进入血透室必须更衣、换鞋，室内每日空气消毒1次，每次2小时。地面和室内用具每日消毒液擦拭23次。4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则，对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用。管道系统接头牢固，无滑脱。透析前及透析后测体重及血压、脉搏并记录。透析过程中密切观察病情，无透析并发症。5、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整。熟练掌握透析机器性能，有专人负责，定期检修。6、对透析病人应有全面系统的健康教育，使病人掌握有关透析的知识，教会病人自护技巧。7、每月作透析用水细菌培养和每季度内毒素检测一次

40、；每月作空气培养；每月对物体表面及工作人员手作细菌总数培养并对所有检测结果作记录。第二十六章 血透室准入制度和技能标准1、卫生部规定血液透析室应在二级以上医院经卫生行政部门审批才能设置。2、血液透析室应具备透析治疗区、水处理间、治疗准备室、接诊区、医务人员办公室等基本功能区。3、血液透析室应具备质量合格的透析机、水处理装置、双路供电系统、抢救设备等。4、血透室从业医师、护士、应接受不少于3个月以上血液透析专业培训，卫生员需经医院有关部门的岗前培训。5、血透室护士应严格执行各大项操作规程，熟练掌握血液透析机操作并且有娴熟的血管穿刺技术，定期巡视病人及机器运转。6、血液透析室必须建立并严格执行消毒

41、隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关技术操作规范、设备运行记录及检修制度、垃圾处理制度及紧急意外情况处理预案等制度、规范。第二十七章 医务人员职业安全管理制度1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用

42、快速手消毒剂擦手。（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。（3）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。（4）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（5）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后

43、。1、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。2、预防锐器伤的措施（1）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。（2）禁止用手弯曲被污染的针头。（3）禁止双手回套针帽。（4）禁止用手分离使用过的针具和针管。（5）禁止重复使用一次性医疗用品。第二十八章 发生职业暴露的处理措施1、被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。2、发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进

44、行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。3、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告院感科。处理完后填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。4、被HBV或HCV阳性一患者血液、体液污染的锐器刺伤推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者都于13月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。第二十九章 血液净化室设备设施及一次性物品管理制度1、每台透析机设有编号及建立维修登记本，日常保养与消毒按照厂家工程师要求执行，出现故障时由厂家的相关技术

45、人员维修，并登记故障原因及排除方法。2、每日对水处理机表面进行擦拭，巡视水处理机的运转情况，每日监测电导率，每周监测水硬度及残余氯，并记录，每季度进行细菌内毒素的检测，记录存档，每半年至一年由厂家对水处理系统进行消毒，有维护及消毒记录。3、每周检查监护仪、除颤仪、心电图机运转是否正常并登记，如有故障，及时排除，并登记故障原因及排除方法。4、建立空气净化消毒机使用登记本，定期维护并有记录。设备由厂家定期清洗与更换。5、物品在有效期内使用。消毒药剂，放于阴凉处，远离易燃易爆物品，保证清洁卫生。6、一次性使用的医疗卫生用品由药剂科统一采购，临床科室不得私自采购和试用。7、一次性使用的医疗用品只能一次

46、性使用，严禁重复使用和回流市场。8、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损，过了有效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。第三十章 血液透析室工作人员手卫生制度1、工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒液擦手。2、工作人员在接触患者或透析单

47、元内可能被污染的物体表面时应带手套，离开透析单元时应脱下手套。3、工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒液擦拭，操作时应带口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。4、在接触不同患者、进入不同透析单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒液擦手。5、以下情况应强调洗手或用快速手消毒液擦手：脱去个人保护装置后；开机操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。6、工作人员在进行非无菌操作时尽量勿带手套，进行无菌操

48、作时一双手套护理一位病人。第三十一章 血透室消毒隔离制度1、血液净化室必须划分清洁区、半污染区和污染区。2、血液净化室工作人员从专门的工作人员通道进入更衣室，更换专门的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定区域换工作鞋后方能进入透析室，血液净化室工作鞋地一律不准外穿。进入污染区必须衣帽穿戴整齐，离开污染区时，应换鞋并消毒双手。除检查人员外，非本科工作人员谢绝进入血液净化室。3、病人从专门的病人通道进入候诊区，更换拖鞋后进入血透室。4、新病人首次透析前，必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，登记患者检查结果。每隔6个月进行肝炎标志物、梅毒抗体、艾滋病抗体复查。5、乙肝、丙

49、肝患者分机隔离透析，配备感染患者专门的透析操作用品车。护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝、丙肝阴性的患者。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器有相应标识。6、在透析单元之间设置速干手消毒液，工作人员在操作应该严格遵守医务人员手卫生规范。7、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。9、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒液擦拭，如血液污染到透析机，立即用2000mg/L浓度的含氯消毒液擦拭。10、每班透析结束对机器内部管路进行消毒。1

50、1、病人床单、被套、枕套一用一更换，换下后放入专门的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人发放一双，不混用，每周用含氯消毒液浸泡消毒。12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路预充后必须在4小时内使用，超过时间必须重新预充。13、废弃的一次性物品分类处理，装黄色医疗垃圾袋，由专人送到指定的医疗废物处理地点。14、治疗室、透析室内应清洁、干燥，地面每日用含氯消毒液湿式清扫2次，每天治疗结束后循环消毒机空气消毒2小时，每日2次，并做好记录。清晨病人透析前开窗通风1小时。15、血压计袖带、血管钳每周用1：500含氯消毒液浸泡消毒一次。氧气湿化瓶、止血带用后须统一清洗消毒，做到一人一换。16、工作人员应每

51、年组织体检一次，乙肝表面抗体阴性的工作人员应该接种乙肝疫苗。第三十二章 隔离透析治疗室的消毒隔离制度1、工作人员进入室内应穿工作服，专用鞋。2、操作前应戴口罩、帽子，严格执行无菌操作。3、隔离室分两个区：B区为乙肝表面抗原阳性区，C区为丙肝抗体阳性区。医护人员相对固定，乙肝与丙肝不得交叉治疗与护理。4、空气消毒法：每日空气消毒机定时消毒二次，每次2小时，必要时临时开机。清晨开窗通风1个小时。5、地面每日湿式清洁2次，拖布专用，消毒液为0.5g/L的含氯制剂。6、患者走独立隔离通道，所有用品、器械均专病专用。7、室内一切弃物（包括透析液桶）均视为医用垃圾，一并做特殊标记焚烧。8、血压计袖带、止血

52、钳、巾钳子清洗消毒在本室内进行。9、每月空气培养一次并记录。第三十三章 血液透析室的医院感染管理制度（试行）1、科室成立医院感染管理小组，严格执行医疗机构血液透析室管理规范，负责制定各项医院感染管理制度与措施。2、科室设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合理，内设普通病人透析间（区）、隔离病人透析间（区）治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，各区划分明确，严格管理。3、病人在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。急诊病人应专机透析。4、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循

53、无菌技术操作和手卫生制度、遵循标准防护原则。加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。为不同病人进行操作时，必须更换手套。5、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测；定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录备查。6、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用。7、加强医院感染病例的监测，应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。

54、8、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。9、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。10、每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物品表面及地面进行清洁或消毒。11、每月对透析单元做环境卫生学监测： 空气、物体表面及医务人员手监测。每月对透析用水和透析液生物检测，每季度透析用水内毒素检测，每年对透析用水化学污染物检测，符合国家标准方可从事血液透析治疗。 12、医疗废物管理应严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。透析废水应排入医院污水系统。13、医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按医务人员职业暴露标准操作规程进行局

55、部处理并上报院感办，组织评估、预防和随访。第三十四章 血透室医院感染监测及报告制度1、科室每月进行环境卫生监测：要求透析用水、透析液细菌总数200 cfu/ml，内毒素 2EU/ML，透析治疗室和透析准备室空气培养细菌数应500cfu/m3，透析单元内物品表面细菌数10cfu/cm2医务人员手表面细菌数 10cfu/cm2，保留原始记录，建立登记表。2、透析患者传染病病原微生物监测：对于第一次透析的新入院患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录，建立登记本，对长期透析的患者应该至少每6个月复查1次，保留原始记录，登记检查结果。如有患者在透析

56、过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。3、导管感染监测：建立导管感染登记本，每月登记本月留置长期导管患者例数、临时导管例数、导管感染发生率，记录导管感染患者的姓名、临床表现、血培养结果、治疗方案。确诊导管感染病例在24小时内上报院感科。分析导管感染可能原因，进行整改。4、医务人员感染监测：医务人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测，对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。血透室发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。第三十五章 血透室健康宣教制度1、新病人入院时护士应热情接待，详细为病人介绍血透环境，血透规章制度。2、新病人

57、对血液透析有恐惧感，主管护士应向病人及亲属解释血透的治疗原理和效果。解除患者恐惧心理，准确测量透析前体重。3、新病人由首次透析主管护士给予健康宣教，包括疾病知识、饮食知识、静脉导管护理、内瘘锻炼及护理等，并且发放相关的健康宣教资料。4、健康宣教后要记录在健康宣教本，并且患者护士双签名。老病人由主管护士在上机后根据不同情况给予适当的宣教，包括饮食注意事项、导管护理、用服药指导、内瘘保护等。5、做宣教时要同时对病人给予心理护理，鼓励患者树立生活的信心，积极的、乐观的生活态度，保持良好的心情，坚持规律的、充分透析和治疗。第三十六章 职业安全防护制度为保护血液净化室卫生人员职业健康，避免接触病人血液、

58、体液、分泌物等有害因素而导致的疾病，特制定此制度，要求血液净化室全体卫生人员认真遵照执行。一、标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染、是否有破损的皮肤与粘膜，接触上诉物质者必须进行隔离预防。二、基本要求：1、要防止血源性疾病和非血源性疾病的传播；2、强调做好双向防护：既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；3、根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施。三、防护措施：（一）进入血液净化室前应更换整洁的工作服、拖鞋，从工作人员通道进入血液净化室，进入工作区应先洗手，再按工作要求穿戴个人防护用品。（二）在透析操作中严格遵循手卫生和防止

59、锐器伤的要求：1、卫生人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。注意：戴手套不能代替洗手，脱手套后应立即洗手。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。6、处理医疗废物时戴手套，处置后洗手。（三）接触化学消毒剂等有害因子时，应严格执行操作规程，防止皮肤、粘膜的直接接触，做好防护。挥发性的化学物质使用时除做好防护外，应保证工作场所通风良好，防止对呼吸道粘膜的损伤。（四）新护士