产科出血问题学习教案

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1、会计学1产科产科(chnk)出血问题出血问题第一页，共92页。第1页/共91页第二页，共92页。 产 科 出 血妊 娠高血压 产褥 感染 内 科 合并症羊 水 栓 塞其他全国27.119.571.3530.7613.88 17.25城市19.7910.10 0.9334.3314.85 19.9农村31.139.281.5828.8113.36 15.792010年全国孕产妇死因(s yn)构成 %第2页/共91页第三页，共92页。第3页/共91页第四页，共92页。三、问题三、问题早期识别早期识别有效止血有效止血容量的及时补充（液体、成容量的及时补充（液体、成分血）分血）第4页/共91页第五页

2、，共92页。第5页/共91页第六页，共92页。妊娠(rnshn)着床(zhe chun)于输卵管正常hCG停经妊娠症状第6页/共91页第七页，共92页。血运减少(jinsho)胎盘(tipn)坏死hCG下降侵蚀输卵管妊娠症状 消 失出血和剥脱疼痛 早期识别重要！80%可在破裂前诊断！第7页/共91页第八页，共92页。腹腔(fqing)内出血休克(xik)死亡腹痛、放射至肩部，肛门坠感，晕厥体位性低血压 死亡 诊断 病史；生命体征： 血压、脉搏/休克指数腹部体征：压痛、反跳痛、移动性浊音 最容易诊断！ 又最不容易诊断！误诊急性胃肠炎中毒性痢疾溶血性贫血盆腔炎、心绞痛脑血管意外第8页/共91页第九

3、页，共92页。第9页/共91页第十页，共92页。LMP推算的孕周 经腹部超声表现 经阴道超声表现 血清-hCG mIU/ml IRP 20,000第10页/共91页第十一页，共92页。Uterus子宫(zgng)外肿物第11页/共91页第十二页，共92页。Mahony et.al.JUM1985;4:221-228第12页/共91页第十三页，共92页。用18或20针头的注射器穿刺(chunc)进入阴道后穹隆、吸出液体。 血球(xuqi)压积15%代表腹腔内活跃出血。 第13页/共91页第十四页，共92页。第14页/共91页第十五页，共92页。第15页/共91页第十六页，共92页。第16页/共9

4、1页第十七页，共92页。第17页/共91页第十八页，共92页。第18页/共91页第十九页，共92页。第19页/共91页第二十页，共92页。胎盘早剥的症状及体征早剥是一个(y )临床诊断！ 不应以等待超声结果而延误手术！早产(zochn)？子宫破裂？母心动过速休克指数子宫体征：高度，压痛，放松胎儿窘迫第20页/共91页第二十一页，共92页。Sher氏分类(fn li) -胎盘早剥第21页/共91页第二十二页，共92页。治疗(zhlio)-II度胎盘早剥第22页/共91页第二十三页，共92页。n状态状态n最好阴道分娩，除非有严重的阴最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血道出血胎盘(tipn)早剥导致的

5、凝血功能障碍第23页/共91页第二十四页，共92页。第24页/共91页第二十五页，共92页。第25页/共91页第二十六页，共92页。第26页/共91页第二十七页，共92页。第27页/共91页第二十八页，共92页。第28页/共91页第二十九页，共92页。第29页/共91页第三十页，共92页。 反 思？第30页/共91页第三十一页，共92页。么？么？第31页/共91页第三十二页，共92页。第32页/共91页第三十三页，共92页。nn减低孕产妇死亡。减低孕产妇死亡。第33页/共91页第三十四页，共92页。决策行动评估第34页/共91页第三十五页，共92页。第35页/共91页第三十六页，共92页。第3

6、6页/共91页第三十七页，共92页。第37页/共91页第三十八页，共92页。第38页/共91页第三十九页，共92页。第39页/共91页第四十页，共92页。Brandt手法(shuf)双手压迫和 按摩子宫第40页/共91页第四十一页，共92页。第41页/共91页第四十二页，共92页。1 出血量的准确测量2 加强产后2-4小时(xiosh)的观察记录第42页/共91页第四十三页，共92页。第43页/共91页第四十四页，共92页。容积(rngj)法 量杯(lingbi)弯盘聚血器第44页/共91页第四十五页，共92页。第45页/共91页第四十六页，共92页。产房(chn fn)常用辅料重量参照表第4

7、6页/共91页第四十七页，共92页。第47页/共91页第四十八页，共92页。产后(chn hu)出血量评估（四）第48页/共91页第四十九页，共92页。第49页/共91页第五十页，共92页。第50页/共91页第五十一页，共92页。第51页/共91页第五十二页，共92页。第52页/共91页第五十三页，共92页。时间 产后时间血压脉搏宫底阴道出血量排尿情况新生儿情况签名15分30分1小时2小时第53页/共91页第五十四页，共92页。第54页/共91页第五十五页，共92页。分级失血量(mL)占血容量比例()心率(次分) 血压呼吸 (次分)尿量(mLh)神经系统症状I 代偿SI 0.5-1750 30

8、轻度焦虑轻度 SI 1 750 150015 30100下降20 3020 30焦虑易激动 中度 SI 1-1.51500 - 2000 30 40 120显著下降30- 40 5-20萎靡 重度 SI1.5-2200040 140极度下降 40 无尿昏睡低血容量休克(xik)复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会第55页/共91页第五十六页，共92页。警惕：低血容量(rngling)休克病程中 生命体征正常状态下的组织细胞缺血、缺氧！第56页/共91页第五十七页，共92页。第57页/共91页第五十八页，共92页。第58页/共91页第五十九页，共92页。第59页/共91页第六十页，共92

9、页。BPBP、P P、T T、脉压差；、脉压差； 4 4项检测：项检测：血（尿）常规、电解质、凝血功血（尿）常规、电解质、凝血功能、血气能、血气五、对因治疗五、对因治疗第60页/共91页第六十一页，共92页。第61页/共91页第六十二页，共92页。复苏 (Resuscitation) 评估 (Evaluation)止血 (Arrest hemorrage)人员(rnyun)组织 (Consult)治疗并发症 (Treat complication)产科(chnk)失血性休克救治流程(REACT)产后(chn hu)出血致失血性休克抢救成功的关键： 多观察、早发现、早行动， 恢复血管内容量是关键

10、！第62页/共91页第六十三页，共92页。评估流程 复苏 R 失血I级 1500ml体位平卧，下肢略高 平卧，头低脚高平卧，头低脚高吸氧 保暖- 静脉通道1-2条 2条3条液体类型晶体晶体、胶体、配血晶体、胶体、输血，凝血物质第63页/共91页第六十四页，共92页。评估流程 E 失血 I 级 失血 II 级 失血 III-IV级BP、P、T、脉压差 出血量、尿量 血常规 尿常规 电解质 中心静脉压 凝血功能 动脉血气 血乳酸 血乳酸清除率 第64页/共91页第六十五页，共92页。评估流程 失血I级 1500ml 止血 A针对病因止血 针对病因止血，防止休克加重 必要时切除子宫人员组织 C各级值

11、班医生到位胎盘娩出后出血200ml，仍在出血，一级医院转诊，转诊前10评估生命体征一次启动危重症抢救小组 治疗并发症 T预防性抗生素纠正贫血 胃肠道应激药，血管活性药，抗生素，防多脏衰 （转ICU）第65页/共91页第六十六页，共92页。第66页/共91页第六十七页，共92页。第67页/共91页第六十八页，共92页。补液种类组织间液死亡率存活率1 全血减少28%70%2 全血+血浆减少30%80%3 3倍失血量的乳林 +失血量的红细胞提高70% 动物实验(shyn)补液种类与效果第68页/共91页第六十九页，共92页。 5%GS 平衡液 5%白蛋白 血 细胞内 666 0 0 0细胞外 333

12、 1000 1000 1000血管外 250 750 0 0血管内 83 250 1000 1000不同(b tn)液体输注1000ml后 在体内分布（ml）5%葡萄糖不推荐(tujin)用于液体复苏治疗！第69页/共91页第七十页，共92页。失血量 晶体(jngt) 胶体 血液2000ml 补充失血的70 % 1400ml 3000ml 补充失血的 80 % 2400ml 补充血容量(rngling)的溶液比例 RBC 血浆 血小板出血2000-5000ml 6 4 1 （单采）出血5000ml 10 10 1 （单采）第70页/共91页第七十一页，共92页。第71页/共91页第七十二页，共

13、92页。 胎儿(ti r)娩出后出血胎盘(tipn)因素？立即取出胎盘(tipn)，查胎盘(tipn) 宫缩乏力(f l)产道损伤 凝血功能1 病史2 体征3 宫缩剂应用 认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道1 病史2 凝血状况始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？第72页/共91页第七十三页，共92页。 剖宫产术中 按摩 用药 缝扎(填塞)止血(zh xu) 转院 或切子宫 （动脉栓塞）减少出血量，减缓出血速度，转运，待血！第73页/共91页第七十四页，共92页。第74页/共91页第七十五页，共92页。u)u)子宫侧缘子宫侧缘动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针阔

14、韧带无血管区出针打结打结1-3cm2-3cm第75页/共91页第七十六页，共92页。宫颈阴道(yndo)动脉子宫(zgng)动脉输尿管子宫(zgng)下段子宫体第76页/共91页第七十七页，共92页。注意勿损伤膀胱和直肠。注意勿损伤膀胱和直肠。第77页/共91页第七十八页，共92页。3cm4cm子宫的特殊(tsh)缝合方法B-Lynch缝合(fngh)方法1234567 背 面 观 正 面 观8910第78页/共91页第七十九页，共92页。正面观背面观正面观第79页/共91页第八十页，共92页。81第80页/共91页第八十一页，共92页。注 入 2 5 0 - 5 0 0 m l 生 理(sh

15、ngl)盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管， 24-48h后取出。 第81页/共91页第八十二页，共92页。第82页/共91页第八十三页，共92页。第83页/共91页第八十四页，共92页。脉压差脉压差: 20mmHg: 20mmHg皮肤红润皮肤红润第84页/共91页第八十五页，共92页。临床指标 在机体应激反应和药物作用下，这些指标 不能真实地反映休克时组织灌注的有效改善。有报道(bodo)高达5085的低血容量休克病人达到上述指标后，仍然存在组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高； 传统指标的正常化不能作为复苏的终点！复苏(f s)终点与预后评估指标第85页/共91页第八十六页

16、，共92页。血乳酸 复苏的第一个24h 血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键！ 此时血乳酸降至正常，病因消除，存活率明显增加 ！ 持续(chx)高水平的血乳酸(4mmolL) 预示病人预后不佳！ 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值 能更好地反映病人的预后。复苏(f s)终点与预后评估指标第86页/共91页第八十七页，共92页。高，住院时间越长高，住院时间越长第87页/共91页第八十八页，共92页。第88页/共91页第八十九页，共92页。第89页/共91页第九十页，共92页。第90页/共91页第九十一页，共92页。NoImage内容(nirng)总结会计学。宫内避孕器避孕。超声（经阴道超声）。中到大量积液 95%。混合回声包块伴积液 100%。Mahony et.al.JUM1985。有50可见有低置胎盘状态。有血源，有时刻手术的条件。评估孕妇血液动力学状态和凝血状态。2 加强产后2-4小时的观察记录。收缩压100以上，心率100以下。中度(-5-15mmolL)，。（1）诊疗常规：产后出血诊疗常规。2 早期识别(shbi)，（注意对腹腔内出血的识别(shbi)）第九十二页，共92页。