上消化道出血教学查房学习教案

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1、会计学1上消化道出血上消化道出血(ch xi)教学查房教学查房第一页，共18页。第1页/共17页第二页，共18页。小时前进食油条后出现反酸、烧心，并伴呕血，呕吐物为咖啡色胃内容物，含有大量食物残渣，伴轻微腹痛、腹胀等，无发热、咳嗽、胸闷、心机、腹泻等不适，急诊至我院，来我院途中反复呕血两次，为暗红色血块，伴有轻微心悸、头晕，遂以“上消化道出血”收入我科。发病以来，精神状态正常，饮食较差，睡眠状态正常，小便减少，未排大便，体力下降，未排大便。n患者1年前因消化道出血至南阳市中心医院住院治疗，诊断(zhndun)为肝硬化失代偿期，好转后出院；9月份因“消化道出血”多次就诊我院。第2页/共17页第三

2、页，共18页。与郑大一附院行食管胃底静脉曲张栓塞术；其他无特殊异常。n个人史：有饮酒史15年，平均1-2斤/天，已戒酒1年。n婚育史、家族史无明显异常。n体格检查n体温36.9脉搏92次/分呼吸21次/分血压105/55mmHgn全身皮肤及睑结膜稍苍白，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张，心肺听诊正常，腹部稍膨隆，未见明显胃肠型及腹壁静脉曲张，上腹部有压痛(ytng)，无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹水征阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。n辅助检查暂缺。第3页/共17页第四页，共18页。什么？n2、针对该疾病患者(hunzh)还需要做哪些检查明确病因？第4页

3、/共17页第五页，共18页。硬化失代偿期n3、腹腔积液第5页/共17页第六页，共18页。/l、HCT 27.50%、MCV 88.2 FL、MCH 31.70 pg、MCHC 60.90。n生化：白蛋白34.70 g/l、尿氮素8.05mmol/l。n腹部超声：肝内多发钙化灶、肝实质弥漫性损伤；胆囊壁水肿、胆囊沉积物；脾大；双肾结石；腹腔积液。n胃镜：食管(shgun)、胃底静脉曲张。n患者的诊断是什么？第6页/共17页第七页，共18页。门的管道，包括食管、胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧带，译为屈氏韧带）以上的食管、胃、十二指肠、上段

4、空肠以及胰管和胆管的出血。十二指肠悬韧带以下的肠道出血统(xutng)称为下消化道出血。随着内镜技术的发展,新名词“中消化道”改变了对消化道的传统分段概念的认识。新定义以十二指肠乳头、回盲瓣为标志，将消化道分为“上消化道”（十二指肠乳头以上）、“中消化道”（十二指肠乳头至回盲瓣）和“下消化道”（盲肠、结、直肠）。第7页/共17页第八页，共18页。(ynq)，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。n1.上消化道出血n2.中、下消化道出血n（1）小肠疾病急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、憩室炎或溃疡、肠套叠、肿瘤（息肉）、血管瘤、血管畸形、缺血等。n（2）结肠疾病感染（细菌性、结核

5、性、真菌性、病毒性、寄生虫）、溃疡性结肠炎、憩室、肿瘤（息肉）、缺血和血管畸形、肠套叠等。n（3）直肠疾病溃疡性直肠炎、肿瘤（息肉）、类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、感染（细菌性、结核性、真菌性、病毒性、寄生虫）、缺血等。n（4）肛管疾病痔、肛裂、肛瘘。n阐述该患者上消化道出血最可能的病因是什么？第8页/共17页第九页，共18页。患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上(yshng)时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。呕血的

6、颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空、回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。上消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。失血量达大，第9页/共17页第十页，共18页。酸中毒和代谢产物的蓄积，造成周围血管扩张，毛细血管广泛受损，以致大量体液淤滞于腹腔骨脏与周围组织，使有效血容量锐减，严重地影响心、脑、肾的血液供应，终于形成不可逆转的休克，导致死亡。在出血周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥(ynju)；皮肤由于血管收缩和血液灌注

7、不足而呈灰白、湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。病人感到疲乏无力，进一步可出现精神萎靡、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人器官储备功能低下，加之老年人常有脑动脉硬化、高血压病、冠心病、慢性支气管等老年基础病，虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。第10页/共17页第十一页，共18页。黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠(zhchng)指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断

8、得到及早确立。消化道出血检测上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。也需与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。此外，口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。第11页/共17页第十二页，共18页。息、息、禁禁食；食；密密切切观观察察病病情情变变化，化，保保持持静静脉脉通通路路并并测测定定中中心心静静脉脉压。压。保保持持病病人人呼呼吸吸道道通通畅，畅，避避免免呕呕血血时时引引起起窒窒息息(zhx)。并并针针对对原原发发疾疾病病采采取取相相应应的的治治疗。疗。n（2）补补充充血血容

9、容量量急急性性大大量量出出血血时，时，应应迅迅速速静静脉脉输输液，液，维维持持血血容容量，量，防防止止血血压压下下降；降；血血红红蛋蛋白白低低于于6g/dl，收收缩缩血血压压低低于于12kPa（90mmHg）时，时，应应考考虑虑输输血。血。要要避避免免输输血、血、输输液液量量过过多多而而引引起起急急性性肺肺水水肿肿或或诱诱发发再再次次出出血。血。n（3）内内镜镜治治疗疗结结肠肠镜、镜、小小肠肠镜镜下下止止血血作作用用有有限，限，不不适适用用急急性性大大出出血，血，尤尤其其对对弥弥漫漫性性肠肠道道病病变变作作用用不不大。大。具具体体方方法法有：有：氩氩离离子子凝凝固固止止血血（APC）、电电凝凝

10、止止血血（包包括括单单极极或或多多极极电电凝）凝）、冷冷冻冻止止血、血、热热探探头头止止血血以以及及对对出出血血病病灶灶喷喷洒洒肾肾上上腺腺素、素、凝凝血血酶、酶、立立止止血血等等药药物物止止血。血。对对憩憩室室所所致致的的出出血血不不宜宜采采用用APC、电电凝凝等等止止血血方方法，法，以以免免导导致致肠肠穿穿孔。孔。第12页/共17页第十三页，共18页。病病例例可可达达到到止止血血目目的，的，虽虽其其中中部部分分病病例例在在住住院院期期间间会会再再次次发发生生出出血，血，但但其其间间改改善善了了病病人人的的全全身身情情况，况，为为择择期期手手术术治治疗疗创创造造了了良良好好条条件。件。值值得

11、得指指出出的的是，是，肠肠道道缺缺血血性性疾疾病病所所致致的的消消化化道道出出血，血，当当属属禁禁忌。忌。一一般般来来说，说，下下消消化化道道出出血血的的病病例例在在动动脉脉置置管管后后不不主主张张采采用用栓栓塞塞止止血血方方法，法，原原因因是是栓栓塞塞近近端端血血管管容容易易引引起起肠肠管管的的缺缺血血坏坏死，死，尤尤其其是是结结肠。肠。n（5）手手术术治治疗疗在在出出血血原原因因和和出出血血部部位位不不明明确确的的情情况况下，下，不不主主张张盲盲目目行行剖剖腹腹探探查，查，若若有有下下列列情情况况时时可可考考虑虑剖剖腹腹探探查查术：术：活活动动性性大大出出血血并并出出现现血血流流动动力力学

12、学不不稳稳定，定，不不允允许许做做动动脉脉造造影影或或其其他他检检查；查；上上述述检检查查未未发发现现出出血血部部位，位，但但出出血血仍仍在在持持续；续；反反复复类类似似的的严严重重出出血。血。术术中中应应全全面面仔仔细细探探查，查，必必要要时时采采用用经经肛肛门门和和（或）或）经经肠肠造造口口导导入入术术中中内内镜镜检检查。查。由由内内镜镜专专科科医医生生进进行，行，手手术术医医生生协协助助导导引引进进镜、镜、并并可可转转动动肠肠管，管，展展平平黏黏膜膜皱皱襞，襞，使使内内镜镜医医生生获获得得清清晰晰视视野野(shy)，有有利利于于发发现现小小而而隐隐蔽蔽的的出出血血病病灶。灶。同同时，时，

13、手手术术医医生生通通过过内内镜镜透透照，照，有有时时亦亦可可从从浆浆膜膜面面发发现现病病灶。灶。第13页/共17页第十四页，共18页。病情(bngqng)分级？n急性上消化道出血患者Blatchford、Rockall再出血和死亡危险性评分是什么？第14页/共17页第十五页，共18页。第15页/共17页第十六页，共18页。第16页/共17页第十七页，共18页。NoImage内容(nirng)总结会计学。静脉充盈差，体表静脉往往瘪陷。消化道出血检测上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。密切观察病情变化，保持静脉通路并测定中心静脉压。（4）微创介入治疗在选择性血管造影显示出血部位后，可经导管进行止血治疗。术中应全面仔细探查，必要时采用经肛门和（或）经肠造口导入术中内镜检查。针对患者(hunzh)了解和掌握上消化道出血病情分级第十八页，共18页。